行业场所治安管理备案登记表
娱乐场所登记备案表
娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。
经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。
娱乐场所备案登记表模板
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
xx省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关ห้องสมุดไป่ตู้见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
特种行业经营者(备案)登记表
申请单位盖章：填表时间：
场所名称*
场所地址*
经营范围
(主营) *
经营范围
(兼营)
注册资金
（万元）*
经营面积（M2）*
经济性质*
单位类别
开业日期*
行业分类
单位电话*
税务登记号
法人代表
姓名*
联系电话*
法人代表
证件类型*
法人代表
证件号码*
证件类型
证件号码
经营负责人*
联系电话*
负责人身份证件号码*
治安负责人*
联系电话*
营业执照 编号*
发证机关*
营业执照 起始日期*
营业执照
截至日期*
监控安装
有□ 无□
监控探头个数
从业人员情况
总人数*
人
经岗位培训
人
主要从业
人员情况
(另列)
姓名
证件类型
证件号码
保 安
派驻单位
保安人数
保安负责人
保安负责人电话
(备案)登记受理(此栏由公安机关填写)
所属派出所
所属社区
受理人
责任民警
派 出 所
受理意见
派出所领导签名： 年 月 日 （单位盖章)
备案编号
备案日期
备注
娱乐场所经营备案登记表
娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。
如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。
3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。
5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。
7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。
15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。
16)保安类型：自培、派驻。
自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。
17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。
娱乐场所治安管理备案表[1]
![娱乐场所治安管理备案表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/308cb7851a37f111f0855b19.png)
八、从业人员登记表和保安公司出具的保安人员情况材料
九、娱乐场所法人代表身份证复印件
娱乐服务场所治安管理备案表
单位名称
单位地址
法人代表
联系电话
实际经营负责人
联系电话
工商营业执照编号
经营范围
主营
兼营
游戏机的种类、数量
法人代表户口所在地
法人代表身份证号
营业面积
从业人员数
县（市、区）公安局治安部门意见
年月日
法人代表及从业人员资格登记表
姓名
性别
贴
照
片
处
年证号
现住址
个
人
简
历
何时何地受过何种处分
户口所在地
派出所意见
年月日
注：法人代表及从业人员每人如实填写一份交公安部门审批留存
娱乐服务场所
治安管理备案表
单位名称:
登记时间:
吉林省公安厅制
娱乐服务场所备案所需材料
一、文化部门审批核发的《娱乐场所经营许可证》及复印件
二、工商部门审批核发的《工商营业执照》用复印件
三、场所平面、方位示意图
四、场所消防合格证明
五、与其提供的娱乐项目相适应的场地和器材设备的详细说明
六、场所内各项安全保卫制度，应急措施、方案
备案登记表模板
备案登记表模板申请单位：
备案类型：
备案日期：
备案信息：
1. 申请单位信息：
- 单位名称：
- 统一社会信用代码（组织机构代码）： - 单位类型：
- 法定代表人/负责人：
- 注册地址：
- 联系电话：
- 电子邮箱：
2. 备案事项：
- 备案事项名称：
- 备案事项描述：
- 备案依据：
- 备案时间要求：
- 备案资料及证明文件：
1) 文件名称：
- 文件编号：
- 文件版本：
- 文件日期：
- 文件描述：
3. 备案审核：
- 备案审核部门：
- 备案审批人：
- 备案审批日期：
- 备案审批意见：
备注：
请将填写完整的备案登记表以及必要的附件提交至指定联系人或部门。
如有疑问或需要进一步说明，请随时联系备案审核部门。
以上为备案登记表模板，可根据实际情况进行适当调整和完善。
为确保备案的准确性和及时性，请务必认真填写相关信息，并按要求提
交相关文件和证明材料。
如有变更或更新，请及时通知备案审核部门。
感谢您的合作与支持。
注意：本备案登记表仅供参考，请根据具体需求和实际情况进行相
应的修改和完善。
公共娱乐场所备案登记表
治安负责人姓名
场所隶属关系
场所核定容量
工商营业执照编号
开业日期
备
注
填表人：填表时间：年月日
公共娱乐服务场所
法人表(经营负责人)情况登记表
姓
名
现名
性别
年龄
照
片
曾用名
文化
程度
政治身份
国籍
籍贯
市区
省
县乡(镇)
出生地
何时来渝投资、或居住
户籍所在地
联系电话
身份证号码
现居住地
现工作单位
任何职务
个人简历
何时何地受过何种奖励
何时何地受过何种处罚
注：(1)具有法人资格的场所填法人代表；反之填经营负责人。
(2)个人简历从初中开始填写，本表不够填写时可复印续表粘贴于后。
(3)政治身份：填是何党派社团组织成员及人大、政协委员。
公共娱乐服务场所从业人员登记表
场所名称：（类别：）年月日
姓名
娱乐场所登记备案表
娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。
经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。
天津市公安局审批备案登记表(0302版本)(1)
分局行业目录编号： (字) （）号天津市公安局行业场所审批（备案、登记）表行业种类：单位名称：分局派出所填报时间：年月日填表说明1、《天津市行业场所审批备案登记表》（以下简称《表》）用于对我市旅馆、典当、印章、娱乐、废旧金属收购、金银首饰加工、足疗、按摩、洗浴、印刷、开锁、机动车维修、汽车租赁、旧移动电话、物流、快递等各类特种行业和娱乐服务业分别开展审批、备案、登记时使用，以全面掌握各行业基本情况和基础数据。
《表》内对于不涉及本行业的项目不必填写。
2、此《表》一式三份由企业如实填写并一律用A4纸打印，仿宋小四号字填写，《表》的封面统一加盖单位和派出所印章，并连同电子文档一并上报属地派出所。
3、《表》内数据发生变更时，企业要将变更的项目及时上报属地派出所，所属派出所要及时将电子档案予以更新，并于每月15日前上报治安管理总队。
4、《表》由属地派出所、分局治安支队、治安管理总队各留存一份备查。
5、《表》封面编号填写格式为XX行业简称+XX区、县代号+企业序号，XX区县代号由市局统一编排（附后），企业序号应与《特种行业许可证》序号一致。
6、企业内各类人员（包括投资人、法人、经营人、部门负责人、从业人员）均需按序号编排顺序逐人上报身份证复印件并填写移动电话号码。
表格填满时，请按照格式要求另附A4纸填写。
7、单位外观照片要求能展现企业门脸整体效果，照片要求清晰完整，统一使用6寸彩照。
8、单位平面图一律以工程图纸形式上报，并按标准标识标记，能够反映企业内部（各楼层）结构。
9、单位地理位置图要以交通地图形式上报，并按标准标识标记，能够明确反映企业具体的地理位置。
10、企业安全管理保证书由企业法人代表负责填写，要写明本企业落实各项安全管理制度的具体措施，并签名盖章。
11、开锁业从业人员指纹掌纹采集表请按照格式要求，另附A4纸填报。
附各区县代号：和平-01、河北-02、河东-03、河西-04、南开-05、红桥-06、东丽-07、西青-08、津南-09、北辰-10、武清-11、宝坻-12、蓟县-13、静海-14、宁河-15、塘沽-16、汉沽-17、大港-18、开发-19、生态城-20、机场-21、铁城-22、天津港-23、海河-24、保税-25、高新-26、铁路-27。
娱乐服务场所备案登记表
营业期间监控资料是否实时传输*
□是 □否
电子游戏机机型及数量*
（仅限游艺场所填写）
人员情况
从业人员总数*：人
核定容纳人数： 人
法定代表人
姓名*
联系电话*
法定代表人
身份证号码*
经营负责人姓名*
联系电话*
经营负责人
身份证号码*
治安责任人姓名*
联系电话*
治安责任人身份
身份证号码*
派驻保安
娱乐服务场所备案登记表
注：带*号的为必填项。
基本信息
场所名称*
场所类型*
□歌舞 □游艺 □洗浴 □足浴 □棋牌 □演艺酒吧 □其他
经营范围
经营地址*
属地派出所*
区、县公安局 派出所
经济类型
□全民 □集体 □私人 □混合 □其他
开业日期*
年 月 日
注册资金
（万元）
联系电话*
邮政编码
证照情况
营业执照编号
发证机关
营业执照
起始日期
营业执照
截止日期娱乐经营许可证号Fra bibliotek发证机关
娱乐经营许可证
起始日期
娱乐经营许可
证截止日期
企业组织
机构代码
公安机关
备案情况*
□是 □否
场
地
设
备
情
况
营业场所总面积*：M2
层数*： 层
包厢数*： 个
最大包厢面积： M2
最小包厢面积： M2
出入口数*： 个
监控探头数量*： 个
照明应急灯数量* 个
负责人姓名*
派驻保安员*： 名；
填表人签字：填表日期：
行业场所治安管理备案登记表
属地派出
所
审
查
意
见年月日（公章）
公
安
机
关
部
门
审
核
意
见年月日（公章）
变更登记
时间变更内容登记人
行业场所治安管理备案登记表
类别：（）
A类：取消行政审批的特种行业、废旧回收业、旧货市场、旧货交易场所、印刷业、拍卖业、机动车修理。
B类：文化市场如：KTV、歌舞厅、录相厅、游戏机室、茶楼等
C类：按摩场所
D类：其他复杂场所
备案登记单位：
法定代表人：
登记日期：
安庆市公安局制
单位（企业名称）
法定代表人 照片
（一寸免冠）
经营地址
注册资金 主管单位 资金来源
经济类型 拟登记的工商机关 从业人员情况
法 定 代 表 人
姓名
身份证号码
联系电话
主
要 负 责 人
姓名 身份证号码
职务 住址 联系电话
保 安 人 员
姓名 身份证号码
培训情况 姓名
身份证号码
培训情况
其他从业
数量 服务类型
着装情况
人员
需要办理暂住证人数 已办理暂住证件人数
以上从业人员有无受过刑事处罚
场 所 设 置
场所总面积 楼层
安全通道（个） 包厢设置（间）
营业时间 开业时间
消防安全情况
核定娱乐人数
经营
主管
范围
兼营
主办单位申报理由。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
法定代表人：
登记日期：
安庆市公安局制
单位（企业名称）
法定代表人
照片
（一寸免冠）
经营地址
注册资金
主管单位
资金来源
经济类型
拟登记的工商机关
从业人员情况
法
定
代
表
人
姓名
身份证号码
联系电话
主
要
负
责
人
姓名
身份证号码
职务
住址
联系电话
保
安
人ห้องสมุดไป่ตู้
员
姓名
身份证号码
培训情况
姓名
身份证号码
培训情况
其他从业人员
数量
属地派出所审查意见
年月日（公章）
公安机关部门审核意见
年月日（公章）
变更登记
时间
变更内容
登记人
行业场所治安管理备案登记表
类别：（）
A类：取消行政审批的特种行业、废旧回收业、旧货市场、旧货交易场所、印刷业、拍卖业、机动车修理。
B类：文化市场如：KTV、歌舞厅、录相厅、游戏机室、茶楼等
C类：按摩场所
D类：其他复杂场所
服务类型
着装情况
需要办理暂住证人数
已办理暂住证件人数
以上从业人员有无受过刑事处罚
场
所
设
置
场所总面积
楼层
安全通道（个）
包厢设置（间）
营业时间
开业时间
消防安全情况
核定娱乐人数
经营范围
主管
兼营
主办单位
申报理由