胰腺外科常用手术术式
完全腹腔镜下胰十二指肠切除术_附1例报道及文献复习_蔡秀军
术式介绍文章编号:1005-2208(2006)02-0148-04完全腹腔镜下胰十二指肠切除术(附1例报道及文献复习)蔡秀军,虞 洪,许 斌,梁 霄,陈继达,郑雪咏,王一帆林立忠,黄迪宇,杨 进,沈 波,戴 益,杨 瑾,傅 宏,彭淑牖作者单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科腔镜诊治中心,浙江杭州310016E -m ai:l cxjz u @hot m ai.l com中图分类号:R 6 文献标识码:A目前的临床研究已证实多种腹部手术包括肾上腺切除、脾切除、结直肠切除都能够安全地在腹腔镜下实施,并具有传统手术方式所没有的优越性。
手术器械的改进和技术的提高使得更多高难度手术得以在腹腔镜下完成。
胰腺的位置深处于腹膜后,周围毗邻重要解剖结构,因而腹腔镜胰腺手术始终存在较大难度。
腹腔镜最早被作为诊断性的工具应用于胰腺外科,用于获取病理诊断和评价肿瘤的可切除性[1-3]。
但随后腹腔镜也被用于晚期胰腺癌的姑息治疗(胆囊空肠吻合、胃空肠吻合)[4]、胰腺假性囊肿内引流[5,6]、重症胰腺炎坏死胰腺组织清除[7]、胰腺内分泌肿瘤剜除[8,9]、胰腺空肠吻合[10,11]和远端胰腺的切除(保留或不保留脾脏)[11,12]。
但难度最大和最具有挑战性的还是腹腔镜下胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术不仅包括复杂的切除过程,还要进行复杂的消化道重建,使其成为腹腔镜胰腺外科所要跨越的最后障碍。
自从G agner [13]于1992年首次描述了腹腔镜下的胰十二指肠切除术,并于1994年报道后[14],腹腔镜下的胰十二指肠切除术一直沿着手助切除和拖出式吻合(胃肠吻合)的方向发展。
目前文献报道的腹腔镜下胰十二指肠切除病例很少,几乎都在手助下完成。
最近我们对1例胆管下端癌病人试行完全腹腔镜下胰十二指肠切除,获得成功。
病人男性,54岁,以/皮肤、巩膜黄染2个月0为主诉入院。
入院前曾到当地医院就诊,行磁共胰胆管成像(M RCP )和内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP ),检查发现肝内、外胆管扩张,ERCP 检查时取胆总管下端组织做病理检查报告为慢性炎症。
胰腺手术
普外科常见手术记录胰十二指肠除术手术日期：术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)手术人员：麻醉方式：全麻麻醉人员：术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。
送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。
胰腺质地正常。
胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。
腹腔盆腔余未见异常。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取上腹部正中切口，逐层进腹。
探查腹腔，同术中所见。
3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。
沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。
打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。
剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。
可以行胰十二指肠切除术。
6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。
顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。
手术讲解模板：胰体、尾部切除术
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
8.胰腺空肠吻合术 假如残余的胰头呈慢 性炎症改变，质地较硬或胰管明显扩张， 提示头部胰管引流不畅。为预防残端胰瘘 发 生，可行胰腺空肠吻合。首先把残端胰管 及胰腺实质前壁纵行切开1.5～2.0cm以扩 大吻合口径[图1 ⑻]。按标准的roux-y式吻合术，将空肠 游离端切一与胰腺管口相应大
手术步骤：
⑴切开胃结肠韧带显露胰腺 ⑵显露脾肾韧带及脾膈韧带并剪断 ⑶切断胃脾韧带，结扎胃短血管 ⑷游离胰体尾部 ⑸结扎、切断脾动、静脉
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
⑹在预定水平面切除胰体、尾及脾 ⑺结扎胰管，胰头断面行褥式缝合 ⑻将残端胰管及胰实质前壁纵形切开1.5～2.0cm ⑼用肠线行内层管腔吻合 ⑽将塑料管通过空肠游离袢并经腹壁戳孔引流体外
手术资料：胰体、尾部切除术
注意事项：
3．密切观察引流物的量及性质，并测定 引流液的淀粉酶含量：由于手术及创面较 大，术后48h内引流液较多，以后便迅速 减少。若引流物很少，淀粉酶不高，引流 管可在术后6~7d拔除；若引流物持续较多 或曾经减少、再次增多，且淀粉酶含量高， 则为胰瘘，此时引流管应保留。
手术资料：胰体、尾部切除术
术前准备： 4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常 规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤： 1.切口 上腹正中切口、左上腹正中旁切 口或左腹l形切口。
手术资料：胰体、尾部切除术
手术步骤：
2.探查 开腹后先探查肝脏、肝门区及肠 系膜根部等处有无转移灶。继而切开胃结 肠韧带，显露胰腺[图1 ⑴]，触摸胰腺表 面，必要时从胰体、尾部下缘切开后腹膜， 探清肿瘤的部位、大小及肿瘤浸润程度和 范围，以决定能否切除。对良性肿瘤应尽 量保留脾脏，对恶性肿瘤应一并切除脾脏， 以利清除胰腺上缘脾动脉淋巴结及脾门淋 巴结。
胰腺外科常用手术术式PPT课件
并发症率
仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此
并发症
胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。 大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格） 胰腺吻合口并发症 胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血 总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗 术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。 （1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血
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保留十二指肠的胰头切除术
(DUODENUM PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS, DPRHP)
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概
述Leabharlann 保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是 BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种 术式
该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者 的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经 成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性 病变的主要术式。
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手术方式
Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的 胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰 瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在 于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切 除胰头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于: ①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠 降段的供应; ②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性; ③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力, 可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二 指肠端侧吻合。 Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、 胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。
手术讲解模板：远端胰腺次全切除术
待胰腺后间隙分离清楚后，提起牵引导尿管，便可以清楚地显露胰后下缘 的脾静脉并注意将其妥善保护，避免发生意外撕裂伤（图1.12.5.1-10）。 将胰尾从脾门部分离，注意勿损伤脾门处脾血管蒂，结扎、切断通向胰尾 的细小的血管分支，在胰腺上缘剪开脾动脉外鞘，
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术步骤：
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术 前1周开始静脉内补充营养，输全血及血 浆以纠正贫血及低蛋白血症。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆 盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
手术步骤：
，脾门处之脾静脉断端再加缝扎，以策安全，胰床处彻底止血（图 1.12.5.1-15）。 当需要切除胰腺远端80%～95%时，在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之 后，在胰腺上缘结扎、切断脾动脉，脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前 结扎、切断，将胰腺体、颈部与肠系
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术步骤：
手术资料：远端胰腺次全切除术
手术禁忌： 2.酗酒习惯不能戒除或麻醉药成瘾者，选 择手术要慎重考虑。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
手术资料：远端胰腺次全切除术
术前准备： 3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
手术资料：远端胰腺次全切除术
概述：
手术资料：远端胰腺次全切除术
概述：
手术资料：远端胰腺次全切除术
腔镜胰体尾切除术手术步骤
腔镜胰体尾切除术手术步骤腔镜胰体尾切除术，这可是个相当精细的活儿呢！首先，医生得做好充足的准备，就像战士要上战场，得把武器装备都准备齐全。
然后，手术正式开始啦！在肚子上打几个小洞洞，这就好比给手术开了几扇小窗户。
通过这些小窗户，把那些特殊的工具伸进去。
就好像我们伸手去够放在高处的宝贝一样，得小心翼翼的。
医生们用这些工具来把周围的组织一点点分离开，找到胰体尾这个关键部位。
这时候啊，就像是在一堆杂物里找一件特别重要的东西，不能有一点马虎。
找到胰体尾后，接下来就是要把它切掉啦！这可不是随便切切就行的，得像雕刻大师一样，精准地操作。
切的时候要注意不能伤到周围的血管和其他重要的器官，这就好像走钢丝，得稳稳地走过去，不能有一点偏差。
然后把切下来的胰体尾取出来，这就像是从一个大箱子里拿出一件宝贝一样。
取出来后，还得把伤口处理好，就像补衣服一样，要把破洞缝得整整齐齐，不能让它再漏啦！这一系列操作，可不简单啊，每一步都需要医生有高超的技术和丰富的经验。
想象一下，如果医生不小心弄错了一步，那后果可不堪设想！所以啊，做这个手术的医生那可真是厉害得不得了。
在整个手术过程中，医生们就像是在进行一场紧张而又刺激的比赛，每一个动作都关乎着患者的生命和健康。
他们得时刻保持高度的专注和冷静，不能有一丝一毫的松懈。
这腔镜胰体尾切除术，不就像是一场在人体内进行的精密工程吗？医生们就是那些技艺高超的工程师，用他们的双手和智慧，为患者创造健康的未来。
最后，手术顺利完成啦！患者的身体就像重新装修过的房子一样，虽然经历了一场大工程，但会变得更加健康和美好。
这就是腔镜胰体尾切除术的神奇之处啊！真的是太了不起啦！。
胰腺外科常用手术术式
胰腺外科常用手术术式
该术式的并发症和不足
胰瘘发生率较高 文献中报告的72例各种胰头肿瘤行DPRHP后胰瘘的总发生率为44%,其中残余部分胰头者为
54%,胰头全切者为35%。慢性胰腺炎患者行DPRHP后胰瘘发生率为10%。 腹膜后积液和感染
Kocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。 Takada和Imaizumi对Beger术式作了修正,不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜后积液和 感染。 手术操作复杂,风险大 为避免十二指肠缺血坏死, DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高 的手术 技巧和耐性,大大增加了手术难度。Kim报告平均手术时间为402min。 肿瘤切除后复发率较高 Siech1984～1999年报道12例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式, 5例浆液性囊腺瘤术后未出现复发; 2例粘液性囊腺癌和3例导管内乳头状粘液性瘤均有1例在5～6年后复发; 2例胃泌素瘤中1例胃泌素水平术后又有升高。 故该术式对于良性肿瘤较为合理,而交界性的效果尚需进一步观察。
胰腺外科常用手术术式
术式相关解剖
供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和 肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠 上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前 后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰 腺与十二指肠。
传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操 作都有可能危害十二指肠的血供。
液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或
闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流
引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则
引流管的放置 胰腺外科常用手术术式
引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染
控制、漏口愈合、积液或积脓 被清除后即应拔除引流，脓腔 内的引流物应放至脓腔缩小接
手术讲解模板：胰腺囊肿空肠造口吻合术
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
概述：
巨大的胰腺假性囊肿与腹腔内脏器的关系 （图1.12.4.1-1，1.12.4.1-2）。慢性胰 腺假性囊肿的治疗方法根据囊肿的体积、 位置而定。较小的胰腺体尾部实质内的囊 肿，可将胰腺体尾部连同囊肿及脾脏一并 切除；大的小网膜囊内的囊肿则用内引流 术，可为囊肿胃吻合或囊肿空肠Roux-en-
3.体积较小的囊肿或位于胰腺实质内的囊 肿，一般均不须行内引流术，除非出现压 迫症状，如胰头部囊肿压迫胆总管下端引 起梗阻性黄疸。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
术前准备： 1.术前影像学包括胃肠钡餐检查，确定囊 肿的位置及其与消化道的关系。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
术前准备： 2.胰淀粉酶、脂肪酶、血糖测定。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
手术步骤：
2.腹腔内探查确定囊肿最突出的位置，选 择其最低位做吻合。一般选在横结肠以上 胃结肠韧带或囊肿向横结肠系膜突出处的 无血管区。注意勿试图将囊肿壁与邻近脏 器分离，否则会导致横结肠穿破，因为囊 肿本身并无真正的壁。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
手术步骤：
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
概述： Y式吻合；胰头部囊肿亦可做囊肿十二指 肠吻合术。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
概述：
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
概述：
手术相关解剖见图1.12.4.1-3，1.12.4.1-4。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
概述：
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
注意事项： 4.使用预防性抗生素。
手术资料：胰腺囊肿空肠造口吻合术
术后处理： 囊肿空肠吻合术术后做如下处理：
手术讲解模板：胰腺次全切除术
手术资料：胰腺次全切除术
胰腺次全切除术
科室：普外科、消化内科 部位：腹部
手术资料：胰腺次全切除术
麻醉： 持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
手术资料：胰腺次全切除术
手术步骤： 1.术式选择
手术资料：胰腺次全切除术
手术步骤： （1）双侧肋缘下斜切口或上腹部横切口。
手术资料：胰腺次全切除术
手术资料：胰腺次全切除术
术后处理： 9.检测血糖及尿糖，与内科医师协同处理 糖尿病。
手术资料：胰腺次全切除术
术后处理： 10.口服胰酶制剂。
手术资料：胰腺次全切除术
并发症： 1.腹腔内出血。
手术资料：胰腺次全切除术
并发症： 2.胰液渗漏，胰腺假性囊肿形成。
手术资料：胰腺次全切除术
并发症： 3.膈下感染。
手术资料：胰腺次全切除术
术后处理： 6.若有胰腺假性囊肿，应调整腹腔引流的 位置，排除液体；如果未能达到目的，可 在B型超声引导下穿刺置管引流。
手术资料：胰腺次全切除术
术后处理： 7.若有胰液渗漏，应推迟经口进食，用 TPN维持营养需要。
手术资料：胰腺次全切除术
术后处理：
8.用H2受体拮抗剂如雷尼替丁、甲氰咪胍 预防应激性溃疡。慢性胰腺炎胰腺切除后 的消化性溃疡发生率增高，应注意预防及 处理。
手术步骤：
，脾门处之脾静脉断端再加缝扎，以策安全，胰床处彻底止血（图 1.12.5.1-15）。 当需要切除胰腺远端80%～95%时，在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之 后，在胰腺上缘结扎、切断脾动脉，脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前 结扎、切断，将胰腺体、颈部与肠系
手术资料：胰腺次全切除术
手术步骤：
手术资料：胰腺次全切除术
胰十二指肠切除术术式图解
分离胰腺沟突
离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
切除完毕，移除标本 胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
重建消化道 胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合
胰空肠吻合
胆总管空肠吻合
十二指肠空肠吻合
切除
重建
THANKS FOR YOUR ATTENTION
胰、十二指肠解剖结构
探查 重建
切除
手术探查
胆囊大小肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结扎、离断胃十二指肠动脉
结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
上方分离胰颈
下方分离胰颈
完全分离胰颈与门静脉
幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
离断第一支空肠血管
北医李睿医学考研：胰腺切除术后消化道重建技术专家共识
胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%，并可导致继发性出血，腹腔感染。
理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。
胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案。
临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。
1 技术要点1.1 胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。
手术步骤及技术要点（图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1 cm 处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。
（2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。
（3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。
（4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。
1.2 胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。
手术步骤及技术要点（图2）：（1）胰腺断端游离约1 cm。
（2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1 层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1 周。
1.3 胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制。
但对胰管较细者操作困难。
手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。
（2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。
（3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。
1.4 捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难。
胰腺手术麻醉技术
胰腺手术麻醉技术(一)外科要点1.概述2.术式(1)胰腺炎引流术：是对感染的胰腺周围组织或坏死胰腺的引流或清除术，胰腺脓肿通常局限在较小的液囊内，在打开囊前应行剖腹探查术。
(2)胰腺假性囊肿：可经由空肠Roux-en-Y环的囊肿与胃十二指肠或其他小肠的吻合来完成。
内减压的术式选择取决于与胃肠管部分有关的假性囊肿的位置，已达到最充分的引流。
(3)胰腺切除术：胰腺肿物位于胰腺远端另50%时，可选择远端胰腺切除术，良性病变手术时可保留脾。
(4)WhiPPIe切除术：指胰管十二指肠切除术包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。
3.术前常规诊断严重的继发性胰腺炎；药物难治性急性胰腺炎合并继发的假性胰腺囊肿；胰腺癌、胰岛细胞瘤、胆囊癌、慢性胰腺炎；慢性胰腺炎、恶性囊腺瘤。
4.手术规程见表（二）病种人群分布情况1.胰腺炎引流术①年龄：30-60岁。
②男：女为1：Io③发病率：10%〜30%的胰腺炎患者。
④病因：酗酒、术后并发胰腺炎、胆管疾病、特发性胰腺炎。
2.胰腺假性囊肿引流术①年龄：18-80岁。
②男：女为1：Io③发病率：罕见。
④病因：急性胰腺炎、创伤。
3.胰腺切除术①年龄：30—60岁。
②男：女为1：I o③发病率：常见。
④病因：腺癌、胰岛细胞瘤、慢性胰腺炎。
4.Whipple切除术①年龄：50-80岁。
②男：女为1：I o③发病率：常见。
④病因：家族遗传性因素、吸烟、糖尿病、乙醇、饮食、胰腺炎。
(三)麻醉要点1.术前准备拟行胰腺手术的患者可分为4类：①急性胰腺炎经非手术治疗无效、病情严重，行切除或引流坏死或感染病灶；②胰腺癌患者；③胰岛细胞瘤患者;④慢性胰腺炎患者。
(1)呼吸系统：50%以上的急性胰腺炎患者并存呼吸系统疾病，如胸腔积液、肺不张和ARDS,导致呼吸进一步衰竭，因而这些患者大部分需术后呼吸机支持。
(2)循环系统：急性胰腺炎可导致严重继发血流量锐减和严重的继发内出血，术中必须严密观察，以晶体、胶体、血积极液体补充。
胰腺外科常用手术术式
引流管
胃管
T形引流管
空肠营养管 1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前 3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
胰管支架 引流管
术后并发症及其处理
死亡率
1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%
术式相关解剖
Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护 进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位 于 Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰体 尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜的完整 性即可保护动脉弓 Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注 和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓 的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系, 为手术提供了重要依据
该术式的并发症和不足
胰瘘发生率较高 腹膜后积液和感染
文献中报告的72例各种胰头肿瘤行DPRHP后胰瘘的总发生率为44%,其中残余部分胰头者为 54%,胰头全切者为35%。慢性胰腺炎患者行DPRHP后胰瘘发生率为10%。 Kocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。 Takada和Imaizumi对Beger术式作了修正,不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜后积液 和感染。 手术操作复杂,风险大 为避免十二指肠缺血坏死, DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高 的手术 技巧和耐性,大大增加了手术难度。Kim报告平均手术时间为402min。
术式的优点
术式的优点
消化道运动功能扰乱少 Tanaka认为空腹状态下 胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期 性变化,分为4期: Ⅰ期为静止期 Ⅱ期为不规则间歇性收缩期 Ⅲ期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度的收缩并向小肠传导, 在胃液的排空起着至关重要的作用,十二指肠在第Ⅲ期中发挥激活和协同 作用,PPPD术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。 Naritomi测定 DPRHP后胃动力的情况发现 第Ⅲ期中PRHP ，术后胃动水平 [(18.46±48.6)pg/ml]明显较PPPD后[(50.2±9.8)pg/ml]高,典型第Ⅲ期运动 出现 [(18.8±4.3)d]早于PPPD[(40.6±4.6)d][28]。 Eddes观察 到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在DPRHP术后 未出现显著变化,证实DPRHP未导致胆道运动功能的障碍。 Ⅳ期为下一个静止期前的短暂过渡期.
手术讲解模板：胰腺-胃吻合术
手术资料：胰腺-胃吻合术
适应证：
1.胰腺囊肿手术的适宜时间 凡炎症和外 伤后形成的假性囊肿，应经3～6个月后才 能手术。如时间短于6个月，应先行保守 治疗，以免行吻合手术时囊壁太薄，使吻 合口漏液。
手术资料：胰腺-胃吻合术
适应证：
2.胰腺囊肿的切除 胰腺囊肿切除术、胰 体或胰尾切除术、囊肿外引流术等的适用 范围很小，并且各有缺点，除个别真性囊 肿可作切除外，其它的不宜采用。
手术资料：胰腺-胃吻合术
适应证： 3.胰腺囊肿内引流术 临床常用的有三种。
手术资料：胰腺-胃吻合术
适应证： ⑴胰假性囊肿切除和内引流术：位于胃上 方、胃后方和与胃壁相贴近的囊肿，宜采 取此种术式。
手术资料：胰腺-胃吻合术
适应证： ⑵胰腺囊肿十二指肠吻合术：位于胰头部 或囊壁与十二指肠肠壁相贴近的囊肿，宜 采取此种术式。
手术步骤： 6.缝合吻合口 将胃后壁与囊肿前壁的切 口，用0号铬制肠线作锁边缝合一圈[图2 ⑷]。
手术资料：胰腺-胃吻合术
手术步骤：
7.缝合胃前壁 用1-0号丝线作全层间断 内翻缝合胃前壁切缘，外层加浆肌层间断 内翻褥式缝合[图2 ⑸]。一般腹腔不必引 流，逐层缝至皮肤。
手术资料：胰腺-胃吻合术
手术资料：胰腺-胃吻合术
手术步骤：
3.切开胃前壁 在胃前壁沿长轴作一纵行 切口，长约6cm。先切开浆肌层，在直视 下用1号丝线逐个缝扎并切断粘膜下层的 各血管分支，防止出血[图2 ⑴]。
手术资料：胰腺-胃吻合术
手术步骤： 4.胃内探查 用小拉钩拉开胃前壁，于胃 腔内后壁仔细触诊检查，再用胰腺囊肿位 置上试验穿刺，以求进一步证实[图2 ⑵]。
手术资料：胰腺-胃吻合术
手术步骤：
胰腺癌不同切除术式综述
胰腺癌不同切除术式综述胰腺癌是恶性程度最高、疾病相关死亡率最高的肿瘤之一。
Ⅰ-Ⅳ全期别胰腺癌5年生存率仅为8%左右。
由于预后较差，江湖号称“癌中之王”。
大部分患者在确诊胰腺癌时已为局部晚期或有远处转移。
只有15%的患者在确诊时可以行手术治疗。
胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
可切除（resectable）（1）无远处转移。
（2）影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。
（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
可能切除（borderlineresectable）（1）无远处转移。
（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。
（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。
（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180̊。
再根据肿瘤位置及切除范围，对不同范围的胰腺切除术式做出相应界定。
标准的胰十二指肠切除术范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
标准的远侧胰腺切除术范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
标准的全胰腺切除术范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。
扩大的胰十二指肠切除术在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除，右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
胰腺外科常用手术术式
胰肠吻合—“死亡之吻”
• 常见方式3种：捆绑、端侧套入式、胰管空肠 • 我们选择第二种+桥袢内置减压管，发表于中华外 科杂志2011年第6期 “技术交流”
胰肠吻合
胆肠吻合
胃肠吻合
引流管
胃管
T形引流管
空肠营养管 1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前 3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
三、胰体尾联合脾脏切除术（DP）
手术适应症：胰腺体尾部良 恶性肿瘤 远期效果差，术后一年左右 复发或者转移。 偶然发现的早期癌效果相对 较好。
术后并发症
1、非手术部位的并发症 包括呼吸道感染、泌尿系统感染、败 血症、心脑血管意外、下肢深静脉血 栓等
术后并发症
2、腹部并发症
• 切口并发包括切口感染、裂开、切口 疝
分级
0级 未发现胰漏 A级 生化漏无临床症状 B级 引起临床后果或干预 C级 引起严重临床症状
注意区分吻合口漏和残端漏
谢谢聆听
范围：胆囊及肝外胆管、胰头、全段十二指肠、远 端50%胃、 Treitz韧带以下约15cm空肠
切除标本
切除后腹腔状态
保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD）
PPPD ：不作远端 1/2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠 lcm ，只需作十二指肠—空肠端侧吻合
消化道重建的形式
根据胰肠、胆肠、胃肠吻合顺序，主要有三种： 1、Whipple法：胆-胰-胃 2、Child法：胰-胆-胃 3、Cattell法：胃-胰-胆 我们选择最常用的Child法，即使发生胰瘘，漏出液不混杂胆汁， 使胰瘘的危害降低。
胰腺外科常见手术术式
泰州市人民医院肝胆外科北七区 王新兰
外科应用解剖
常见术式介绍
手术讲解模板：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术步骤：
转移；检查主动 脉旁淋巴结，特别是Treitz韧带处的主动 脉旁淋巴结；检查小肠系膜有无肿瘤侵犯， 以及肠系膜血管的情况，肝右动脉的位置 及行径，估计切除后能否宜做血 管修复。最后轻轻地检查胰腺癌本身。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术步骤： 当决定施行区域性胰腺切除术后，将左侧 的腹部切口延长至左腋前线，切口缘用消 毒巾缝合保护。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术步骤：
，切断并结扎其 周围的淋巴管联系，分离出肠系膜上静脉 的空肠静脉分支和肠系膜上静脉干上至胰 腺的下缘，一般需要有3～5cm的距离，以 便于随后的血管吻合。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术步骤：
②将大网膜从横结肠上缘剪开直至横结肠 脾曲部，分离结肠系膜前叶腹膜至胰腺下 缘，切断结扎右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉，注意保存结肠系膜上的血管 弓，至此，横结肠便可以下降置于下腹部。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
概述： 并不比经典的 Whipple手术高，然而切除门静脉亦不增 加手术治疗的效果。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
概述：
为提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切 除胰腺的范围并包括其引流的淋巴组织， 1973年Fortner提出“区域性胰腺切除术” （regional pancreatectomy）的概念和 手术方法，至1983年已用于治疗56例病人。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
术前准备：
亦可以达到相同的 目的。在条件具备的情况下，可行术前经 内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较 粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可 使病人情况较快改善。
手术资料：腹腔镜下胰腺病损切除术
手术讲解模板：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术步骤：
1.从横结肠上缘剪开大网膜的附着，自脾 门前至结肠肝曲，钩起胃大弯，将整个胰 腺前面暴露，因而一般均使用双侧肋缘下 斜切口。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术步骤：
2.检查胰腺，当胰管有明显扩张时，胰腺 实质多有萎缩，变薄，故一般较容易在胰 腺表面扪到胰管的陷沟贯穿整个胰腺的长 径。可在相当于胰管部以细针穿刺，抽出 无色的液体以确定胰管的位置。
谢谢！
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术禁忌： 2.病人不合作。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术禁忌： 3.胰腺钙化者效果较差。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术禁忌： 4.慢性胰腺炎末期，胰腺损毁，内、外分 泌功能破坏，疼痛已减轻。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
术后处理： 纵行胰管空肠吻合术术后做如下处理：
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
术后处理： 1.同一般上腹部手术。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
术后处理： 2.注意腹腔引流液的性质、量，做淀粉酶 测定，以了解胰液渗漏的情况。
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
手术资料：胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术
概述：
病理表现间无明显关系。胰腺内组织液压 力在不同部位可能有差别。胰管空肠吻合 减压后，胰腺组织内压力有降低。基于胰 管内高压是疼痛原因的理论，对表现有胰 管扩张的病人，当前最常用的手术方法是 胰管空肠吻合术，晚期的止痛效果可达到 70%。目前，胰管引流手术是治疗慢性胰 腺炎疼痛伴有胰管扩张的首选手术方法。
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胰腺外科手术术式选择
胰腺外科常用手术术式
胰头十二指肠切除术
Pancreatoduodenectomy
胰腺外科常用手术术式
胰头十二指肠切除术
定义
胰头十二指肠切除术 Whipple手术
适应证
1、壶腹癌 2、下段胆总管癌 3、十二指肠肿瘤 4、胰头肿瘤 5、部分胰十二指肠良性肿瘤 6、慢性胰腺炎 7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯
①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠降 段的供应;
②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性; ③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,
可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二 指肠端侧吻合。 Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、胆 总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。
该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者 的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经 成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性 病变的主要术式。
胰腺外科常用手术术式
手术方式
Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰 腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘， 胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十 二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰 头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于:
液和坏死组织 促使脓腔或手术野死腔缩小或
闭合 引流的指征 治疗性引流 预防性引流
引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则
引流管的放置 胰腺外科常用手术术式
引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染
控制、漏口愈合、积液或积脓 被清除后即应拔除引流，脓腔 内的引流物应放至脓腔缩小接
Allen Oldfather Whipple (1881–
1963)
胰腺外科常用手术术式
外科应用解剖
胰腺外科常用手术术式
胆道解剖
胰腺外科常用手术术式
胰腺解剖
胰腺外科常用手术术式
胰头十二பைடு நூலகம்肠切除术切除范围
手术步骤胰腺外科常用手术术式
手术步骤 胰腺外科常用手术术式
手术步骤 胰腺外科常用手术术式
1937，Brunschwig，German, 胰腺癌 1941，Whipple，一期手术 1941，Hunt，命名为Whipple手术 1960s，并发症率 60%，死亡率 25% 1981，van Heerden，是否该放弃该手术 1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌 2004，Imamura，RCT证明手术优势
胰腺吻合口并发症 胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血 总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％ 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗
术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。 （1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血
近愈合为止 预防性引流：出血或渗漏的主
要危险已经解除 若引流是对重建部位的减压，
一旦组织可靠愈合就应拔出引 流管
T形引流管
1. 腹腔引流管： 小网膜囊
2. 腹腔引流管： 胰肠吻合前
3. 腹腔引流管： 胰肠吻合后
引流管 胰腺外科常用手术术式
胃管
空肠营养管
胰管支架 引流管
胰腺外科常用手术术式
术后并发症及其处理
死亡率
1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上 现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%
并发症率
仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此
并发症
胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃 管。大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格）
手术步骤 胰腺外科常用手术术式
胰头十二指肠切除术 胰腺外科常用手术术式
切除标本
切除后腹腔状态
胰肠吻合 胰腺外科常用手术术式
胰肠吻合 胰腺外科常用手术术式
胆肠吻合 胰腺外科常用手术术式
胃肠吻合 胰腺外科常用手术术式
门胰/腺肠外科系常用手膜术术上式 静脉切除
引流的意义 排除炎性渗出液、消化液、血
胰腺外科常用手术术式
术式相关解剖
供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和 肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠 上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前 后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰 腺与十二指肠。
留，需处理，常住院>3周。 C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。
胰腺外科常用手术术式
保留十二指肠的胰头切除术
(DUODENUM PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS, DPRHP)
胰腺外科常用手术术式
概述
保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是 BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种 术式
胰腺外科常用手术术式
胰头十二指肠切除术
历史沿革
1898, Alessandro Codivilla, Italian
1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌
1912, described by Walther Kausch, German 1935, Allen Whipple, American
胰腺外科常用手术术式
术后并发症-胰漏（瘘）
定义
术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量>10ml/天，淀粉 酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）
胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶测定>血浆正 常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂
胰瘘分级标准
A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、无症状、不需特别治疗。 B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存