胰腺外科常用手术术式PPT课件

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保留十二指肠的胰头切除术
(DUODENUM PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS, DPRHP)
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概
述
保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是 BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种 术式
该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者 的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经 成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性 病变的主要术式。


并发症率
仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此


并发症
胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。 大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格） 胰腺吻合口并发症 胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血 总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗 术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。 （1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血
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胰头十二指肠切除术


历史沿革
1898, Alessandro Codivilla, Italian 1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌 1912, described by Walther Kausch, German 1935, Allen Whipple, American 1937，Brunschwig，German, 胰腺癌 1941，Whipple，一期手术 1941，Hunt，命名为Whipple手术 1960s，并发症率 60%，死亡率 25% Allen Oldfather 1981，van Heerden，是否该放弃该手术 Whipple (1881– 1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌 1963) 2004，Imamura，RCT证明手术优势
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外科应用解剖
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胆道解剖
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胰腺解剖
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胰头十二指肠切除术切除范围
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手术步骤
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手术步骤
10Βιβλιοθήκη Baidu
手术步骤
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手术步骤
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胰头十二指肠切除术
切除标本
切除后腹腔状态
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胰肠吻合
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胰肠吻合
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胆肠吻合
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胃肠吻合
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门/肠系膜上静脉切除
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引流管的放置
引流的意义 排除炎性渗出液、消化液、血 液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或 闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流 引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则 引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染 控制、漏口愈合、积液或积脓 被清除后即应拔除引流，脓腔 内的引流物应放至脓腔缩小接 近愈合为止 预防性引流：出血或渗漏的主 要危险已经解除 若引流是对重建部位的减压， 一旦组织可靠愈合就应拔出引 流管




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引流管
胃管
T形引流管
空肠营养管 1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前 3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
胰管支架 引流管
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术后并发症及其处理


死亡率
1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%
胰腺外科手术术式选择
1
胰头十二指肠切除术
Pancreatoduodenectomy
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胰头十二指肠切除术


定义
胰头十二指肠切除术 Whipple手术


适应证
1、壶腹癌 2、下段胆总管癌 3、十二指肠肿瘤 4、胰头肿瘤 5、部分胰十二指肠良性肿瘤 6、慢性胰腺炎 7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯
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术式相关解剖


Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护 进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位 于 Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰 体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜的完 整性即可保护动脉弓 Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注 和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓 的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系, 为手术提供了重要依据
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术式相关解剖



供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和 肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠 上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前 后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰 腺与十二指肠。 传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操 作都有可能危害十二指肠的血供。 DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。 Berger采用十二指肠缘残留0.5～1.0cm胰腺的方法, 保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)的完整性; Imaizumi 避免行Kocher切口,保留腹膜后分支对十二指肠(尤其 是降部)的血供。


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术后并发症-胰漏（瘘）


定义
术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量>10ml/天，淀粉 酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格） 胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶测定>血浆 正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂



胰瘘分级标准
A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、无症状、不需特别治 疗。 B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存 留，需处理，常住院>3周。 C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。
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手术方式





Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的 胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰 瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在 于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切 除胰头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于: ①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠 降段的供应; ②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性; ③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力, 可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二 指肠端侧吻合。 Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、 胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。