妇科腹腔镜手术应用 ppt课件
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妇科腹腔镜手术应用 ppt课件
妇科腹腔镜的历史
1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床 60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术 70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元 1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术 1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术 90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术
CISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新 的移行带的形成
残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次 手术带来困难，因而不主张行LSH手术及 CISH手术
35
保留子宫颈的争议
保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活 的影响少
90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发 现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早 遏制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手 术比例有增多趋势
36
腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术
腹腔镜子宫肌瘤切除手术
(laparoscopic my omectomy, LM)
腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术
(laparoscopy-assisted myomectomy, LAM)
腹腔镜子宫切除率上升了33% 阴式子宫切除率降低至23%～19% 经腹子宫切除率减少
U.S. 1991～1993年
29
腹腔镜子宫切除手术分类
Ａ类：
腹腔镜下全子宫切除术
(total laparoscopic hysterectomy TLH )
腹腔镜辅助阴式子宫切除术
(laΒιβλιοθήκη Baiduaroscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH )
阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术
(vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH )
Ｂ类：
腹腔镜下子宫次全切除术
((Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH )
腹腔镜下筋膜内子宫切除术
(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)
根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方 式
手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正 常卵巢组织
注意避免输尿管损伤 巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止
血，术后预防粘连 阴道直肠隔内异症镜下手术难度大
14
子宫内膜异位症腹腔镜手术
卵巢巧囊剔除术 卵巢巧囊壁烧灼术 患侧附件切除术
20
腹腔镜下输卵管复通术
要求： 术前子宫造影了解结扎部位 腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧 尽可能减少吻合部位组织的热损伤 尽可能避免输卵管系膜血管损伤 吻合部位用透明质酸纳预防粘连
21
腹腔镜下输卵管复通术的优点
创伤少，美观 术后恢复快 镜下组织放大5-7倍，层次清晰 吻合部位分离面小，术后疤痕形成少 手术出血少，术后粘连少
骶韧带切断术 骶前神经切除术 直肠阴道隔病灶切除术
15
腹腔镜下卵巢打孔术
16
17
18
19
腹腔镜下输卵管复通术
手术步骤： 3个操作通道 镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位 分离结扎部位的输卵管浆膜层 去除输卵管结扎部位的疤痕 镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端 0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针 0/6号可吸收线缝合浆膜层
2
腹腔镜在妇科急症中的应用
宫外孕手术 黄体破裂 急性盆腔炎、盆腔脓肿 卵巢囊肿扭转
3
输卵管妊娠腹腔镜手术方式
输卵管切除术 输卵管开窗取胚术 输卵管妊娠部位注药 （5-FU、MTX）
扩大了手术适应症
4
输卵管开窗取胚术
持续性宫外孕发生率5-20% 持续性宫外孕发生率与手术医生的经验相关
6
腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图
7
8
9
10
11
12
术前术中排除卵巢恶性肿瘤
详细的病史询问 盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检
测 镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有
异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊
13
子宫内膜异位症腹腔镜手术
腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型 内异症手术治疗的首选方式
行阴式手术者
33
腹腔镜子宫切除的并发症
CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓 塞
术中损伤血管 小肠及直肠损伤 输尿管、膀胱损伤 电热损伤 术后切口疝、肠梗阻、感染 术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤 CISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌
34
保留子宫颈的争议
术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端 癌的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再 次手术困难及放疗困难
(前100例发生率5-10%,后100例约1-2%) 术后随访血β-hCG水平变化 术后血β-hCG下降不满意者，可应用MTX
5
腹腔镜妇科良性肿瘤手术
腹腔镜已成为首选的手术模式 妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、
卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿 术前排除卵巢恶性肿瘤 囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤 用取物袋的技巧 术后充分冲洗盆腹腔
A类禁忌症
全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾 病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者
子宫大于孕20周者 产后子宫 晚期妇科恶性肿瘤 严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清
32
B类手术禁忌症
A类手术禁忌症 子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜
癌 子宫颈重度不典型增生或原位癌 子宫颈肌瘤 伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需
22
23
24
25
26
子宫切除手术 美国 600,000+/year
Myoma DUB Endometriosis FDP Cancer Pelvic paint
27
子宫肌瘤的手术
根治性手术:全子宫切除手术 保守性手术
子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术 肌瘤血管阻断术
28
子宫切除术2563例回顾分析
Koh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术
（total atrumatric intrafascia laparoscopic hysterectomy TAIL）
30
手术适应证
异常子宫出血 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌Ｉa期、
Ｉｂ期 有阴式子宫切除的反指征者
31
妇科腹腔镜的历史
1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床 60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术 70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元 1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术 1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术 90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术
CISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新 的移行带的形成
残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次 手术带来困难，因而不主张行LSH手术及 CISH手术
35
保留子宫颈的争议
保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活 的影响少
90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发 现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早 遏制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手 术比例有增多趋势
36
腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术
腹腔镜子宫肌瘤切除手术
(laparoscopic my omectomy, LM)
腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术
(laparoscopy-assisted myomectomy, LAM)
腹腔镜子宫切除率上升了33% 阴式子宫切除率降低至23%～19% 经腹子宫切除率减少
U.S. 1991～1993年
29
腹腔镜子宫切除手术分类
Ａ类：
腹腔镜下全子宫切除术
(total laparoscopic hysterectomy TLH )
腹腔镜辅助阴式子宫切除术
(laΒιβλιοθήκη Baiduaroscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH )
阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术
(vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH )
Ｂ类：
腹腔镜下子宫次全切除术
((Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH )
腹腔镜下筋膜内子宫切除术
(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)
根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方 式
手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正 常卵巢组织
注意避免输尿管损伤 巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止
血，术后预防粘连 阴道直肠隔内异症镜下手术难度大
14
子宫内膜异位症腹腔镜手术
卵巢巧囊剔除术 卵巢巧囊壁烧灼术 患侧附件切除术
20
腹腔镜下输卵管复通术
要求： 术前子宫造影了解结扎部位 腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧 尽可能减少吻合部位组织的热损伤 尽可能避免输卵管系膜血管损伤 吻合部位用透明质酸纳预防粘连
21
腹腔镜下输卵管复通术的优点
创伤少，美观 术后恢复快 镜下组织放大5-7倍，层次清晰 吻合部位分离面小，术后疤痕形成少 手术出血少，术后粘连少
骶韧带切断术 骶前神经切除术 直肠阴道隔病灶切除术
15
腹腔镜下卵巢打孔术
16
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19
腹腔镜下输卵管复通术
手术步骤： 3个操作通道 镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位 分离结扎部位的输卵管浆膜层 去除输卵管结扎部位的疤痕 镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端 0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针 0/6号可吸收线缝合浆膜层
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腹腔镜在妇科急症中的应用
宫外孕手术 黄体破裂 急性盆腔炎、盆腔脓肿 卵巢囊肿扭转
3
输卵管妊娠腹腔镜手术方式
输卵管切除术 输卵管开窗取胚术 输卵管妊娠部位注药 （5-FU、MTX）
扩大了手术适应症
4
输卵管开窗取胚术
持续性宫外孕发生率5-20% 持续性宫外孕发生率与手术医生的经验相关
6
腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图
7
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9
10
11
12
术前术中排除卵巢恶性肿瘤
详细的病史询问 盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检
测 镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有
异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊
13
子宫内膜异位症腹腔镜手术
腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型 内异症手术治疗的首选方式
行阴式手术者
33
腹腔镜子宫切除的并发症
CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓 塞
术中损伤血管 小肠及直肠损伤 输尿管、膀胱损伤 电热损伤 术后切口疝、肠梗阻、感染 术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤 CISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌
34
保留子宫颈的争议
术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端 癌的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再 次手术困难及放疗困难
(前100例发生率5-10%,后100例约1-2%) 术后随访血β-hCG水平变化 术后血β-hCG下降不满意者，可应用MTX
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腹腔镜妇科良性肿瘤手术
腹腔镜已成为首选的手术模式 妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、
卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿 术前排除卵巢恶性肿瘤 囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤 用取物袋的技巧 术后充分冲洗盆腹腔
A类禁忌症
全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾 病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者
子宫大于孕20周者 产后子宫 晚期妇科恶性肿瘤 严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清
32
B类手术禁忌症
A类手术禁忌症 子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜
癌 子宫颈重度不典型增生或原位癌 子宫颈肌瘤 伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需
22
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子宫切除手术 美国 600,000+/year
Myoma DUB Endometriosis FDP Cancer Pelvic paint
27
子宫肌瘤的手术
根治性手术:全子宫切除手术 保守性手术
子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术 肌瘤血管阻断术
28
子宫切除术2563例回顾分析
Koh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术
（total atrumatric intrafascia laparoscopic hysterectomy TAIL）
30
手术适应证
异常子宫出血 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌Ｉa期、
Ｉｂ期 有阴式子宫切除的反指征者
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