肝胆外科围手术期的护理

肝胆外科围手术期的护理
胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，一般与胆道感染有关，尤其是寄生虫的感染有关。

胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。

由于目前对胆石症尚缺少有效的非手术治疗手段，因此大部分患者需经手术切除胆囊而解除病痛。

病情嚴重，发展为急性化脓性胆管炎，系胆道梗阻，使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高致胆道急性化脓性感染。

该病起病急剧凶险，是我国胆石症患者死亡的主要原因之一，我院结合多年的肝胆外科护理经验，分析影响肝胆外科围手术期护理工作质量的因素，并针对这些原因提出了相应的解决对策，以提高肝胆外科护理工作的质量。

1术前护理
1.1心理护理术前健康宣教及评估：患者入院后责任护士应及时接诊，及时准确收集患者信息，首先积极向患者介绍疾病相关知识和各项住院规章制度，熟悉病区环境，然后有针对性地询问与患者病情有关的问题。

由于患者害怕术后切口疼痛，担心手术能否成功，针对这些情况护士应多与患者交谈，介绍相关知识，阐述手术的重要性和必要性，多列举手术成功病例，讲解焦虑、恐惧容易降低机体免疫力，不利于疾病恢复，同时应多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的需求，以取得患者的信赖，从而积极配合手术治疗，促进其康复。

1.2检查护理肝胆管结石患者术前须完成B超、CT等检查，对于有创的检查后一定严密观察病情，特别是肝功能差，合并黄疸的患者，一定要认真观察，详细了解出凝血时间及大小便情况、尿量多少、必要时予以记量，注意询问大便的颜色，提示患者若遇到解黑便或血便时应及时告知医务人员，同时嘱不要离床排大、小便，应卧床解决大、小便，严防出现低血容量休克而发生意外。

若行B 超、CT检查时，应注意有无发生并发症，检查患者有无发生腹部压痛及反跳痛等腹膜刺激症状，注意内出血、胆瘘、肠瘘等情况出现，发现患者出现腹痛时，应及时报告医生的同时注意严密观察生命体征，准确及时记录，必要时送检，认真记录患者出入量及每小时尿量，并准备好相应的抢救护理必备物品，确保治疗护理工作准确到位。

2术后护理
2.1疼痛的护理理解同情患者对疼痛的反应，耐心讲解术后有关疼痛的知识，解除患者对疼痛的恐惧心理。

取舒适的体位休息，全麻清醒者采取半卧位，以减轻腹部切口处的张力，同时观察伤口情况，排除伤口血肿，包扎过紧，管道牵拉等因素。

保持环境安静，留亲友陪伴。

对轻度疼痛者给予鼓励安慰，并采用分散注意力及音乐疗法。

疼痛是一种主观感受，采用分散注意力的方法如看书等，可使患者的注意力得到转移，将疼痛暂时抛却一旁。

采用音乐疗法，有针对性地根据患者的具体情况选择舒畅的音乐，用优美的旋律和曲调放松患者的心情，最大程度地缓解患者的疼痛。

对中度疼痛者除采用以上方法外按医嘱给予一般解热镇痛剂如安痛定2 ml肌内注射。

对重度疼痛者给予强痛定、杜冷丁等或使用麻
醉止痛泵。

2.2 T管的护理
2.2.1妥善固定T管T管应用胶布将其固定于腹壁皮肤不可固定于床上，以防翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。

尽量穿宽松的衣服，避免提举重物及过度活动，活动时要先检查T 管是否已妥善固定，防止脱出。

在T管上标明记号，以便观察其是否脱出。

2.2.2预防感染注意引流管口有无渗血渗液，保持引流管口敷料清洁干燥，若有胆汁渗出，立即换药，必要时涂氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤以防皮炎发生。

T管开放引流者，应保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠。

更换引流袋时应注意无菌操作，T管引流袋及引流管的位置不能高于穿刺部位，以免发生逆行感染。

2.2.3更换引流袋T管开放引流者，每日在同一时间更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、数量和性状：正常成人胆汁分泌量为800～1200ml/d，呈金黄色或墨绿色，清亮无沉渣；若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，可能T管有受压、扭曲、阻塞、折叠或脱出；若量过多且颜色过淡、过于稀薄则表示肝功能不良；若T管引出血性胆汁，则表示有胆道出血；引出混浊性胆汁，则表示有感染，引出泥沙样细渣，则表示有结石。

2.2.4拔管护理若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10d左右，试行夹管1～2d，夹管期间应注意观察病情，患者若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24h 充分引流造影剂后，再次夹管2～3d，患者仍无不适时即可拔管。

拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2d内可自行闭合。

若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6w以上，再做取石或其他处理。

2.3并发症的护理
2.3.1伤口不愈合及胆道大出血主要是患者术前重度营养不良和术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍，术后营养支持和护肝治疗不够所致。

故术前积极纠正低蛋白血症，改善凝血功能，遵医嘱予维生素K110mg肌肉注射，2次/d，术中彻底止血，肝部分切除的患者，术后卧床3～5d，以防肝断面出血。

2.3.2胆瘘主要是胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等引起。

术后应妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的颜色、性状。

2.3.3肺部感染主要在于加强呼吸道护理，由于手术创伤大，患者自身免疫力降低，术前教会患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。

术后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，气管和支气管分泌物的潴留，增加了肺不张和肺炎的发病率，应鼓励患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，协助其每1～2h翻身拍背1次，减少呼吸道分泌物的潴留。

对痰液黏稠不易咳出者，常规应用超声雾化
吸入抗炎及稀释痰液2～3次/d，降低肺不张及肺炎的发病率。

当然大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨苄西林等。

最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。

3 结论
胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素，胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐、黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石3类。

多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等。

肝内胆管结石病例每个诊疗计划的实施，都存在一定风险，每一步的诊疗护理计划应该是周详、到位的。

整个围手术期间应全面细致评估患者，同时将可能出现的并发症都要周全估计，采取必要的对应措施，详细了解患者出凝血时间，生化监测结果，内环境平衡情况以及所采取的治疗术式和可能会出现的并发症，发现问题及时向医生报告，以便采取有效的治疗护理对策，这样肝内胆管结石的外科治疗护理的效果会更好。

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