护理评估表

护理评估表
科室床号姓名性别年龄岁住院号
入院/转入时间入院/转入诊断
入院/转入方式：□步行□轮椅□平车□其他
既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑血管疾病□手术史□其他过敏史：□无□有：过敏药物过敏食物其它
精神心理
精神状况
□正常□自杀、自伤倾向□易激动□治理严重减退□焦虑□恐惧
其他
睡眠状态
□正常□多梦□镇静状态□噩梦□入睡困难□失眠□易醒□早睡□醒后体力容易恢复
辅助睡眠
□无□药物□催眠术□准备睡眠环境
其他
活动运动
□正常□异常
活动能力
正常□受限
活动耐力
□正常□容易疲劳□下降
步态
稳□不稳
医疗疾病限制
□医嘱卧床□瘫痪□持续静点□外固定□石膏□手术限制□牵引□疼痛
辅助工具
□无□轮椅□拐杖□助行器□假肢
体位
□患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位
其他
神经系统
□正常□异常
意识状态
□清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷定向力
□准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍
视物
□左正常□右正常
□左模糊□右模糊
□左复视□右复视
□左失明□右失明
眼球运动
□左自如□右自如
□左向下凝视□右向下凝视
□左向上凝视□右向上凝视
□左向左凝视□右向左凝视
□左向右凝视□右向右凝视
瞳孔
□左针尖样□右针尖样
□左散大□右散大
□左2cm□右2cm
左3cm□右3cm
□左4cm□右4cm
□左5cm□右5cm
瞳孔对光反射
□左灵敏□右灵敏
□左存在□右存在
□左迟钝 右迟钝
□左消失□右消失
肌力
□左上肢0级□右上肢0级
□左上肢1级□右上肢1级
□左上肢2级□右上肢2级
左上肢3级□右上肢3级
左上肢4级□右上肢4级
□左上肢5级□右上肢5级
□左下肢0级□右下肢0级
□左下肢1级□右下肢1级
□左下肢2级□右下肢2级
左下肢3级□右下肢3级
左下肢4级□右下肢4级
□左下肢5级□右下肢5级
肌张力
□左上肢正常□右上肢正常
左上肢增高□右上肢增高
左上肢减低 右上肢减低
□左下肢正常□右下肢正常
左下肢增高□右下肢增高
左下肢减低 右下肢减低
语言表达
□清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑吞咽能力
□正常□呛咳□吞咽困难
眩晕
□无□有
呼吸系统
□正常□异常
呼吸困难
□无□休息时□活动时□端坐呼吸□夜间阵发性
肺栓塞风险
□呼吸困难□胸痛□晕厥□咳嗽、心悸
呼吸节律
□规则□潮式呼吸□间断呼吸□深长呼吸□其他
呼吸音
□清晰□干啰音□湿罗音□呼吸音粗
咳嗽
□有□无
痰
□无□容易咳出□不易咳出□吸痰
痰的性质
□脓性□黏液性□浆液性□粘液脓性□血性
痰的颜色
□无色透明□褐色□黄色□红色□黄绿色□粉红色□铁锈色□灰色
窒息风险
□无□有
给氧方式
□无□鼻塞□面罩□呼吸机□其他
给氧（L/分）：
给氧浓度（%）：
呼吸方式
□自主呼吸□呼吸机控制□呼吸机辅助□简易呼吸器辅助
气管插管
□无□经口□经鼻□气管切开
气道管理
□无□雾化吸入□拍背□排痰机□吸痰
其他
循环系统
□正常□异常
心律
□规整□室早□房室传导阻滞□心动过速□室速□阵发性室上速□心动过缓□房颤□ST改变□房早□室颤
脉律
□齐□短绌脉□水冲脉
足背动脉搏动
□正常□减弱□消失
周围循环
□好□差
肢体坏疽
□无□有
动静脉瘘
□无□股动静脉□桡动静脉□其他
颈静脉
□颈静脉怒张□肝颈静脉回流征阳性
心电监护
□无□有
介入手术
□无□永久起搏器置入□先心病封堵□冠状动脉造影□临时起搏器置入□其他□PTCA与支架置入□二尖瓣球囊扩张□射频消融□电生理检查
起搏器
□无□单腔□双腔□三腔□ICD
手术部位
□股动脉□桡动脉□股静脉□锁骨下静脉
其他
消化系统
□正常□异常
饮食种类
□普食□半流□流质□禁食
膳食搭配
□平衡膳食□高糖□肠外营养□低脂肪□高脂肪□低盐□忌食□低胆固醇□低钾□优质低蛋白□糖尿病饮食□素食□高盐□治疗饮食□高钾□高蛋白□肠内营养食欲
□正常□减低□增加
咀嚼困难
□无□有
吞咽困难
□无□固体□液体□鼻饲□张口困难
症状
□无□反酸□呕血□恶心□烧灼感□呕吐□腹胀□暖气□腹痛
排泄系统
□正常□异常
排便
□正常□辅助排便□腹泻□肠造口□便秘□大便失禁□其他
辅助排便
□无□灌肠□开塞露□药物
大便颜色形状
□血色鲜红□柏油样便□粘液脓血便
排尿
□正常□尿急□尿潴留□夜尿多□尿失禁□接尿套□尿频□淋漓不尽□留置导尿□尿痛□膀胱造瘘□其他
尿液颜色
□清□酱油样□浓茶色□浑浊□洗肉水样□伴有血凝块□血性□有泡沫
膀胱冲洗
□无□有
生殖系统
□正常□异常
月经
□规则□月经量偏多□痛经□白带正常□绝经□白带不正常□月经量偏少□怀孕
宫缩
□无□不规则□产前规律□产后质硬□产后质中□产后质软
产后宫高
□U=（平脐）□U+1（脐上1指）□U-1（脐下1指）□U-2（脐下2指）
□U-3（脐下3指）
阴道流血
□无□多□少□暗红色□鲜红色
阴道流液
□无□多 少
乳房形态
正常 乳头凹陷 乳头平坦 橘皮样变 酒窝征 乳房缺如
乳房充盈度
无 1度 2度 3度
乳腺管
通畅 部分通畅 完全不通畅
泌乳量
□无□多 少
其他
感官系统
□正常□异常
视力
□正常□白内障□视力下降□近视□青光眼□远视□幻视□夜盲□失明视野
□正常□颞侧缺损□同向偏盲□鼻侧缺损□左眼盲□全盲□右眼盲
听力
□正常□耳鸣□幻听□重听□耳聋□听力下降
味觉
□正常□减弱□缺失□味觉改变
嗅觉
□正常□减弱□缺失□幻嗅
感官功能
□正常□痛觉减退□痛觉丧失□触觉减退□触觉丧失□异常感觉
辅助设备
□眼镜□助听器
其他
疼痛
是否疼痛□无□有
疼痛性质
□隐痛□牵涉痛□刺痛□绞痛□胀痛□烧灼感□刀割样痛□压榨性痛
疼痛时间
□持续□偶有□阵发□活动时□数分钟 咳嗽时□数小时
疼痛评分：
疼痛控制□无 止痛药物□止痛针□镇痛泵□其他
其他
管道护理□无□有
引流管1：皮外长度：性状：
引流管2：皮外长度：性状：
引流管3：皮外长度：性状：
引流管4：皮外长度：性状：
引流管5：皮外长度：性状：
引流管6：皮外长度：性状：
造瘘管：□无□胃造瘘□空肠造瘘□结肠造瘘□膀胱造瘘□肾造瘘
PICC□无□右上肢□左上肢
中心静脉置管
□无□右颈内□右锁骨下□右股静脉□左颈内□左锁骨下□左股静脉□其他
其他
皮肤黏膜□正常□异常
皮肤颜色
□正常□黄染□发红□紫绀□发黑□色素沉着□苍白□色素脱失
皮肤温度
□正常□全身发热□全身发冷□局部发冷□局部发热
皮肤湿度
□正常□干燥□冷汗□盗汗□多汗
皮肤完整性
□完整□疱疹□脓疱□手术切口□斑疹□淤点□疖肿□玫瑰疹□紫癜□皮下结节评估护士签名：评估时间：年月日时分。