妇科腹腔镜手术解PPT课件

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腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损 伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时， 特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、 子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构 变异。
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多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在 术后诊断→医疗投诉、纠纷→赔偿。
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由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切， 妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预 防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解 剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其 他术中检查手段，减少术中未能发现的损 伤，以减少术后并发症→纠纷。术中发现 及时修补。
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个人对 腹腔镜泌尿系统损伤的
体会与思考
医Hale Waihona Puke Baidu课件
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如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发 生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进 行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱， 而且经过一段时间后方出现症状。
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术中出血可能引起解剖标志不清，止血过 程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿 管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术 中小心止血，始终保持良好的术野是非常 重要的。
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腹腔镜手术并发症并没有减少
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输尿管、膀胱损伤
胃肠道损伤 腹腔内出血
阴道残端出血
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• 妇科腹腔镜手术致输尿 管损伤国内外文献报道 发生率为0.3%~3.8%。
• 其中输尿管损伤是腹腔 镜子宫切除术最常见的 泌尿系损伤。
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• 术中发现的手术副损伤， 可以叫并发症； • 术后发现的副损伤都会 导致医疗投诉；
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对各种利用能源完成切割和凝固组织的内 镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依 赖于正确的解剖，高超的视觉空间技术和 稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。
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电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关 注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可 能向术野外传导电流，不慎引起严重的电 热损伤。 美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示， 当前医疗官司中13%的患者是一项或多项 腹腔镜电外科的医疗事故。
• 往往腹腔镜手术副损伤 是术后发现的
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• 妇科手术医师的女性生 殖器官解剖是清楚的
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女性生殖器官解剖
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女性生殖器官解剖
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步骤是清楚的
如子宫切除术
• 电凝切断圆韧带 • 处理卵巢固有韧带和输卵 管/骨盆漏斗韧带 • 打开阔韧带 • 分离宫旁组织 • 打开膀胱腹膜返折并下推 膀胱 • 电凝子宫动、静脉 • 电凝切入阴道 • 缝合阴道残端 • 检查手术创面
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• 1. 2. 3.
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圆韧带处理
距离子宫太近
容易损伤宫旁血管 尤其是静脉血管 尤其是迂曲静脉
输尿管损伤
手术视野模糊
电凝止血过度
打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm
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膀胱腹膜返折与膀胱的处理
• 技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生
判断膀胱的界限
将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折
两侧达宫旁 深部达到可以清楚判断上举之穹窿
膀胱向两侧下推直至宫旁 医学课件
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子宫动、静脉的处理
时机的掌握 1 打开膀胱腹膜返折后
下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推
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3 处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已
清楚游离和暴露
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将子宫向上尽量推举
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位置的掌握
将举宫器尽 量向上推举 或用举宫器 将阴道穹窿 顶起时
• 距离宫角太近，血管 回缩止血困难 • 距离子宫过远，影响 卵巢的血运
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骨盆漏斗韧带处理
• 处理骨盆漏斗韧带时，距离 卵巢越近，损伤输尿管的机 会就越小；反之，损伤输尿 管的机会就越大。
高位电凝骨盆漏斗韧带时： 明确输尿管的位置 保持和输尿管的距离 避免电凝时热传导和热辐射 对于邻近组织的影响，如输 尿管、乙状结肠、回盲部
举宫器的边 缘相对应的 部位
医学课件 • 是处理子宫动脉的最佳位置
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体会
位置选择过高：
大量的迂曲的静脉处 理时极易引起出血
位置选择过低：
极易引起膀胱和输 尿管的热损伤
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阴道的切开
阴道的切开
采用单击电凝 切的方式较好 ，边切边凝
采用超声刀， 速度较慢需要 仔细止血
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缝合
• 尽可能在腹腔镜下进 行，减少阴道残端肉 芽组织出血
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清晰的解剖层次 与血管闭合器械 完美配合才能完 成好一台手术
• 妇科腹腔镜技术无论 从全国医院普及程度 及技术先进性已今非 昔比
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如保留盆腔神经的子宫广泛切除术
膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜
Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右 侧）：１．耻骨；２．提肛肌；３．闭 孔神经；４．闭孔静脉和动脉；５．髂 外动脉；６．髂内动脉；７．膀胱上动 脉；８．髂外静脉；９．髂内静脉；１ ０．直肠侧间隙；１１．输尿管；１ ２．膀胱腹下筋膜；１３．子宫
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如果术中不能及时有效止血，中转开腹。
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妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析
附手术录像
妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅 四川省绵阳市中心医院妇产科 析 四川省绵阳市微创诊治技术中心
附手术录像
张 勇
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医生
平安是福
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腹腔镜手术是公认的好手术
创伤小 出血少
术后切口 疤痕小
腹腔镜 手术
并发症低
术后恢复快
手术时间短
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腔镜手术切口
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原因浅析
熟悉各种血管闭合器功能特点
因地制宜，总结有个人特点 的技巧
循序渐进，不急不躁， 一气呵成
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个人技巧浅析
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圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位
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血管最少
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距离髂血管最远
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距离子宫动脉最远
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处理输卵管和卵巢固有韧带
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保留卵巢时，输卵管峡部是电凝切 断最佳部位