【人卫第九版普外科】第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第八节 结直肠和肛管疾病
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外科学-第三十七章 结、直肠与肛管疾病-含案例分析
右半结肠
左半结肠
• 吸收为主， 水分、无机 盐、气体、 少量糖
• 储存为主 • 粪便呈半固
体、固体状
• 粪便呈液体、
半液体
肛管直肠
• 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位
结直肠粘膜、 肛腺
• 分泌黏液
第二节
结、直肠及肛管检查方法
重点难点
掌握 直肠指检步骤及注意事项
第一节
解剖生理概要
重点难点
掌握 1. 结肠的辨认方法 2. 齿状线上下结构的不同 3. 直肠的毗邻关系
熟悉 结直肠血管及淋巴回流
了解 直肠肛管环的组成
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠解剖标志
成人结肠全长平均约150cm（120～200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和 乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
升结肠 横结肠
腹膜间位器官 腹膜内位器官
后有右肾下级，内侧有腰 大肌和十二指肠降部
横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下
降结肠 乙状结肠
阑尾
盲肠
腹膜间位器官 腹膜内位器官 腹膜内位器官
腹膜内位器官
易扭转
长约40cm 分为固定段和活动段
回盲瓣，调节食糜进入盲 易扭转 肠速度，防止返流
直肠系膜
外科学（第9版）
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
外科学（第9版）
（二）直肠
结直肠与肛管疾病课件
•结直肠与肛管疾病
பைடு நூலகம்
•结直肠与肛管疾病
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外科学37结、直肠与肛管疾病
第一节解剖生理概要【结、直肠与肛管解剖】（一）结肠结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，其间没有明显的分界标志。
成人结肠全长平均约150cm (120~ 200cm)。
结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。
盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。
回盲瓣具有括约功能，由于它的存在，结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻。
另一方面，保留回盲瓣的短肠综合征较已切除回盲瓣的相同长度的短肠综合征的预后好。
盲肠为腹膜内位器官，故有一定的恬动度，其长度在成人约为6cm，盲肠过长时，易发生扭转。
升结肠与横结肠延续段称为结肠肝曲，横结肠与降结肠延续段称为结肠脾曲，肝曲和脾曲是结肠相对固定的部位。
升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜遮盖，后面以疏松结缔组织与腹后壁相贴，故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染。
横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包裹，是结肠活动度较大的部分，乙状结肠若系膜过长易发生扭转或排便困难。
结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。
（二）直肠直肠位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠，沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿过盆膈与肛管相连。
上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。
直肠长度约12~15 cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。
上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。
如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤在此种植转移时，直肠指诊可以帮助诊断；如有盆腔脓肿，可穿刺或切开直肠前壁进行引流。
下段直肠全部位于腹膜外。
男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻。
女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。
直肠后方是骶骨、尾骨和梨状肌。
外科临床工作中，亦有将直肠分为上、中、下段直肠：齿状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。
上段直肠癌与中下段直肠癌，治疗方案上有所不同。
人卫第九版普外科课件-第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第一、二、三节
齿状线
外科学（第9版）
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
右半结肠
左半结肠
• 吸收为主， • 储存为主
水分、无机 盐、气体、 少量糖
• 粪便呈半固 体、固体状
• 粪便呈液体、
半液体
肛管直肠
• 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位
结直肠粘膜、 肛腺
• 分泌黏液
第二节
结、直肠及肛管检查方法
重点难点
掌握 直肠指检步骤及注意事项
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
（齿状线上15cm、10cm、5cm） • 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、
直肠系膜
外科学（第9版）
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
外科学（第9版）
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
右半结肠
左半结肠
• 吸收为主， • 储存为主
水分、无机 盐、气体、 少量糖
• 粪便呈半固 体、固体状
• 粪便呈液体、
半液体
肛管直肠
• 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位
结直肠粘膜、 肛腺
• 分泌黏液
第二节
结、直肠及肛管检查方法
重点难点
掌握 直肠指检步骤及注意事项
外科学（第9版）
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
（齿状线上15cm、10cm、5cm） • 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、
直肠系膜
外科学（第9版）
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
外科学（第9版）
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
第八章结、直肠与肛管疾病
拿破仑的滑铁卢战役
• 英国一本新书《拿破仑的痔疮》说，痔疮 是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。
• 2000年《中华外科杂志》编委会、中华医 学会肛肠外科分会组织讨论认定：痔是肛 垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血 流瘀滞形成的团块。
国外称痔为“Hemorrhoids”或“Piles”。 Hemorrhoid是从希腊字Haemorrhoids而来，意指出 血（haem为血，rhoos为出），这是以出血为临 床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些 痔可从不出血。 Piles拉丁语，Pila为“球的”意思，这是从痔的外 形而命名的，这泛指所有类型的内、外痔，目前 英国学者称痔为“Piles”。 目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解 剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各 种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、 疼痛等症状时，才能称为病。
• 典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便 直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪 便排出后疼痛短暂缓解。 • 经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时 间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此 肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循 环。 • 创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。 检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面， 新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕 组织，色红、易出血。 • 慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方 为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈 疼痛，不宜进行。
肛裂
• 慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔， 临床称之为肛裂三联征。
• 【临床表现】 • 患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激， 引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺 激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼 痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感 减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现 即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周 期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便， 出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶 性循环现象。 • 湿痒：裂口分泌物流出而使肛门潮湿，刺 激肛周皮肤而引起瘙痒，日久可继发肛周 湿疹。
【人卫第九版普外科】第三十七章 结、直肠与肛管疾病 案例分析-痔
4
03 辅助检查
（1）实验室检查 血常规 WBC 6.02×109/L，N 70%，RBC 3.15×109/L，Hb 103g/L，肝功能、肾功能均正常。
（2）心电图 窦性心律。
（3）胸片 心肺未见明显异常。
（4）纤维结肠镜检查 所见回肠末端、结直肠粘膜未见异常；痔。
5
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
7
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：混合痔 （2）诊断依据：①反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。②体格检查发现肛门可见肛门7点位可 见肿物脱出。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降。④纤维结肠镜检查：远端肠道 未见异常。 （3）鉴别诊断：①结直肠肿瘤：肠镜未见异常，可排除。②直肠脱垂：指检直肠空虚，肠镜未 见异常。
8
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则 本例患者患者症状明显，影响生活质量，考虑行手术治疗，查体可见痔疮以单个痔核为主，考 虑行混合痔外剥内扎术。术后予软化大便等对症处理。9源自融合教材案例分析 痔疮
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 周XX，男，34岁，2年前无明显诱因反复出现肛门部肿物脱出，可自行回纳，1周前出现大便后 点滴样出血，无发热、恶心、呕吐、腹泻。
（2）主诉 反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。
6
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，肛门部肿物脱出，伴有大便后点滴样出血，需要行进一 步的辅助检查以明确诊断。进一步检查主要是针对是否存在远端肠道疾病，要考虑到肠道肿瘤、 息肉以及直肠脱垂等。 本病例特点为：①反复肛门部肿物脱出；②便后点滴样出血。 （2）体格检查分析：肛门7点位可见肿物脱出，直肠空虚，直肠光滑，未及肿物，无压痛，指 套退出无血染，可初步排除直肠脱垂、直肠肿瘤、息肉等病史。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有轻度贫血的表现，提示病人可能有 一个慢性失血的过程。
03 辅助检查
（1）实验室检查 血常规 WBC 6.02×109/L，N 70%，RBC 3.15×109/L，Hb 103g/L，肝功能、肾功能均正常。
（2）心电图 窦性心律。
（3）胸片 心肺未见明显异常。
（4）纤维结肠镜检查 所见回肠末端、结直肠粘膜未见异常；痔。
5
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
7
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：混合痔 （2）诊断依据：①反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。②体格检查发现肛门可见肛门7点位可 见肿物脱出。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降。④纤维结肠镜检查：远端肠道 未见异常。 （3）鉴别诊断：①结直肠肿瘤：肠镜未见异常，可排除。②直肠脱垂：指检直肠空虚，肠镜未 见异常。
8
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则 本例患者患者症状明显，影响生活质量，考虑行手术治疗，查体可见痔疮以单个痔核为主，考 虑行混合痔外剥内扎术。术后予软化大便等对症处理。9源自融合教材案例分析 痔疮
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 周XX，男，34岁，2年前无明显诱因反复出现肛门部肿物脱出，可自行回纳，1周前出现大便后 点滴样出血，无发热、恶心、呕吐、腹泻。
（2）主诉 反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。
6
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，肛门部肿物脱出，伴有大便后点滴样出血，需要行进一 步的辅助检查以明确诊断。进一步检查主要是针对是否存在远端肠道疾病，要考虑到肠道肿瘤、 息肉以及直肠脱垂等。 本病例特点为：①反复肛门部肿物脱出；②便后点滴样出血。 （2）体格检查分析：肛门7点位可见肿物脱出，直肠空虚，直肠光滑，未及肿物，无压痛，指 套退出无血染，可初步排除直肠脱垂、直肠肿瘤、息肉等病史。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有轻度贫血的表现，提示病人可能有 一个慢性失血的过程。
外科学教学资料37结直肠肛管疾病PPT课件
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03
结直肠肛管疾病的手术治疗
手术指征与原则
手术指征
当结直肠肛管疾病达到一定程度，如严重的炎症、 狭窄、肿瘤等，影响患者生活质量或危及生命时， 需考虑手术治疗。
手术原则
以解除症状、提高生活质量为主，同时遵循个体 化治疗原则，根据患者的具体情况选择合适的手 术方式。
手术方法与技巧
手术方法
包括结肠切除术、直肠切除术、肛门修复术等，根据疾病类型和程度选择合适的手术方式。
免疫调节剂
用于调节结直肠肛管 疾病患者的免疫功能， 通过增强免疫系统功 能或抑制过度免疫反 应达到治疗目的。
药物治疗方案与注意事项
根据疾病类型和病情选择合适的药物和剂 量。
遵循医生的建议和处方，按时服药，不随 意停药或更改剂量。
注意药物相互作用和不良反应，避免药物 过敏和毒性反应。
注意观察病情变化，及时调整治疗方案。
05
健
预防措施与建议
01 保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，以降低结直肠 肛管疾病的发生风险。
02 定期进行体检
通过肛门指检、肠镜等检查手段，早期发现结直 肠肛管疾病，提高治愈率。
03 控制慢性疾病
积极治疗糖尿病、高血压等慢性疾病，减少结直 肠肛管疾病的发生风险。
日常保健与护理
保持大便通畅
中占有一定的比例。
02
地区差异
结直肠肛管疾病的发病率存在地区差异，可能与地区的生活习惯、饮食
习惯等因素有关。
03
年龄与性别特点
结直肠肛管疾病可发生于任何年龄段，但不同年龄段和性别的发病率存
在差异，如痔疮等疾病在成年人中较为常见，而结肠炎等疾病在儿童中
【人卫第九版普外科】结直肠与肛管疾病
七、慢性便秘治疗方式
八、便秘外科治疗的时机及注意事项
1.手术时机：经过一段时间严格的非手术治疗后效果不理想，经特殊检查显示有明显 解剖异常，可考虑手术治疗 2.术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化 3.严格掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式 4.术前需要进行预测疗效，评估患者的获益并充分沟通 5.注意患者有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常
掌握 便秘的概念及分类
熟悉 便秘外科手术治疗的时机及注意事项
了解 便秘的检查方法及手术方式选择
一、便秘的概念
1.便秘不仅是一种疾病，还是临床上最为常见的消化道症状，表现为大便干燥、排便次数减 少、排出困难、排便费力、排便阻塞感等 2 .我国慢性便秘患病率：成人在4-6%左右随年龄增长而升高，60岁以上可高达22% 3.男 : 女＝1/3
外科学（第9版）
三、临床表现
主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排 便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体 积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和 下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。 随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有 黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空 困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血 液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽 感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现
直肠脱垂黏膜袖套状切除术（Delorme）
经会阴直肠乙状结肠切除术（Altmeier）
外科学（第9版）
六、治疗
直肠黏膜脱垂可采用经肛门吻合器环 行切除术切除冗余的脱垂黏膜。年老、 体质虚弱者可简单地行肛门环缩术、 乙状结肠造口术等
吻合器经肛门直肠切除术（STARR）
第十四节
便秘的外科治疗
人卫版外科学之结直肠与肛门疾病教学护理课件
增强信心与勇气
向患者传递积极的信息，增强患 者战胜疾病的信心和勇气，提高
患者的自我效能感。
促进患者自我调节
引导患者正确认识疾病，帮助患 者掌握自我调节的方法，如深呼 吸、冥想等，缓解焦虑、抑郁等
情绪。
家庭与社会支持
家庭支持
鼓励家庭成员给予患者关爱和支持，减轻患者的心理压力，提高患 者的康复效果。
社会支持
心理调适
关注患者的心理健康状况，给予适 当的心理疏导和支持，帮助其树立 战胜疾病的信心。
04
结直肠炎性疾病护 理
溃疡性结肠炎护理
病情观察
观察患者症状，如腹痛 、腹泻、便血等，以及 全身情况，如发热、贫
血等。
饮食护理
指导患者进食高热量、 高蛋白、低脂、易消化 的食物，避免刺激性食
物和饮料。
药物治疗
药物治疗
协助医生给予药物治疗，如抗炎药、 止泻药等，并观察药物疗效和不良反 应。
心理护理
关注患者的心理状况，给予心理支持 和疏导，帮助患者保持乐观的心态。
05
结直肠肛门疾病患 者心理护理
心理评估与干预
评估患者的心理状况
通过观察、交流和心理测试等方法，评估患者的心理状态，包括 焦虑、抑郁、恐惧等情绪。
为患者提供社会资源支持，如志愿者服务、康复俱乐部等，增加患 者的社会支持网络。
建立健康的生活方式
引导患者建立健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、保持良好的 作息时间等，有助于缓解患者的心理压力，促进康复。
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痔疮的发生与长期便秘、腹泻、不良 排便习惯等因素有关。
结直肠与肛门疾病的发生还与年龄、 性别、饮食习惯、职业等因素有关。
临床表现与诊断
第三十七章 结、直肠与肛管疾病 案例分析-直肠癌
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
高血压病史1年余，长期口服降压药，血压控制尚可， 否认肠道肿瘤家族史。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
2
体格检查
体温 36.8℃；脉搏 72次/min；呼吸 20次/min；血压 151/93mmHg。 全身浅表淋巴结无肿大。 心肺查体无特殊。 腹壁平坦，无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高C等or题ma库n's已Co导lo入n a。nd Rectal Surgery, 6ed. 2012 11
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
6
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
边界欠清，内部呈均匀低回声，局部累及肠周脂肪组织。CDFI：肿块内部及周边见稍丰富血流信号。 所见肠壁周围未见明显肿大淋巴结回声，CDFI未见明显异常血流信号。
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二、先天性巨结肠
（三）诊断
• 病史及体征：90%以上病儿生后36～48小时内无胎便，以后即 有顽固性腹胀。腹部高度膨胀并可见宽在肠型，直肠指诊感到直 肠壶腹部空虚不能触及粪便，超过痉挛段到扩张段内方触及大便
倒立侧位X线摄片示意图
外科学（第9版）
一、先天性直肠肛门畸形
（五）分型
• 2005年5月肛门直肠畸形诊疗分型国际会议制订了Krinkenbeck分类法 • 依据各类直肠肛门病变诊断、治疗以及预后的特点，将先天性肛门直肠畸形病变分为三大类 • 根据瘘管形成的情况划分各类病变，确切反应了各型之间不同的胚胎学病理学发病情况，为
• 最常见的消化道畸形 • 世界范围内：发生率约为1/5000～1/1500 • 我国统计数字：约为1/4000 • 男性略多于女性，男性:女性≈1:0.68 • 男性：先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘 • 女性：先天性肛门闭锁合并直肠前庭瘘 • 先天性肛门闭锁无瘘：5% • 先天性肛门闭锁无瘘：50%合并唐氏综合征 • 唐氏综合征合并ARM：95%无瘘
腹腔镜辅助肛门成型术
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（八）治疗
并发症 伤口感染 直肠回缩 肛门狭窄 肛门脱垂 便秘 失禁
一、先天性直肠肛门畸形
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二、先天性巨结肠
（一）定义
• 先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症。 是由于直肠或结肠远端的肠管神经节细胞 缺失或功能异常，使肠管失去蠕动功能， 持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠肥厚、扩 张，是小儿常见的先天性肠道畸形
阴道纵膈、阴道闭锁、阴道缺如）1/3合并
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一、先天性直肠肛门畸形
（六）伴发畸形
• 脊柱、骶骨和椎体畸形 • 骶尾指数（Sacral Ratio） • 骶尾指数是预测ARM术后控便功能重要的指标
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一、先天性直肠肛门畸形
（七）临床表现
• 会阴肛窝处无肛门开口 • 瘘管存在的临床表现：会阴部、舟状窝胎粪外漏、尿液粪染等 • 臀部外观：臀肌发育情况 • 腹部症状和体征 • 是否存在伴发畸形
第三十七章
结直肠与肛管疾病
作者 : 汪建平
单位 : 中山大学附属第六医院
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第八节
直肠肛管先天性疾病
重点难点
了解 直肠肛管先天性疾病的临床表现、诊断和治疗
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一、先天性直肠肛管畸形
（一）概述
• 从单纯的肛门闭锁，到累及泌尿生殖系统的复杂畸形，ARM涉及一系列复杂程度连续变化 的疾病
• 男性和女性各有不同 • 最恰当的治疗方式建立在对个体畸形情况准确完备的评估之上 • 畸形程度不同，预后因人而异
畸形
直肠阴道瘘
球形结肠
其它畸形
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（五）分型
一、先天性直肠肛门畸形
先天性直肠肛门畸形分型
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一、先天性直肠肛门畸形
（六）伴发畸形
• 心血管：1/3合并，5%需要处理 • 消化道 食道闭锁：10%，十二指肠梗阻：1%～2%，先天性巨结肠：0.1% • 泌尿系统异常：膀胱输尿管反流，肾缺如，隐睾、尿道下裂 • 女性生殖系统异常：先天性阴道积液、先天性子宫阴道发育异常（双角子宫、双子宫、
临床选择术式，评价预后提供了有力指导
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（五）分型
一、先天性直肠肛门畸形
男性畸形
直肠会阴瘘
直肠尿道球部瘘
直肠尿道前列腺部瘘
直肠尿道膀胱颈瘘
肛门闭锁（无瘘）
女性畸形
直肠会阴瘘
直肠前庭（舟状窝）瘘
泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＜3cm
泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＞3cm
肛门闭锁（无瘘）
其他复杂少见的 直肠肛门狭窄
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一、先天性直肠肛门畸形
（四）病因
• 多因素多基因可能导致先天性肛门直肠畸形发病 • 近年来研究表明，肛门直肠畸形与位于6号染色体短臂的HLA基因有关 • HoxA-13和HoxD-13也可能是直肠肛门畸形的致病基因之一
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一、先天性直肠肛门畸形
（五）分型
• 1970年 Stephens 将直肠肛门畸形分为高位、中位和低位三型 • PC线：耻骨中点-骶尾关节 • I线：通过坐骨棘平行PC线 • M线：通过I→PC的中点，平行PC线 • 直肠盲端 • 低于PC→高位 • PC-I→中位 • 高于I→低位
• X线检查：淤张、扩大的结肠及液平面。痉挛肠段肠管细小、僵 直、无正常蠕动。扩张段肠管明显增宽
• 活体组织检查：直肠壁黏膜下层及肌层一小块组织，检查神经节 细胞的数量，巨结肠病儿缺乏节细胞
• 肛门直肠测压法 • 直肠粘膜组织化学检查法
X线检查
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二、先天性巨结肠
（四）治疗
• 保守治疗 • 结肠造瘘术 • 根治手术 • ①Swenson手术：拖出型直肠乙状结肠切除术 • ②Duhamel手术：结肠切除直肠后结肠拖出术 • ③Soave手术：一期经肛巨结肠根治术
先天性直肠肛门畸形临床表现
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一、先天性直肠肛门畸形
（七）临床表现
• 影像学检查 • 倒立位/头低脚高俯卧侧位片 • B超（心脏、泌尿生殖系统） • MRI（脑、脊髓、括约肌） • 造影（瘘管、生殖道、泌尿系统）
影像学检查
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一、先天性直肠肛门畸形
（八）治疗
• 男、女性会阴瘘：肛门后切成形术，小规模PSARP手术 • 女性舟状窝瘘：扩张瘘口+回流灌肠→延期PSARP手术 • 男性尿道瘘、前列腺部瘘、膀胱颈瘘或无瘘：暂时性结肠造口 • 女性泄殖腔畸形、无瘘：暂时性结肠造口
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一、先天性直肠肛管畸形
（二）历史
• 很久以前，死亡率≈100% • 少数幸存者：锐器从会阴肛窝捅穿直肠盲端 • 1783年：首例腹股沟结肠造口术治疗肛门闭锁 • 1900年：首例腹会阴联合肛门成形术 • 1980年：后矢状入路肛门成形术出现
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一、先天性直肠肛管畸形
（三）流行病学
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一、先天性直肠肛门畸形
（八）治疗
后矢状入路肛门成形术（Posterior sagittal anorectoplasty, PSARP） 后矢状入路视野好，瘘管游离及处理直视下进行 沿正中线矢状面分离盆底肌群，最大程度保护肌肉功能 能将拖下的直肠至于肌肉复合体之间，尽量恢复正常解剖状态，利于恢复排便功能
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后矢状入路肛门成形术
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一、先天性直肠肛门畸形
（八）治疗
腹腔镜辅助肛门成型术 （Laparoscopic assisted anoplasty） 适用于高位畸形：直肠前列腺瘘、膀胱颈瘘、膀胱瘘、泄殖腔畸形等 镜下分离瘘管至其口径小于5mm 直肠盲端拖下：肛提肌内戳空扩张或后矢状入路拖下