万山小学学生特异体质信息登记表

特异体质学生登记表

特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

小学特异体质学生登记表模板

3、所填信息学校会予以保密
监护人
姓名
与学生关系
工作单位
联系电话1
联系电话2
其他联系
办法
注：1、学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
2、联系号码尽可能ห้องสมุดไป่ตู้些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
小学特异体质学生登记表
学生姓名
班级
家庭详细住址
特异体质、特定疾病和心理异常登记
学生身心特殊体质情况说明
不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时，是否有制定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表

留守、特异体质学生登记表

其他
过敏体质填表时间：
邮编庭重病家庭类型孤儿
联系电话
其他（说明情况）
登外来务工子女户口所在地就读学校原居住地现暂居地填表人：留守儿童父/母外出务工地留守监
情特异体质学生（填明情况）肢残智残疾病
家庭困难子女困难原因（说明情况）本人或家庭成员重病住院
外来务工人员子女、留守儿童、家庭困难学生、特异体质学生基本情况登记表
登记学校：姓名班级登记类别（√ 选）家庭住址家选项 √选持证人姓名与登记人关系证件号码主要家庭成员称呼姓名年龄工作单位身份证号码单亲家庭低保家庭残疾家庭外来务工人员子女性别民族留守儿童家庭困难子女出生年月身份证号特异体质其他（说明情况）学生登记时间：年月监护人姓名与被监护人关系健康状况日

小学学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表

注：请将学生的具体情况写在备注栏目，尤其是心理性疾病的孩子，比如是否厌学，上课是否喜欢走神，是否经常不做作业，是否喜欢撒谎，是否喜欢欺负同学，是否有些许暴力倾向，父母是否管教甚少，经常打骂孩子。

**小学学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表
班级家庭地址监护人1 监护人2 联系电话情况记载序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 疾病名称先天性心脏病（包括已手术）脑血管畸形肺结核支气管口哮喘血液系统疾病癫痫胃肠道疾病糖尿病肾炎、肾病综合症高血压甲亢梦游症精神类疾病（注明病名）药物或其他过敏史（写具体）心理异常性疾病遗传性疾病肿瘤其他疾病（症状写具体）有无无无无无无无无无无无无无无无无无无无能否参加运目前状况动及家长对学校的要求备注姓名性别出生年月

特异体质学生调查登记表汇编

学习-----好资料
特异体质学生调查登记表
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

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特异体质学生登记表

特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

小学生特异体质情况登记表

小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。

请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。

{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。

感谢您的配合！。

中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表

14
年级班特异体质□特殊疾病□
15
年级班特异体质□特殊疾病□
16
年级班特异体质□特殊疾病□
17
年级班特异体质□特殊疾病□
18
年级班特异体质□特殊疾病□
19
年级班特异体质□特殊疾病□
20
年级班特异体质□特殊疾病□
分管领导签字：
第页
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭详细住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲的电话
学生母亲的电话
201 年月日年级班
特殊疾病特异体质或者心理异常状况记录
医院相关建议要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）：第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 况
法定监护人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级班特异体质□特殊疾病□
2
年级班特异体质□特殊疾病□
3
年级班特异体质□特殊疾病□
4
年级班特异体质□特殊疾病□
5
年级班特异体质□特殊疾病□
6
年级班特异体质□特殊疾病□
7
年级班特异体质□特殊疾病□
8
年级班特异体质□特殊疾病□
9
年级班特异体质□特殊疾病□
10
年级班特异体质□特殊疾病□

小学特异体质学生调查登记表

xxx小学特异体质学生调查登记表
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
（1）若无特异体质情况的填写：无
（2）若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病等。

2、目前状况填写：稳定或者经常发作。

3、是否适合参加体育活动填写：是或者否。

4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

学生特异体质排查登记表

xx小学特异体质、特定疾病和心理异常学联系电话
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。

特异体质学生登记表

特异体质学生健康档案
关于做好特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

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小学特异体质儿童登记表

小学特异体质儿童登记表
（）年级年月
备注：1.特异体质儿童是指患有先天性心脏病、身体发育不良、体残需要照顾、大病后返校、体质过分娇弱、过敏性体质等，这类儿童随班就读需要特别管理，及早预防和消除安全隐患。

2.特异体质儿童最好能提供相关病情诊断报告书的复印件。

3.此表一式两份，均由班主任签名，一份年级部自存，一份交教导处存档（诊断报告书的复印件班主任存留）。

4.班主任要给予这类儿童特殊关照，在保护隐私不宣传的同时，要告知相关任课老师注意防范。

5.特异体质儿童建议不参加体育锻炼，如参加，请家长提交书面申请给班主任。

特异体质学生登记表

特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

特异体质学生登记表

特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。