全髋全膝关节置换手术同意书
膝关节置换术与膝关节置换手术知情同意书
膝关节置换术与膝关节置换手术知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们医院就往复膝关节困扰的问题进行咨询。
在我们的会诊中，我们诊断出您的膝关节疾病已经严重影响到您的日常生活和运动能力。
经过与您的沟通，并经过综合考虑您的病情和健康状况，我们推荐您进行膝关节置换手术以恢复您的正常生活。
在您决定接受膝关节置换手术之前，为了确保您充分了解整个手术过程和可能的风险，我们需要您在此签署这份知情同意书。
1.手术目的膝关节置换手术旨在通过替换受损的膝关节部位，减轻关节疼痛，恢复关节功能，并提高您的生活质量。
2.手术过程膝关节置换手术通常需要进行全麻，手术时间约为2-3小时。
在手术中，我们将移除受损的膝关节组织，并替换为人工关节。
手术结束后，您将进入康复期，需要积极参与康复训练和物理治疗。
3.手术风险膝关节置换手术是一种常见且相对安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 手术感染- 麻醉风险- 出血和血栓形成- 关节松动或失稳- 创口愈合问题- 疼痛或不适感- 神经或血管损伤虽然这些风险很小，我们的医生和护士团队将竭尽全力最大程度地减少这些风险，并确保您的手术安全。
4.手术后注意事项手术后，您需要在医生的指导下进行康复训练和恢复活动。
定期复诊和按时服用药物是非常重要的。
请遵循医生的建议，并及时就诊以解决任何不适或并发症。
5.自愿同意我已经阅读并理解了上述内容，我确定自愿接受膝关节置换手术，我知道手术有一定的风险，并愿意承担这些风险。
请您在下面签字确认：患者姓名：__________________________日期：__________________________感谢您的合作和信任。
如果您有任何疑问，请随时与我们联系。
关节置换超详细术前同意书
关节置换术手术术前知情同意书----1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。
14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。
15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感。
16．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
膝关节置换知情同意书
膝关节置换知情同意书根据医学伦理原则和法律法规的要求，本文档旨在向患者普及膝关节置换手术的知情同意事项，确保患者对手术的风险和后果有全面的了解，并自愿同意进行手术。
1. 手术目的和原因膝关节置换手术是一种治疗严重关节疾病或损伤的手术，旨在缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。
手术会替换掉损坏的膝关节，恢复关节的正常功能。
2. 手术过程和风险膝关节置换手术一般分为以下步骤：麻醉、切开髌骨下方、清除损伤的骨头和软组织、安装人工膝关节、封闭伤口。
手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能出现局部或全身性出血，少数情况下可能需要输血。
2. 感染：手术后可能发生感染，若发生感染可能需要抗生素治疗或进一步手术。
3. 血栓形成：手术后可能出现血栓形成，预防措施包括使用抗凝药物并进行物理治疗。
4. 神经和血管损伤：手术过程中可能损伤周围神经和血管，导致感觉或运动障碍。
5. 膝关节僵硬：手术后可能导致膝关节僵硬，需要积极进行康复和物理治疗。
6. 骨折：手术过程中可能发生骨折，可能需要进一步手术修复。
3. 术后恢复和康复膝关节置换手术后，患者需要积极进行康复和康复训练，包括物理治疗、运动锻炼等。
恢复期间可能会出现疼痛、肿胀和关节僵硬等症状，但随着时间的推移，症状会逐渐减轻，并逐渐恢复正常的关节功能。
4. 替代治疗选择除了膝关节置换手术，还存在其他替代治疗选择，例如药物治疗、物理疗法和其他手术。
然而，这些替代治疗方法可能无法达到膝关节置换手术所能带来的持久疼痛缓解和功能改善效果。
5. 后续随访和复诊手术后，患者需要参与后续的随访和复诊，以便医生及时观察手术效果并采取必要的治疗措施。
同时，患者也应积极配合医生的建议，保持良好的生活惯和饮食惯，以促进康复和预防并发症的发生。
6. 患者权利和同意作为患者，您有权选择接受或拒绝膝关节置换手术。
在决定之前，您应充分了解手术的目的、过程和可能的风险，并就手术问题与医生进行充分的沟通和讨论。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
髋关节置换手术授权委托书
髋关节置换手术授权委托书尊敬的医院领导和医生：我，（姓名），身份证号：（身份证号），因髋关节疾病需要接受髋关节置换手术。
鉴于我身体状况和行动不便，无法亲自办理相关手续，特此委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号），全权代表我办理与此次手术相关的所有事宜。
一、授权范围1. 代表我参加医院组织的髋关节置换手术相关的术前讨论和术后复查。
2. 同意医院对我的病历资料进行查阅和使用，以确定手术方案和假体选择。
3. 签订髋关节置换手术同意书，包括手术风险、可能的并发症及术后恢复等相关事项。
4. 按照医生的建议，为我选择合适的髋关节假体和手术方式。
5. 在我术后康复期间，代表我接受医疗护理、康复治疗和药物治疗。
6. 处理与手术相关的其他事宜，包括但不限于费用支付、医疗理赔等。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，至髋关节置换手术结束及相关事宜办理完毕之日止。
三、特殊说明1. 授权人保证所提供的病历资料真实、准确、完整，如有虚假陈述，授权人承担相应法律责任。
2. 授权人同意医院在手术过程中使用医学影像设备和技术，以及必要的血液制品和药物。
3. 授权人同意医院在手术过程中采取一切必要的紧急措施，以保障患者的生命安全。
4. 授权人同意医院在术后对假体进行必要的检查和维护，以确保假体的正常使用。
5. 授权人同意医院对此次手术进行科研和技术总结，但不得泄露患者的个人隐私信息。
六、法律责任1. 授权人因髋关节疾病导致的手术风险、并发症和其他损失，由授权人自行承担。
2. 受托人在授权范围内代理事宜，如与医院发生纠纷，由授权人负责解决。
3. 受托人在授权范围内代理事宜，如涉及法律责任，由授权人承担。
四、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和医院协商补充。
3. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
授权人：（签名）身份证号：（身份证号）日期：（年月日）注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。
人工髋关节置换手术同意书.
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）术中可能发生的风险：1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；2)心脑血管意外，多器官功能衰竭；3)术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；4)术中大出血，输血输液反应，引起休克；5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；6)骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；7)术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；8)术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；（2）术后可能发生的风险：1)术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；2)术后应激性溃疡，胃出血；3)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；4)术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；5)术后关节功能不良,疼痛不缓解；6)术后假体周围异位骨化影响关节功能；7)术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；8)术后双下肢不等长；9)术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；10)术后双侧下肢不等长；11)术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；（3）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
全膝人工关节置换术知情同意书
全膝人工关节置换术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。
住院号：。
术前诊断：手术方式：参加手术医师：麻醉方式：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。
2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状。
术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。
4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
5、术中可能根据具体情况改变手术方案。
如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6、因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致胫骨及股骨骨折，有时要加用其他内固定。
7、术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应。
如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发“慢性骨水泥病”。
8、术后引流不通畅，关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，需要重新置管，并且可能出现大片皮下瘀斑。
手术切口出现线结反应或脂肪液化。
9、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术行关节冲洗、引流、清理治疗，甚至需取出假体。
10、手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，危及生命。
12、术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
人工关节置换术手术知情同意书
1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；
2)心脑血管意外，多器官功能衰竭；严重者可导致死亡；
3)术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4)术中大出血，输血输液反应，引起休克；
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6)骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；
7)术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；
8)术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；
术后可能发生的风险及对策：
1)术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；
2)术后应激性溃疡，胃出血；
3)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，心脑血管意外，严重者危及生命；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
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备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
①保守治疗，口服消炎止疼药物，治疗目的在于减轻疼痛，长期服药可能出现肝肾功能损害。
②手术治疗，行髋关节表面置换术：髋关节表面置换以手术的方式，去除病变的髋臼以及股骨头表面的软骨，并在髋臼和股骨头表面替换以金属“外壳”。最重要的是，它保留了原有的股骨颈和股骨头，这样就以非常小的骨损伤代价进行了髋关节的重建，而金属材料则提供了良好的抗磨损能力。髋关节表面置换主要适应人群就是青年以及高活动度的髋关节炎患者。
人工全膝关节置换术的知情同意书备课讲稿
人工全膝关节置换术知情同意书人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、 功能障碍和畸形的患者包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节 疾病。
通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼， 可以帮助患者减轻 关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，进而提高生活质量。
据国内外资料显 示，人工全膝关节置换术后约有 93%的关节假体可有效使用20年以上。
手术潜在风险和对策医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告知 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容， 如果我有特殊的问题可与我的医生 讨论。
1我理解任何手术麻醉都存在危险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克 甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：术中可能发生的风险及医生的对策：1） 口麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、严重者可致休克 危及生命；2） 口重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍， DIC ，导致生命危险；3） □神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍；4） □术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重导致各脏器功能不全， 如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化出血，甲状腺功能危象、酮症酸中毒；5） □脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；6） □术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤；术后可能发生的风险和医生的对策： |（1）口伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术 以及假体再置换术；| （2）口术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要 时取出旷置；（3） 口术中术后输血、输液导致输液反应、休克；（4） 口术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； ||（ 5）口止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损 伤致使肢体远端麻木、活动不能；|（ 6）口下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；（7） 口下肢静脉炎；（8） 口肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬 无力；|（ 9） □术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解，僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 姓名： 性别:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我的麻醉下进行 年龄： 病案号: 膝关节患有 手术。
膝关节置换手术同意书
安徽医院手术告知同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号因患需要施行我科有能力有经验完成此项手术，但是根据文献记载手术中及手术后可能发生以下情况或生命危险（高龄以及基础病较多的患者风险相应增加）。
特向家属说明如下：1、麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭，心脑血管意外。
2、术中损伤神经。
损伤血管。
出血多，血肿形成，形成需输血，以及输血并发症。
术中根据所见采取具体的手术措施，必要时改变手术方式或者停止手术。
术中脂肪栓塞造成重要器官包括心、脑、肺、肝、肾等出现可逆以及不可逆的功能障碍。
3、术后感染：包括切口感染和关节感染，以及肺部、泌尿系等部位感染。
4、术后内植物松动，断裂，移位，下沉，以及造成疼痛、不适感。
对内植物材料敏感或过敏。
应力遮挡导致骨质疏松，术后假体周围骨折。
假体磨损需二次翻修等。
5、术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重，术后关节功能恢复不良，或者关节功能障碍影响生活等，术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。
6、术后假体出现脱位（高龄和患有神经系统疾患会增加发生率）、双侧肢体不等长、术后跛行、异位骨化等，切口边缘皮肤坏死假体外露要手术修复等。
7、深静脉血栓形成（肢体肿胀）以及栓子脱落造成重要器官的损伤或死亡等。
8、围手术期用药或材料可能自费。
8、术后诱发其潜在性疾病（目前常规检查不能发现）发作，需进一步治疗等。
10、其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等.11、假体有一定的寿限，必要时需二次返修.。
12、如出现紧急意外，医生有采取急救措施的权利（如气管切开等）。
13、其它不可预知的并发症。
需要说明的是以上情况只能说可能，绝大部分病人是非常安全的，我们已或将努力减少这种情况的出现。
请放心并请理解。
患者或家属如同意治疗，请签字，立据为证。
患者或家属意见与患者关系手术者签字日期如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
(完整版)人工髋关节置换手术同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2)术后应激性溃疡，胃出血；
3)术后失血过多引起失血性休克、低蛋白血症等，必要时需输血治疗；
4)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，脑梗塞，严重者危及生命；
5)术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；
6)术后关节功能不良,疼痛不缓解；
7)术后假体周围异位骨化影响关节功能；
8)术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
②、患者本身存在腰椎间盘突出症及股骨头坏死，该两种疾病均可引起下肢疼痛，活动受限等，本次手术仅对左侧髋关节做人工全髋关节置换术，术后仍有可能下肢疼痛得不到缓解，甚至还需对腰椎间盘突出症做手术治疗等。
③、本次手术所用“人工全髋关节假体”为国产，材料费共计约2万5千元，属于新农合报销规定以外费用属，须自费。
9)术后双下肢不等长；
10)术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
人工全膝关节置换术知情同意书
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神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍；
术中、术后有可能诱发内科疾病的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心、脑血管意外、应激性溃疡、上消化道出血、甲状腺危象、酮症酸中毒；
脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤；
术后可能发生的风险和医生的对策：
伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术；
其他
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1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术知情同意书
手术知情同意书骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
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术 术中可能发生得风险与医生得对策:
1)麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制,严重者可致休克,危及生命;
2)重要血管损伤大出血,休克、凝血机制障碍,DIC,导致生命危险;
3)神经损伤,致术后肢体瘫痪或感觉障碍;
4)术中术后有可能诱发内科疾患得发作或加重,导致各脏器功能不全,如心脑血管意外,应激性溃疡,上消化道出血.甲状腺功能危象、酮症酸中毒;
除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生得其她并发症或者需要提请患者及家属特别注意得其她事项,如:
___________________________________________________________ ____。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关得病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行得手术方式、此次手术及术后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术得相关问题。
医生签名签名日期年月日
海丰县中医医院
人工全膝关节置换术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍与治疗建议
医生已告知我得膝关节患有,需要在麻醉下进行手术。
人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、功能障碍与畸形得患者,包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极得功能锻炼,可以帮助患者减轻关节疼痛,改善关节功能,矫正关节畸形,进而提高生活质量。据国内外资料显示,人工全膝关节置换术后约有93%得关节假体可有效使用20年以上。
3、我理解此手术可能发生得风险与医生得对策:
术中可能发生得风险及对策:
1)麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止;
2)心脑血管意外,多器官功能衰竭;
3)术中发生血管或神经损伤,如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动;
4)术中大出血,输血输液反应,引起休克;
5、我理解术后如果我得体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我得医生已经告知我将要进行得手术方式、此次手术及术后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了我关于此次手术得相关问题。
4)术后卧床并发症,肺部、泌尿系感染及褥疮;
5)止血带可引起血管、神经损伤;大血管损伤致使肢体坏死;神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能;
6)下肢深静脉血栓形成、肺栓塞,严重者危及生命;
7)下肢静脉炎;
8)肢体不等长,异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解,僵硬,无力;
9)术后关节功能恢复不理想,关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良,皮肤瘢痕,影响术后关节功能恢复;
我同意在手术中医生可以根据我得病情对预定得手术方式做出调整。
我理解我得手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功得许诺。
我授权医师对手术切除得病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查与医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权得亲属在此签名:
4)术后感染需要行清理术与/或假体取出、旷置以及二期再置换手术;
5)术后关节功能不良,疼痛不缓解;
6)术后假体周围异位骨化影响关节功能;
7)术后关节脱位或半脱位,需要手法复位或切开复位;
8)术后双下肢不等长;
9)术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术;
10)术后双侧下肢不等长;
11)术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关,多数需手术固定;
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;
6)术中因骨质疏松引起骨折,韧带损伤;
术后可能发生得风险与医生得对策:
1)伤口感染、骨髓炎,可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术;
2)术后切口渗液,愈合不良,皮瓣坏死,导致感染,假体外露,必要时取出旷置;
3)术中术后输血、输液导致输液反应、休克;
手术潜在风险与对策
医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生得风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,具体得手术术式根据不同病人得情况有所不同,医生告诉我可与我得医生讨论有关我手术得具体内容,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
10)术后可能出现双下肢症状或症状加重,必要时检查治疗腰部疾患;
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;
6)骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险;
7)术中发生骨折,有时需要加用其她内固定;
8)术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱得损伤;
术后可能发生得风险及对策:
1)术后切口渗液,延迟愈合,切口感染;
2)术后应激性溃疡,胃出血;
3)术后深静脉血栓形成,肺栓塞,严重者危及生命;
海丰县中医医院
人工髋关节置换术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍与治疗建议
医生已告知我得髋关节患有,需要在麻醉下进行手术。
人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍,包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术,缓解关节疼痛、改善关节功能,并矫正畸形,通过术后适当得功能锻炼,使患者髋关节功能满足日常生活需求,改善生活质量。据国内外术后随访资料显示,人工髋关节置换术后约有90%得关节假体可有效使用20年。
手术潜在风险与对策
医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生得风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,具体得手术术式根据不同病人得情况有所不同,医生告诉我可与我得医生讨论有关我手术得具体内容,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。