流脑疫苗接种知情告知书存根
乙脑疫苗接种知情告知书存根
乙脑疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生日期：年月日或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、乙脑减毒活疫苗（免费）2、乙脑灭活疫苗（自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------乙脑疫苗接种知情告知书（第剂次）【疾病知识】流行性乙型脑炎（简称乙脑），在国际上称日本脑炎。
是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。
本病经蚊虫传播，主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。
临床以高热、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征为特征，重症者伴有中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%-50%，病愈者可留有后遗症。
乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病，人和动物感染乙脑病毒后均可成为传染源，其中猪是主要的传染源。
蚊虫叮咬动物、人后造成乙脑的流行。
人对乙脑普遍易感，但乙脑患者多为10岁以下儿童。
接种乙脑疫苗能有效预防乙型脑炎。
【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：乙脑减毒活疫苗和乙脑灭活疫苗。
一、乙脑减毒活疫苗（一）乙脑减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
儿童出生满8月龄时接种第1剂次作为基础免疫，2周岁时加强注射第二剂次。
（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑部及神经系统疾病和有惊厥史者；妊娠期妇女、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了Y和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。
家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。
四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。
接种费用每人85 元。
接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。
我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。
预防接种疫苗告知书
中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。
二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。
2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。
3、受种者接种前接受健康检查。
三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。
3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。
4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。
5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。
6、孕妇和哺乳期妇女慎用。
7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。
8、具体禁忌请咨询接种医生。
四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。
2、注意休息，不要剧烈运动。
3、注射部位保持清洁，以防感染。
以上内容您已了解且同意，请在下面签字。
受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。
但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。
一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。
AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗接种知情同意告知书
接种回执儿童姓名：______________ 出生日期：_______年_______月_______日请儿童家长或监护人仔细阅读AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打√，并请签名确认。
□同意接种□不同意接种家长（监护人）签名：______________ ______年_____月_____日----------------------------------------------------------------------------------- AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】流行性脑膜炎是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，它由脑膜炎球菌感染引起，严重者可导致残疾或死亡，病死率高，存活者会留下痴呆，肢体障碍等神经系统后遗症。
全世界每年有超过50万人感染流脑，约5万人死亡。
b型流感嗜血杆菌简称Hib，是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，Hib是<1岁非流行细菌性脑膜炎和低龄儿童呼吸道感染的的首位致病菌。
主要引起脑脊髓膜炎、肺炎、会厌炎，蜂窝组织炎、关节炎、骨髓炎等严重疾病，来势凶猛，病死率高，危害性大，难诊断，难治疗，易留下终生残疾。
【疫苗简介】AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗，接种后即可预防A 群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。
【疫苗作用】用于预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。
【接种对象】本疫苗适用于2月龄至91月龄婴幼儿和儿童。
【接种程序】免疫程序为2-5月龄接种3剂；6-11月龄接种2剂；12-71月龄接种1剂；每剂次之间间隔1个月。
【接种剂量】每次0.5ml。
【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射。
【不良反应】接种疫苗后，偶有不良反应发生。
常见的局部不良反应有：局部发红、肿胀，硬结，疼痛，水泡、瘙痒等；全身不良反应：偶有发热、烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹等症。
流脑疫苗接种知情告知书存根
流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书
四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。
2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。
2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4价流脑预防告知书
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种告知书
尊敬的家长：
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，病菌借飞沫直接由空气传播，患者以学龄前儿童和学龄儿童为主。
临床症状有急性发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、皮肤瘀斑等。
流脑发病死亡率可达10%以上，幸存者会有智力障碍、瘫痪、截肢等严重后遗症。
脑膜炎奈瑟菌主要致病血清群为A、C、Y和W135群。
从2006年我国首次发现W135群流脑病例至今已有17个省份分离到W135流脑菌株，11个省份发现W135群流脑病例。
临床试验显示接种四价流脑多糖疫苗后A、C、Y、W135群杀菌抗体阳转率均超过95%。
预防接种是控制流脑最经济、有效的措施。
接种对象：
适用于2周岁以上儿童和成人，尤其推荐高危人群接种。
每次1人用剂量为0.5ml。
于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。
注意事项：
禁忌症：已知对该疫苗的任何成分过敏者；患肾脏病、心脏病、活动性结核以及其他急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、急性传染病和发热者；患癫痫、惊厥、脑病和其他进行性神经系统疾病者。
不良反应：少数接种者可能有局部疼痛、红肿、发热、不适等一般反应，上述症状通常在短期内可自行缓解，无需治疗。
收费标准：根据物价部门有关规定执行。
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗价格：元/支
接种时间：年月日，接种地址：接种单位（盖章）
我已了解上述事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，已知有免费A+C群流脑疫苗的前提下，自费自愿接种ACYW135群流脑疫苗。
儿童姓名：家长（监护人）签名：时间：。
A、C、Y、W群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单（存根）
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。
家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
村（家长）___________ 村医：编号流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请于年月日，带您的孩子：（年龄岁）到当地卫生院接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。
接种费用每人90 元。
接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。
我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。
咨询电话：
市疾病预防控制中心
年月日。
a群c群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书
疫苗名称
预防疾病
免疫针次
对比优势
A群多糖流脑疫苗
A群脑膜炎球菌引起的脑膜炎，肺炎，败血症。
六月龄接种第一针，第二针和第一针间隔3月，共2剂
只能预防A群流脑，但近年来C群流脑比例占70%，有必要预防C群流脑
AC群流脑
结合疫苗
A群C群脑膜炎球菌引起的脑膜炎肺炎败血症
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。患脑病、未控制的痴瘸和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
永丰卫生管理所数字化预防接种门诊
A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书(存根）
受种者姓名：性别：出生日期：接种日期：
住址：联系电话：
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。
监护人签名:签名日期:_____年___月___日
A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗预防接种知情同意书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。
2014版AC流脑知情告知书
A+C群流脑结合疫苗接种知情同意书儿童家长（监护人）：您好！流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为发热、头痛、呕吐、昏迷、皮肤粘膜瘀点或瘀斑等。
多由A群、B群、C群流脑菌为主的血清群引起发病和流行，至今仍是严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，尤其是儿童发生流脑，可引起很高的病死率和致残率。
流脑的预防与控制以接种疫苗为主要措施。
目前，江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序规定，儿童6-18月龄接种2剂次A群流脑多糖疫苗，接种间隔为3个月，接种此疫苗是针对A群流脑的免疫预防。
儿童3周岁、6周岁各接种1剂A+C流脑多糖疫苗。
此两种疫苗属于第一类疫苗，接种免费。
经国家食品药品监督管理局批准上市的A+C群流脑结合疫苗，具有很好的免疫原性和血清学效果，接种此疫苗可同时预防A群、C群流脑。
此疫苗属于第二类疫苗，在您知情同意的情况下，需按国家规定的价格自费接种。
接种对象：6月龄--15周岁婴幼儿和儿童接种部位：上臂外侧三角肌附着处肌肉注射接种剂量：每人次接种剂量0.5ml免疫程序：6--24月龄，每隔1月接种1剂，共2剂；2--15周岁，接种1剂。
禁忌症：接种前注意事项：在询问诊时家长应如实详细向医生反映小孩自身的身体状况、既往疾病史、有无家庭疾病史和以往疫苗接种反应史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映。
根据江苏省物价部门的有关规定，该疫苗的零售价格为：87.60元∕支（含注射费用）。
本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本人已阅知上述内容，选择给儿童接种免费的A群流脑多糖疫苗。
受种者姓名：儿童监护人签名：日期：年月日本人已阅知上述内容，自愿自费选择接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗。
受种者姓名：儿童监护人签名：日期：年月日-----------------------------------------------------------------------经医生检查询问，该对象可以接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗，儿童监护人同意接种，双方签字认可。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗接种告知单
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗
接种告知单
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已认真阅读告知单和产品说明书愿意接种( )
不愿意接种( )。
家长签名
医生签名
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗接种告知单
___________家长：
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎球菌引起急性呼吸道传染病。
目前已鉴定约90%的脑膜炎球菌病由A、B和C群引起。
临床症状主要表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激征，常在发病后1或2天内导致患者死亡，或造成严重后遗症。
近年来，在我国C群引起的细菌性脑膜炎有增多趋势。
预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗。
为了您孩子的健康，家庭的幸福，请于年月日，带您的孩子：（年龄岁）到卫生院接种A+C群脑膜炎球菌结合疫苗（自费疫苗）。
接种程序：一、小于6月龄组接种第一剂后，间隔1月接种第二剂，再间隔3月接种第三剂，共3剂；二、6~24月龄组接种第一剂后，间隔2~3月接种第二剂，共2剂。
既往接种过含有C群流脑类疫苗的对象，接种1剂。
三、25~60月龄组：接种1剂。
接种对象：3月龄至5周岁的儿童。
下列情况不得使用本疫苗：对疫苗的成分过敏者。
癫痫、抽风、脑部疾患者；肾脏病、心脏病、活动性结核患者及HIV感染者；患急性传染病及发热者。
咨询电话：承德市疾病预防控制中心。
四价流脑疫苗接种告知书
四价流脑疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎双球菌引起的一种严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，常在冬春季节发病和流行，具有发病急、流行广、病死率高及流行菌群易变异和易耐药等流行特点。
流脑有13个血清群，其中由A、C、Y、W135群引起的病例占90%以上。
好发于15岁以下儿童和青少年，主要症状为高热、头痛、呕吐、颈项强直等，严重者导致残疾甚至死亡，死亡率高达5%以上，30%的存活者留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
我县自20世纪80年代开始使用A群脑膜炎球菌多糖疫苗以来，因A群引起的流脑发病率大幅度下降，但由于脑膜炎球菌血清群变迁和变异，以及菌株的耐药，引起流行的传统地域和分布群型已打破，特别是近年来由C群引起的病例局部暴发，严重危害着广大人民的身体健康。
我省已发生由C群引起的流脑病例，W135群最近在非洲、欧洲、亚洲许多国家和地区流行，我国广东、广西、安徽也出现病例。
预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗，四价脑膜炎疫苗，接种1针疫苗，可预防四种类型的脑膜炎，有效保护时间为3年，每针收费160.5元（含接种劳务费2.5元）。
各位家长，为了孩子的健康，请您做出明智的选择，于2015年—月—日至一日
将孩子带到接种门诊（点）接种四价流脑疫苗。
接种以“知
如家长仍有疑问，请咨询当地卫生院接种门诊或长阳县疾控中心。
由此裁下并由接种单位留存
长阳县四价流脑疫苗接种告知单
名。
致家长的一封信(流脑)
致家长的一封信尊敬的家长：您好！近年来我市每年均有流脑病例的报告，加之我市适龄儿童流脑疫苗接种率，尤其是加强接种率普遍偏低，一旦发生流脑病例，很容易引起暴发和流行。
为进一步贯彻落实卫生部《流脑防控工作方案》，提高我区流脑疫苗接种率，在全区范围内开展流行性脑脊髓膜炎疫苗查漏补种工作。
流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)是由脑膜炎奈瑟氏菌通过呼吸道传播所引起的化脓性脑膜炎，常在冬春季节引起发病和流行，患者以儿童为多见，流行时成人发病亦增多，病死率较高。
吉林省属于流脑高发地区，吉林省的主要病例集中在长春，回顾性调查分析结果显示，近五年来，我市每年都有流脑病例的报告，并且有逐年升高的趋势，加之疫苗接种后保护性抗体水平随着时间推移逐渐下降，防控形势不容乐观。
而接种流脑疫苗是预防控制流行性脑脊髓膜炎的有效途径。
尤其是4-15岁儿童，存在安全隐患。
学校是儿童主要的聚集场所，一旦发生流行性脑脊髓膜炎的传播，很容易造成暴发流行，会严重影响学校的教学秩序，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
为了您孩子的身体健康，请家长在规定时间内带孩子到户籍所在的社区卫生服务中心接种疫苗。
接种目标人群：所有6月龄到14岁的儿童凡是流脑疫苗没有按照常规免疫程序完成接种剂次者，按照程序补足剂次，免疫史以接种卡、证和家长回忆为依据。
免疫程序（1）A群流脑疫苗：初免在6月龄，三个月后复种1剂次。
（2）A+C群流脑疫苗：3周岁、6周岁各接种1剂次。
以上既往没有按照免疫程序完成流脑疫苗接种的儿童。
接种须知：3岁以下儿童接种A群流脑疫苗，与上次A群流脑疫苗接种时间间隔至少三个月；3岁以上人群接种A+C群流脑疫苗，与上次A+C群流脑疫苗接种时间间隔至少三年，与上次A群流脑疫苗接种时间间隔至少一年。
儿童流脑疫苗查漏补种通知单编号：（存根）儿童家长：根据《长春市流脑疫苗查漏补种及应急接种实施方案》的通知，您家儿童（姓名：）如果流脑疫苗没有按照程序接种，请带孩子到社区卫生服务中心接种疫苗。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书(20200707100233)
ACYW13群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑
A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了丫和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产
生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
A群C群预防接种前知情同意告知单
A群C群预防接种前知情同意告知单国家第一类疫苗免费接种 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种前知情同意告知尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，病死率高。
临床主要表现：突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及脑膜刺激症状，部分患者可有败血症休克和脑实质损害。
本病冬春季好发，儿童多见。
流脑有13种血清群，我国致病的血清群一直以A群为主，B、C、Y、W135群仅引起散发或小流行，但近年来我国检出的C群所致流脑病例有增多趋势。
一、疫苗特性 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗系分别提取和纯化A群和C群脑膜炎球菌荚膜多糖抗原,灭活后混合冻干制成。
用于预防A群和C群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
我国目前使用的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗，保护率达90%以上。
二、可能出现的接种反应常见不良反应发生率为0.38%～1.18%，主要是在注射部位可能会出现疼痛、触痛及局部红肿浸润和出现发热反应。
极罕见不良反应发生率7.9/10万，主要为过敏性皮疹、过敏性休克和过敏性紫癜等。
三、接种剂量和接种途径每针次接种0.5 mL，接种途径为上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
四、接种对象 2周岁以上儿童。
五、免疫程序第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔应不少于12个月，第1、2剂次间隔应不少于3年。
即儿童在正常完成A群流脑疫苗基础免疫2针后，分别于3周岁、6周岁各注射1剂次A群C 群脑膜炎球菌多糖疫苗。
六、禁忌症 1、已知对该疫苗的任何组份过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、接种前注意事项 1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
A群流脑疫苗知情同意告知书-54本
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。
【疫苗作用】接种本疫苗后，可使机体产生体液免疫应答。
用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
2.罕见不良反应：严重发热反应、局部重度红肿或其他并发症。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A 群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？
受种者姓名：出生日期：年月日
请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，
一、同意接种 :家长或监护人签名：接种时间：年月日
二、拒绝接种:家长或监护人签名：时间：年月日
（供预防接种门诊存档）。
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意告知书最新模板
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。
接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防 A 群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】6月龄、9月龄各接种1剂，两剂次间隔≥3个月。
上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。
【不良反应】少数人接种后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失。
也可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
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脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）
受种者姓名：出生时间：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种
1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）
2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）
3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费） 4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）
家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位
接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名：时间：年月日
供预防接种门诊存档
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗
该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗
该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
根据国家免疫程序，婴儿在6-18月龄时接种第1、2剂次（2剂间隔时间不得少于3个月）A群流脑疫苗作为基础免疫；用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童3岁时接种第3剂次，6岁时接种第4剂次（与第3剂接种间隔不少于三年）。
三、A+C群流脑结合疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于6月龄（部分厂家疫苗可从3月龄开始接种）以上儿童、成人。
接种程序遵照疫苗使用说明书。
四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
用于2岁以上儿童及成人。
推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。
【注意事项】1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。
2、流脑疫苗纯度高，接种后少数人有短暂的发热，局部有红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。
3、接种后请在休息室留观30分钟。