阿片类药物的合理使用--章杰(滨州)
阿片类药物的合理使用--章杰72页PPT
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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阿片类药物的合理使用--章杰
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
优化镇痛方案,全面控制疼痛-章杰主任
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间
不推荐用于癌痛的药物
吗啡
羟考酮
氢吗啡酮 芬太尼
Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂( 地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂
卫生部办公厅文件： GPM——阿片类镇痛药物的使用方法
短效阿片类：吗啡即释片
长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮 贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药， 合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
如何进行滴定
How?
阿片滴定
---- 关键在于选药 、用药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
西西里-桑德斯女士 (1918-2005)
―我称这是‘整体疼痛’：他们在去世前忍受着肉
体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是 必须面对的痛楚”
疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！
Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!
疼痛评估 – 病史
每一次疼痛 部位 性质 强度 持续时间 稳定性 诱因 加重 缓解 功能 问题示例 哪儿疼？到哪儿？ 是什么样的感觉？ 疼得多厉害？ 你疼多久了？ 这个疼是时有时无呢？还是总疼？ 什么会引起疼痛？ 什么会让疼痛变得更厉害？ 怎么才能让它疼得轻一些呢？ 疼痛会不会影响你的睡眠？
阿片类药物的合理使用-超大剂量
癌痛规范化治疗注意事项
1 2 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛
3
4 5
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用
6
7 8
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者
阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
阿片类镇痛药的合理使用lv
03
阿片类镇痛药的不良反应 及处理
便秘
总结词
阿片类镇痛药最常见的不良反应之一是便秘，发生率较高且持续时间长。
详细描述
便秘可能由于阿片类药物抑制肠道蠕动和分泌所致，表现为排便困难、大便干结 等症状。患者应保持充足的水分摄入，增加膳食纤维的摄入，适当运动，必要时 可采取药物治疗。
恶心呕吐
总结词
阿片类药物可能导致恶心呕吐，影响患者的生活质量。
盐酸羟考酮
一种半合成的阿片类药物， 通过激动中枢神经阿片受 体而产生镇痛作用。
芬太尼
一种强效的阿片类镇痛药， 主要通过与中枢神经系统 阿片受体结合产生镇痛作 用。
阿片类镇痛药的药理作用
镇痛作用
阿片类镇痛药主要通过抑 制疼痛信号的传递，缓解 各种原因引起的疼痛。
镇静作用
阿片类药物可引起一定程 度的镇静状态，使患者情
02
阿片类镇痛药的合理使用 原则
根据患者情况制定用药方案
评估患者疼痛程度
制定用药计划
医生应根据患者的疼痛程度、病因和 病情，制定个性化的用药方案，确保 镇痛效果的同时避免过度用药。
医生应明确告知患者用药的剂量、频 率和给药途径，以及可能出现的不良 反应和应对措施。
考虑患者身体状况
患者的年龄、体重、肝肾功能、药物 过敏史等因素都应纳入考虑范围，以 确保用药安全。
力。
社会支持
家庭、朋友和社会的支持和理解 对于缓解患者疼痛和焦虑情绪具
有重要意义。
THANKS
感谢观看
长期用药的监测
对于长期使用阿片类镇痛药的患者，医生应定期进行随访和监测，以便及时发 现和处理不良反应。
注意药物相互作用
避免与其他药物合用
阿片类镇痛药与其他药物合用时可能会产生相互作用，影响 镇痛效果或增加不良反应的风险。医生在开具处方时应避免 与其他药物合用。
合理使用阿片类药物 shengliu
激动κ σ 拮抗 拮抗µ 激动κ>σ--拮抗µ
拮抗强度µ>k>δ 拮抗强度
《药理学》
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 受体拮抗 临床是否 是否获益 临床是否获益 ？
吗啡 喷他佐辛
HO
4 3
µ受体激动药 受体激动药
HO
4 3
µ受体拮抗药 受体拮抗药
O
1
A
5 12 B 14 15 8 7 10 9 17
目录
阿片药物应用新进展 阿片类药物应用现状 合理应用阿片类药物 合理应用阿片类药物 阿片
阿片类药物的应用
镇痛作 用 强 最大镇痛作用 器官毒 性 无非阿片类 镇痛药联用 可 不产生严重 副作用
平衡
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（1）
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 抑制效应劣于阿片类药物单独使用 抑制效应劣于阿片类药物单独使用
抑 制 效 应 （ ）
P<0.05
60 40 20
吗啡
吗啡+喷他佐辛
% %
0 吗啡 喷他佐辛
2.75 0
2.75 2.38
mg/kg 喷他佐辛 拮抗 用
2.75 4.75
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（4）
• 谨慎使用NSAID：化疗期间使用NSAID风险 高，而阿片类药物相对更安全；使用NSAID 时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值 上限1.5倍时应停药。 • 对于中度癌痛(NRS 5~7)的处理，弱阿片类 药物的地位下降，乃至可以绕开其直接应 用强阿片类药物。
阿片类镇痛药合理应用与滥用
阿片类镇痛药合理应用与滥用发表时间：2020-04-15T09:55:14.250Z 来源：《中国医学人文》2020年4期作者：彭德芝[导读] 阿片类镇痛药具体来说指的是麻醉类的镇痛药，阿片类镇痛药具体来说指的是麻醉类的镇痛药，虽然具有非常强的镇痛作用，但是同时也容易使人服用成瘾。
所以虽然被划分到药物的范围，但是也沾有毒品的性质。
而阿片类镇痛药物究竟应该视为药品还是毒品还需要取决于药物的具体应用。
也就是如果用于医疗治病就可以作为药物，如果用于毒物成瘾人服用就可以视为毒物。
接下来将对阿片类药物的合理应用的作用和滥用的危害进行分析。
1.阿片类镇痛药物的合理应用阿片类镇痛药物作为药物应用属于合理应用，但是由于这种药物的特殊性，使得我国在用药量方面控制的非常严格，相对于发达国家药物应用情况来说我国阿片类药物用量仅为千分之一。
而出现这种情况的主要原因为医护人员始终存在麻醉药恐惧症，根据世界卫生组织要求的癌症不痛实现率来说，我国在这方面远远无法达到标准，而阿片类镇痛药是癌症病人镇痛的最佳用药，因此还需要注重对阿片类镇痛药合理应用的宣传，缓解疼痛病人的痛苦。
从阿片类药物的毒性方面来看，必须要加大控制力度才能够保证管理的合理性。
我国在阿片类镇痛药物的选择意愿上远远高于其他的精神性和麻醉性药物。
国际上当前滥用的毒药主要包括可卡因和大麻，阿片类药物处于第三，但是我国阿片类药物却是滥用毒品的第一位。
针对这类药物的药毒两面性特点，应该如何进行合理使用呢？一般来说如果病人的疼痛表现为急性剧烈疼痛情况可以作为药品使用；如果病人的疼痛感为慢性一般性疼痛，尽可能不使用；如果病人疼痛表现为慢性剧烈性疼痛，比如癌症可以按照规定合理使用。
通过对世界卫生组织止痛药的应用原则分析可知，需要遵循经口、按时和逐级原则。
我国卫生部也规定了癌症不同层级的止痛原则，对于轻症疼痛者可以利用非阿片类药物进行止痛，比如去痛片、扑热息痛等非阿片类止痛片。
谈谈阿片类药物的临床合理应用
谈谈阿片类药物的临床合理应用
侯晓霞
【期刊名称】《中外医疗》
【年(卷),期】2009(028)019
【摘要】临床上要根据麻醉药品临床应用原则和各类麻醉性镇痛药的特点,结合滥用麻醉性镇痛药的各种临床表现以及患者的个体差异,制定合理的治疗方案,选择正确的药物.对于锐性重度疼痛的晚期癌症病人不应使用哌替啶,应选用吗啡,对于轻中度疼痛伴有干咳的病人应选用可待因治疗.对于滥用麻醉性镇痛药的患者要选择最佳的治疗方案,以尽快解除疼痛,使他们早日恢复健康.
【总页数】1页(P92-92)
【作者】侯晓霞
【作者单位】黑龙江省鸡西矿业集团总医院,黑龙江鸡西,158100
【正文语种】中文
【中图分类】R730.53
【相关文献】
1.阿片耐受与慢性癌痛的阿片类药物治疗 [J], 李小梅;董艳娟;李慧莉;张春驰;王苏;刘端祺
2.阿片类药物诱导痛觉过敏及阿片受体拮抗剂应用的研究进展 [J], 刘艳丽;张二飞;张俊英;胡彬
3.应用非阿片类药物防止阿片类药物引起的呼吸抑制的研究进展 [J], 谢沙;栾永
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5.单纯强阿片类药物与腹腔内生场热疗联合强阿片类药物治疗癌痛的效果分析 [J], 丁昭珩;姚晓祥;肖元元;武建毅;朱纪华;朱麟玉;黄晓东
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医院阿片类麻醉药的合理使用
医院阿片类麻醉药的合理使用
康林泉;王丽
【期刊名称】《职业与健康》
【年(卷),期】2006(22)2
【总页数】1页(P128-128)
【关键词】阿片;麻醉药;合理使用
【作者】康林泉;王丽
【作者单位】河南省第一荣康医院;新乡市第二人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R453
【相关文献】
1.某三甲医院2012-2014年麻醉药品的使用合理性分析 [J], 凡小燕;张燕娜;范鲁雁
2.西藏自治区人民医院2016年麻醉药品和精神药品使用情况与合理性分析 [J], 孙雪;泽碧;德吉;索朗央金;刘蕊;杜小莉
3.医院麻醉药品合理使用情况干预前后对照分析 [J], 赵晓杰;袁瑞萍;刘庆彩;李见雨
4.青岛地区29家医院阿片类镇痛药使用分析 [J], 李祥鹏;秦贤;荆凡波;韩冰;隋忠国
5.2017—2018年某医院ICU病房使用麻醉药品的合理性评估 [J], 叶颖颖; 郑丽娜; 谢晓丹
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疼痛评分 降至1~3
最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药
奥施康定滴定的条件与优势
》口服原则——口服首选 》时效原则——一小时达峰 》剂量原则——即释部分剂量符合NCCN指南 》等效原则——与吗啡具有同等镇痛效果 》方便原则——快捷简便，简化程序，符合国情
如何正确的滴定？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
增加 增加 增加
轻度
25%
中度 25%-50%
重度 50%-100%
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
❖美施康定 :奥施康定=1.5~2:1 ❖芬太尼贴剂 : 美施康定 :奥施康定
=4.2mg q72h : 30mg q12h : 20mg q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100
86.2
80
71.2
65.7
60
40
20
12.3
0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
5.6
副作用
9.7
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
疼痛消失
重度
强阿片类药物
中度
弱阿片类药物
轻度 非阿片类药物±辅助药物
1 口服给药 2 按时 3 按阶梯 4 个体化 5 注意具体细节
➢ 吗啡的半衰期是3.5~4小时 ➢ 解救量（全天总量10%~20%） ➢ 芬太尼贴剂18h内残留50%
剂量滴定需熟练掌握的数据（四）
➢ 静脉注射15分钟时评估 ➢ 皮下注射30分钟时评估 ➢ 口服60分钟时评估 ➢ 口服:非口服方式给药 = 3 : 1
剂量滴定需熟练掌握的数据（五）
吗啡耐受定义： 1.按时 2.一周以上 3.吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
药物剂量滴定的方法
疼疼痛痛评评分分≧≧4 4 （建（疼建痛疼痛强强度度评评分分PPAAINI-NA）-A或）或
出现出现未未控控疼疼痛痛的的临临床床指征指征 （未（未达达到到患患者者的的目目标标） ）
口口服 服 （（镇镇痛痛作作用用606分0钟分达钟峰达） 峰）
中国癌症现状
❖ 每1分钟就有6人被确诊为癌症 ❖ 每天有8550人成为癌症患者 ❖ 每7到8人中就有1人死于癌症 ❖ 60%—80%的患者伴发疼痛
癌痛规范化评估是前提
❖疼痛必须常规评估 ❖疼痛必须量化评估 ❖疼痛必须全面评估 ❖疼痛必须动态评估
数字评估法（NRS）
பைடு நூலகம் 程度评估法（VAS）
轻度 疼痛
奥施康定剂量三阶梯
30mg
20mg 8 9 10 10mg 6 7 8 456
（两种药） （两条线）
感谢聆听！
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
脸谱评估法
吗啡的恐惧 1. 使用前：担心成瘾 2. 使用中：担心呼吸抑制
还原吗啡
女神—药物—毒品
还原吗啡
副反应 — 可控制 — 可预防
静脉给予2~5mg 静脉给硫或予等2酸~效5吗m药g啡硫物酸吗啡
或等效药物
如如阿阿片片耐耐受受患患者 者 计算计前算2前42小4小时时所所需需药药物总物量总，量，
转化转化为为等等效效的的静静脉 脉 给予给予总总量量的的1100%%~2~0%20%
给药给6药06分0分钟钟后后再再评评估估疗效疗效 和和不不良良反反应应
由医由护医护人人员员进进行行静静脉脉推注推注 （镇（痛镇作痛作用用时时间间1155分分钟钟达峰达）峰）
或或患患者者自自控控疼疼痛痛
口服口5~服15mg 5~短15m效g短硫效酸硫吗酸吗啡啡
或或等等效效药药物物
如如阿阿片片耐耐受受患患者者 计算计前算2前42小4小时时所所需需药药物物总量总，量，
给予给予总总量量的的1100%%~2~0%20%
还原吗啡 成瘾比例极低 — <1/10000
观念
1. 吗啡误解 2. 习惯思维 3. 人为设限
临床操作
1. 处方 2. 烦琐 3. 药比
临床操作
1. 早期 2. 及时 3. 足量
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
阿片类药物的合理使用
浙江省肿瘤医院 章杰
滨州2015年7月7日
阿片类药物的合理使用
❖药物选择
非载体类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物
阿片类药物的合理使用
❖剂型选择
口服剂型 注射剂型 黏膜剂型 皮肤剂型 肛塞剂型 喷雾剂型 有创剂型
阿片类药物的合理使用
❖剂量选择
初始剂量 爆发痛解救量 不同剂型转换量
给给药药1155分分钟钟后后 再再评评估估疗疗效效和和
反反应应不不良良
口服给药60分钟后 再评估疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50%~100%
重复相同剂量
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗