国内关于髋,膝关节置换的现状及发展规划

中国髋、膝关节置换的现状及展望

关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置

换治疗。与此同时，在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。国内许多生产厂商也不断增加投入，研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。同时，越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。虽然关节置换经过多年的努力，临床效果大大提高，但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免，进而影响关节置换效果，使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加，翻修对关节外科医生来说是一个挑战。本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨，以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。

一、初次关节置换

(一)初次髋关节置换

1. 流行病学：据各类假体使用情况初步估计，我国每年接受关节置换患者数量在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各类髋关节疾病继发骨关节炎(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。

2. 初次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。而THA术后关节负重界面磨损产生磨损颗粒并由此引发局部产生异物反应，进而导致假体周围发生骨溶解、无菌性松动，假体周围骨溶解、无菌性松动已经成为影响THA远期临床效果最主要的原因。特别是年轻患者，THA术后对关节功能要求高、活动量大，因此这类人群THA术后关节负重界面磨损产生的磨损颗粒数量相对较多，结果导致产生假体周围骨溶解、无菌性松动的危险性增加。

因此，如何降低关节负重界面的磨损以及减少磨损颗粒的产生、降低磨损颗粒诱发局部的异物反应，从而延长假体生存期、提高THA中远期临床效果就成为关节外科领域所关注的重点。过去近30年里，第二代金属材料、高交联聚乙烯、及新型生物陶瓷的出现，极大地促进了关节外科的整体治疗效果。

(1)金属-高交联聚乙烯(metal- highly cross-linked polyethylene，HCLP，M-P)：HCLP在我国的应用已有超过10年的时间。从目前国内外报道来看，与以往高分子聚乙烯相比较，HCLP磨损率大大降低，与此同时与聚乙烯磨损颗粒密切相关的假体周围骨溶解发生率也大大降低。此外，为了进一步提高HCLP抗磨损性能，在聚乙烯中添加抗氧化剂维生素Ｅ以降低聚乙烯在处理过程中残留的氧自由基。目前在我国已经逐步应用添加维生素Ｅ的HCLP。但长期效果尚待进一步随访研究。

(2)金属-金属假体(metal-metal prosthesis，M-M prosthesis)：第二代金属假体表面摩擦系数大大降低，超过1 0年的随访结果显示其摩擦率低于1～20μm/y，而M-P摩擦率为70～600μm/y，显示了良好的耐磨效果。M-M假体的另一个优势在于通过增加股骨头直径降低脱位发生率。M-M负重界面主要应用于表面置换和大头金属-金属全髋关节置换。过去几年里，我国部分大型医院针对年轻患者逐渐开展表面置换和大头THA，取得较好的临床效果，特别是中青年人群，表面置换可以最大限度保留骨量、增加关节活动度、不改变关节结构及生物力学环境、降低脱位率，曾在我国受到广泛关注。但是表面置换手术操作技术要求较高，对术者手术技术要求较高。

有个别厂家的M-M假体因失败率较高被召回。M-M术后体内金属离子增加，金属离子介导的免疫反应、金属过敏等导致肾毒性风险增加。国内外已经有大量的文献报道金属-金属负重界面全髋关节置换术后体内金属离子浓度明显升高的报道。四川大学华西医院对接受

M-M负重界面患者术后２年随访检测，发现体内金属离子(钴、铬)

浓度分别升高20倍、46倍，结果与国外报道接近。同时，国外文献报道M-M负重界面术后假体周围炎性假瘤的发生以及长期体内高浓度金属离子聚集对全身的潜在影响等。目前我国尚无金-金负重界面术后假体周围骨溶解及炎性假瘤发生的报道，但并不意味着我国人群不发生以上问题，这与我国使用假体时间相对较短有关，因此也要加强对这类人群的定期随访。

(3)陶瓷-陶瓷(ceramic-on-ceramic bearings，C-C)：新型生物陶瓷的出现，降低了陶瓷碎裂的风险，极大地促进了关节外科的整体治疗效果。目前全世界范围内已经有超过150万例患者接受陶瓷关节置换。我国目前C-C负重界面的使用同样逐年增加，但具体占THA 患者多大比例尚无具体数据。陶瓷假体可以增大股骨头直径(36mm)，意味着增加关节稳定性，降低脱位、磨损等。但是，C-C负重界面THA对术者技术要求较高，假体安放角度精确性较高。

C-C假体最担心的一个问题是陶瓷假体碎裂。我国目前已经有报道陶瓷碎裂翻修的病例，华西医院也曾翻修过在外院采用陶瓷-聚乙烯负重界面THA术后陶瓷头碎裂的病例。但在我院所接受第四代C-C 患者中，尚无一例发生陶瓷碎裂。还有报道C-C假体在部分患者中出现异响。国外报道C-C负重界面THA术后异响发生率在0.7％～3.6％之间，我国同样也有关于C-C全髋关节置换术后发生异响的报道，但尚无具体数值。华西医院观察到术后关节异响发生率在1％左右，多发生在髋关节屈曲过程中，而且绝大多数患者异响感在术后