肌松药合理应用 专家共识

• 拮抗的效果与其拮抗药的剂量和拮抗时的肌松强度密切相 关。
肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 拮抗时机：
• A:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。 • B:拮抗药的剂量：新斯的明0.04—0.07mg/kg,最大剂量5mg,起
效时间2min,达峰时间7—15min，作用持续时间2小时。 • C:用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全，新
射速率，吸入麻醉时静脉注射速率应适当降低！
肌松药的相互作用
1：提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂 量。
• 3：麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退 不能满足关腹时，建议适当加深麻醉，继续给予适量同 种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产 生满意效果！
• 4：术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非 去极化肌松药，因为之后给予的肌松药效果会出现显著 改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某 些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药！
库溴铵（爱可松），阿曲库铵，顺势阿曲 库铵等等！ • 4：长效：泮库溴铵 • 除司克林外其余均为非去极化类肌松药！
使用的目的
• 肌松药的使用使得外科学发展得到了长足 的发展！
• 不再依靠深麻醉来达到肌松要求，从而减 少了深麻醉带来的诸多弊端，已成为全麻 中不可缺少的辅助用药。
• 但由于肌松药没有镇静和镇痛作用，不能 取代镇静和镇痛药，切不可单独应用！
• （1）间断静注肌松药：通常间隔30分钟追加初量的1/5---1/3的 中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对 肌松的要求。
• （2）持续静脉注射肌松药：按手术时间对肌松深度的不同要求 ，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续输注时应监 测肌力变化。可持续静脉输注短时效肌松药，应慎用持续静脉
• D:PETCO2和PaCO2＜45mmhg.
• 上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除的可靠临床指证！
肌松药残留阻滞作用的预防
• A:根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给 与能满足手术要求的最低剂量。
• B:改善患者全身情况，维持水电解质正常和酸碱平衡。 • C:术后没有明确指证提示肌松药阻滞作用已完全消失，应进行
• F:静脉注射阿托品后10—30秒起效，达峰时间为12—16min，作用 持续时间为4—6h，股给予拮抗药后患者心率通常会增快！
• 拮抗药使用注意事项！
• A:新斯的明禁忌症或者慎用：
• 1：支气管哮喘；2：心率失常，尤其是房室传到阻滞，3：心肌 缺血：4：瓣膜严重狭窄:5：充血性心力衰竭:6：机械性肠梗阻，7 ：尿路感染或者尿路梗阻：8：孕妇：9：对溴化物过敏等！
• 6：肝、肾功能严重受损导致体内肌松药代谢、消除障碍。 • 7：神经肌肉疾病！
肌松药残留阻滞作用的评估
• 1：肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确 的肌松监测仪是:加速仪（TOF-Watch SX)，如TOFr＜0.9提示存 在肌松药残留阻滞作用。
• 2：临床体征： • A:清醒、呛咳和吞咽反射恢复 • B:头能抬离枕头持续5秒以上。 • C:呼吸平稳、频率10—20次/分，最大吸气压＜50cm H2o.
斯的明有封顶效应，不能无限增加剂量，如果已达到最大剂量 ，再予追加，不仅不能拮抗肌松而且会出现不良反应（胆碱能 危象）----睫状肌痉挛、心律失常、冠脉痉挛。
• 因此：如果已经给予了最大剂量的新斯的明仍有肌松药残留阻 滞作用时，应进行有效的人工通气，认真分析拮抗效果不好的 原因采取必要的措施！
• D:新斯的明须与阿托品同一注射器缓慢静脉注射，阿托品的剂量 一般为新斯的明的半量或者1/3，需根据患者的心率调整阿托品的 用量。
• 肌松药残留阻滞作用的危害！
• 1：呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血 症和高碳酸血症。
• 2：咽部。喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返 流误吸的风险。
• 3：咳嗽无力，无法有效排除气道分泌物，引起术后 肺部的并发症
• 4：颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症 。
肌松药残留阻滞作用的原因
• 条件：作用强，起效快，时效短，恢复快 ，无蓄积，毒性低，无组胺释放、心血管 和其他不良反应，消除不依赖肝肾功能， 代谢产物不再有肌松效能，阻滞性质为非 去极化，能为抗胆碱酶药拮抗。
• 临床上尚无一种药物符合上述条件！尚待 研发！
•
时效不同的分类
• 1：超短效 • 氯化琥珀胆碱（司克林） • 2：短效：米库溴铵（美维松） • 3：中效：维库溴铵（万可松，仙林），罗
• 不宜持续静脉注射长时效肌松药。
• 同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一 个滞后过程！
• 4：多次追加或持续静脉注射琥珀胆碱，时间超过30分钟以上有可能 发生阻滞性质的变化！
• 5：常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化 持续输注速率分别为：
• A:米库溴铵 3—15ug/kg/min • B:阿曲库铵 4—12ug/kg/min; • C:顺阿曲库铵 1—2ug/kg/min; • D:罗库溴铵 9—12ug/kg/min • E:维库溴铵 0.8—1.0ug/kg/min • 注：此数据是静脉麻醉时诱发颤搐反应抑制90%--95%的持续静脉注
特殊患者肌松药的选择
• 1：剖宫产、孕妇
• 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏 障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道， 原则上选用起效快、时效短的肌松药，并要警惕返流 、误吸！
• 2：ICU患者
• 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极 低，如需应用须先给于镇静和镇痛药，调整呼吸机模 式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑 使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加药物 前应有肌力已经恢复的客观指标.
• 7：腹腔镜手术患者
腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压＜12mmhg以减少腹 内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤 ，同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松 应注意术后肌松药残余作用的诊治！
肌松药残留作用的防治
• 尽管临床上已广泛使用中、短时效的肌松药，并对其 药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作 用仍时有发生，严重者可危及生命！
• 2：非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗：
• A:胆碱酯酶抑制剂：新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加 神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松 药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多 、支气管痉挛和心率下降等毒碱样症状，延长须同时应用抗 胆碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品 。
• B:阿托品禁用或者慎用：
1：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；2：心率失常；3：充血性心力 衰竭；4：冠心病、二尖瓣狭窄；5：反流性食管炎、食管与胃的 运动减弱；6：青光眼、溃疡性结肠炎；7：前列腺肥大和尿路阻 塞性疾病
• C:电解质紊乱和酸碱失衡、肾功衰、高龄和复合应用了肌松协 同作用药物的患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗并 不理想。
• 5：多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松1 小时，而3岁以上的患儿肌松作用只能维持20分钟左右，因此该 药对于新生儿和婴幼儿应视为长效肌松药。
• 6：婴幼儿作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。
• 婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是在第二次注射肌松药 后，阿托品作为术前用药对患儿是有益的！
如何选择
• 全麻维持期
• 1：根据手术对肌松程度的要求，应相应调整肌松深度，肌松药 的追加时间和剂量应根据肌松药的特性，患者的病理、生理特 点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定！
• 2：选用中、短效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及 神经肌肉传导功能较快恢复！
• 3：应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉 药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少 剂量。
• 1：未能根据患者病情特点，合理选用肌松药. • 2: 肌松药剂量不合理长时间反复多次应用中、长时效非去极
化肌松药。
• 3：复合应用了与肌松药有协同作用的药物。 • 4：个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗性疾病患
者，肌松药作用时间延长。
• 5：低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡延长肌松药的代谢和排 泄。
• 4：常用的肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间和 追加剂量见表1和表2
表1：常用肌松药的ED95（mg/kg)
表2：常用肌松药的剂量和时效
表1，表2的注释
• 表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。 因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入 麻醉时其临床作用时间将延长。
• 建议：吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予 追加剂量的间隔时间延长！
肌松药残余作用的拮抗。
• D:拔出气管导管后，应在手术室或者恢复室严密观察患者的 神智、保护性反射、呼吸道通畅度及氧合状态，至少30分确 保患者安全。
• E:监测肌力恢复情况，注意药效的个体差异.
肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 1：去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗：去极化肌松药至今没 有安全的拮抗药，因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最 好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质紊 乱与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂。
之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用 ！
• 分类：1：作用机制的分类。
•
2: 时效不同的分类。
3
作用机制的分类
• 1：去极化类肌松药 • 代表药：氯化琥珀胆碱（司克林）
目前唯一一个去极化的肌松药 2：非去极化类肌松药 • 代表药：筒箭毒碱 （箭毒） • 种类繁多 • 各有利弊
什么样的肌松药才理想
肌松药合理应用 专 家共识（2013）
内容
• 1：概述 • 2：使用的目的 • 3：如何选择 • 4：特殊患者的选择 • 5：残留的防治 • 6：不良反应的防治 • 7：临床应用的注意事项