变应性鼻炎对支气管哮喘的影响

过去，人们传统地将呼吸道分为上、下呼吸道，由于变应性鼻炎和支气管哮喘在发病部位和临床表现的不同，通常将二者视为上呼吸道疾病和下呼吸道疾病。

2001年由世界各国专家制定了变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impacton asthma,ARIA）指南[1]，并成为世界卫生组织（WHO）创议的变应性鼻炎对支气管哮喘的影响鲁春慧 薄建萍[摘要] 支气管哮喘与变应性鼻炎常同时存在，而且后者作为前者的危险因素已经引起了重视。

变应性鼻炎发病过程中鼻腔反复发生变态性炎症、鼻-支气管反射、鼻塞致经口呼吸从而增加各种过敏原对呼吸道的直接刺激等对支气管哮喘的发生起了重要作用。

治疗变应性鼻炎可提高支气管哮喘的疗效、改善肺功能。

所谓“同一气道，同一疾病”。

本文就变应性鼻炎和支气管哮喘的密切关系作一综述，期望能在临床实践中起指导作用。

[关键词] 变应性；鼻炎；支气管哮喘；治疗[Abstract] It has been noted that allergic rhinitis(AR) and bronchial asthma(BA) often coexist, as a risk factor, AR has been attached importance to BA. During the course of AR, abnormalism in fl ammation in nasal cavity taken place repeateadly 、nose-bronchus re fl ection 、mouth breathing owing to nasal obstruction added the direct stimulus to respiratory passage because of various kinds of allergen etc all have important effect on the occurrence of BA. The treatment of AR can increase the therapeutic effect of BA and improve lung function. It is “one way,one diease”. The close relationship between BA and AR based on literature review are have analyzed and summarized so as to shed light on the clinical practice.[Key words] allergy; rhinitis; bronchial asthma; therapy一部分，其中建议临床医生对于支气管哮喘和变应性鼻炎进行联合治疗和管理。

目前对于上述两种疾病之间的关系已取得共识，即所谓“同一气道，同一疾病”。

据调查报道，约70%～90%的哮喘患者有变应性鼻炎症状，而大约40%～50%的变应性鼻炎患者合并哮喘。

本文就近年来的有关文献综述如下：1 流行病学研究据Mullarkey等1980年报道,季节性变应性鼻炎患者中合并哮喘达58%,而常年性变应性鼻炎患者中同时合并哮喘者仅10%,作者单位：030001 山西太原 山西医科大学第二医院呼吸科（鲁春慧 薄建萍）素，控制感染，局部脓肿形成，经穿刺确诊。

在2%利多卡因局麻下，严格执行无菌操作的原则，选择适当的切口，用血管钳钝性分离到脓腔，使脓液充分引流，然后用3%过氧化氢和0.5%甲硝唑交替冲洗脓腔，放置引流条，保持引流通畅。

引流条的更换时间，根据引流通畅情况及脓量而定，可每日或隔日更换引流条。

结果：174例中，经7～10日治疗，完全治愈出院，没有发生任何后遗症。

3 讨论3.1 口腔颌面部间隙感染范围广泛，根据解剖位置分为浅层间隙感染和深部间隙感染，相应部位出现明显炎症反应。

深部间隙感染，由于病变部位深，早期局部症状不明显，不易触摸感觉也无波动感，根据病程或炎症的发展阶段，出现凹陷性水肿及明显压痛点，可用穿刺方法判断有无脓液，或用超声检查是否有液性暗区或液平，以便诊断；浅层间隙感染因感染部位表浅，局部症状表现明显，脓肿形成后，触摸有感觉也有波动感，容易诊断。

感染细菌类别不同，可出现不同反应，炎症局限化脓后，脓液也存在差别，腐败坏死性蜂窝组织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红或灰白色，因组织间隙有气体产生可触及捻发音，剧此可初步推断细菌类别，选用抗生素。

3.2 口腔颌面部间隙感染是颌骨周围软组织化脓性炎症，与患者局部及全身因素有密切的关系。

牙及牙周组织与上下颌骨有直接解剖关系，牙体及牙周感染可向根尖、牙槽骨、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散，由于龋病、牙周病、智齿冠周炎均为口腔常见病，因此，牙源性感染是颌面间隙感染的主要来源，极易波及咬肌间隙、眶下间隙等。

颌下间隙、颏下间隙内含淋巴结，颌面部大部分淋巴引流到颌下及颏下淋巴结，颌面部感染容易引起淋巴结炎；同时儿童及幼儿期淋巴结发育尚未完善，免疫系统不健全，淋巴结炎、涎腺的化脓性炎等，感染容易穿破被膜向周围扩散形成间隙感染。

医源性感染3例，由于在基层卫生院拔牙，医师未严格执行无菌操作而引起感染。

临床上未遇到损伤性、血源性间隙感染。

3.3 口腔颌面部间隙感染后，因病史长、病情重，抵抗力差，尤其老年人、儿童和体质较差者，如果治疗方法不当，容易出现全身并发症，所以，采取综合治疗的原则。

全身中毒症状严重，应增强机体抗病能力，加强支持疗法，调节水、电解质和酸碱平衡，缓解重毒症状。

选用广谱抗生素及甲硝唑控制感染，并及时做细菌培养加药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素，对炎症控制较差且无细菌生长者，更换或联合应用抗生素，抗生素应用适当，疗程要足，使细菌彻底控制，防止耐药菌的出现，达到理想的治疗效果。

在确诊脓肿后，及时切开引流，引流口应尽量选在口内，在口外时应在隐蔽部位，在2%利多卡因局麻下切开引流，用血管钳钝性分离至脓腔，使脓液充分引流，创腔用3%过氧化氢和0.5%甲硝唑交替冲洗，放置引流条。

口底间隙感染应早期切开，预防口底蜂窝组织炎出现，保持呼吸道通畅。

深部间隙感染切开引流时不宜过深，以免损非变应性鼻炎(血管舒缩性鼻炎)患者中13%合并哮喘[2]。

Ciprandi等1996年问卷调查结果显示,1983年鼻炎患者中同时患哮喘的比率为41%,而1993年～1995年该比率增至77%。

另一方面,哮喘患者中变应性鼻炎可高达80%[3]。

Guerras 等通过巢式病例对照研究确定变应性鼻炎引发支气管哮喘的相对危险度是4.13（OR＝4.13），即有变应性鼻炎者的哮喘发病率是无变应性鼻炎者的4.13倍[4]。

上述流行病学调查结果显示变应性鼻炎与哮喘之间的确存在密切关系。

此外,Peter等通过多变量Logistic回归分析对诱发哮喘的多个危险因素进行评估,变应性鼻炎位列其中,结果表明在变应性体质者中,变应性鼻炎引发哮喘的相对危险度是5.7,在非变应性体质者中该相对危险度是3.5[5]。

所得结论认为变应性鼻炎是哮喘的一个危险因素。

为了具体分析变应性鼻炎病人对哮喘的影响,Fer-reira研究小组先对受试者进行尘螨鼻激发,而后比较伴有与不伴有变应性鼻炎的哮喘病人的肺功能第一秒用力呼吸量/最大呼气流速(FEV1/PEF)的改变,结果尘螨鼻激发虽不足以引起明显的哮喘症状,但会引起肺功能下降,在同时有哮喘和变应性鼻炎病人中尤其如此[6]。

变应性鼻炎家族史对哮喘的发病具有一定影响。

来自瑞典北部的报道认为,有变应性鼻炎家族史的成年人其发生哮喘的危险性是无家族史者的3～4倍;而有哮喘家族史者,成年发生变应性鼻炎的危险性是无家族史的2～6倍[7],足见哮喘与变应性鼻炎之间的密切联系。

由此可见,变应性鼻炎确实可以和哮喘同时或先后发生,而且二者关系密切。

2 发病机制变应性鼻炎和支气管哮喘之间的关系十分密切，许多专家提出“同一气道，同一疾病”的学说。

从本质上讲两种疾病的病因及发病机制十分相似,严格地说,两者都属于变态性炎症,只是病变部位不同。

有人发现即使目前并无哮喘症状的变应性鼻炎患者,其气道的病理变化与哮喘患者也十分相似[8]。

2.1 病毒感染病毒感染不仅可以造成上呼吸道的机械性损伤，同时将激发其生物学效应（如气道炎症等）。

而支气管哮喘和变应性鼻炎的实质已经被证实均为呼吸道炎症。

如所谓的感冒，是常见的病毒感染性疾病之一，成年人中近80%是由鼻病毒引起。

鼻病毒首先侵犯上呼吸道纤毛上皮细胞，因此认为鼻病毒是使哮喘发作、恶化的诱因。

2.2 鼻支气管反射及呼吸道机能改变变应性鼻炎时鼻黏膜表现出非特异性的高反应性，而神经肽在此中起了重要作用[9]。

变应性鼻炎时鼻黏膜P物质表达增加，鼻黏膜中的神经生长因子（NGF）的含量也增加[10]，NGF能调节感觉神经纤维释放神经肽。

动物实验表明，过度表达NGF的转基因鼠表现出很高的呼吸道高反应性。

在整个呼吸系统中，鼻是气体进出体内的门户，对空气的过滤、加温、湿化可保持下呼吸道内环境的稳定。

经鼻吸入的冷空气到达气管时温度已达37℃而且被完全湿化，而直径5～6毫米的颗粒则被阻塞在鼻内。

当变应性鼻炎有鼻塞、哮喘病人张口呼吸时，这种保护防御机制削弱而使下呼吸道稳定的内环境遭到破坏，FEV1下降，鼻阻力也增加[11]。

2.3 变应性鼻炎可以引发或加剧哮喘的机制可能包括①鼻腔反复发生变态性炎症,可能使细胞间粘附分子(ICAM-1)表达增加；②鼻-支气管反射:有作者报道用变态性抗原刺激季节性变应性鼻炎患者的鼻腔,可使其气道反应性增加[12]；③鼻窦炎的炎症物质也可以通过循环系统进入下呼吸道；④发生变应性鼻炎时鼻塞导致经口呼吸,增加干燥寒冷空气和各种过敏原对呼吸道的直接刺激,从而引发下呼吸道炎症和哮喘。

总之,变应性鼻炎与哮喘在病因、发病机制方面既有许多共同之处,又可以相互影响,互相促进。

3 变应性鼻炎的误诊临床工作中我们发现，许多哮喘患者都认为其哮喘多在感冒后发作，然而进一步询问病史就会发现他们所说的感冒可能不一定是感冒，其中绝大部分是变应性鼻炎。

变应性鼻炎是指接触过敏源后，由IgE介导产生鼻黏膜炎症，表现为鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏等症状。

何权瀛等曾进行过一次临床研究，研究内容包括询问病史、体检、过敏源皮试、鼻腔分泌物涂片等。

结果表明：有47.6%的患者所说的感冒实际上是变应性鼻炎[13]。

因此，我们认为哮喘患者自诉诱发哮喘的感冒并非都是感冒。

我们临床医生需要详细询问，必要时可进行鼻镜检查，认真鉴别患者所说的感冒是否变应性鼻炎。

4 治疗支气管哮喘必须同时兼顾变应性鼻炎近年来，随着对呼吸道过敏性疾病的深入研究，建立了对变应性鼻炎和支气管哮喘对症治疗和治疗黏膜炎症反应相结合的原则。