结核性脑膜炎72597
儿科护理学结核性脑膜炎
儿科护理学结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。
常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。
婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。
多见于3岁以内婴幼儿。
若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。
小儿结核病中最严重的类型＝结脑小儿结核病中最常见的类型＝原发型（一）病因及发病机制结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。
结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。
脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。
病理1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.脑神经损害最常见为面神经瘫痪、其次为动眼神经、舌下神经、外展神经、滑车神经瘫痪。
3.脑部血管病变主要为急性动脉炎，脑组织软化。
4.脑实质病变。
5.脑积水及室管膜炎脑底脑膜炎型为最常见的一型。
炎性病变主要位于脑底-常并发脑积水。
6.脊髓病变。
中枢神经系统感染临床表现一般症候群低热、盗汗、乏力CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高颅神经受累（面）两脑：脑膜刺激征脑实质受累一脊髓：脊髓受累（二）临床表现多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：1.早期（前驱期）约1～2周，主要症状为小儿性格改变，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
结核中毒症状、头痛。
少言、懒动、易倦、喜哭、易怒；2.中期（脑膜刺激期）约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。
结核性脑膜炎的治疗及护理
提供心理疏导：针对患者的心理问题，进行心理 疏导，减轻心理压力
结核性脑膜炎的预防
疫苗接种
疫苗种类： 卡介苗、
BCG疫苗等
接种时间： 新生儿出生 后、儿童期、
成人期等
接种方式： 皮下注射、
口服等
接种效果： 预防结核性 脑膜炎的发
结核性脑膜炎 可发生在任何 年龄，但以儿 童和青少年多 见。
结核性脑膜炎 的诊断主要依 靠临床表现、 实验室检查和 影像学检查。
发病原因
结核分枝杆菌感染：结核分枝杆菌通过呼吸道、 消化道等途径进入人体，引起感染
免疫功能低下：患者自身免疫功能低下，容易受 到结核分枝杆菌的感染
环境因素：生活环境中存在结核分枝杆菌，如空 气、水源等
脑膜刺激征：结核性 脑膜炎患者可能出现 脑膜刺激征，如颈项 强直、克氏征阳性等。
癫痫发作：部分患者 可能出现癫痫发作， 可能与脑膜炎症和颅 内压升高有关。
结核性脑膜炎的治疗
药物治疗
抗结核药物：如 异烟肼、利福平、
乙胺丁醇等
抗炎药物：如地 塞米松、泼尼松
等
抗癫痫药物：如 苯妥英钠、卡马
西平等
镇静药物：如安 定、苯巴比妥等
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营养补充：根据病情，适当补充维生素、矿物质等
生活护理
保持良好的 生活习惯， 如按时作息、 饮食规律等
保持室内空 气流通，避 免长时间待 在密闭空间
保持个人卫 生，勤洗手、 洗澡、刷牙
等
避免过度劳 累，适当进 行户外活动，
增强体质
心理护理
建立良好的护患关系：关心、尊重患者，倾听他 们的需求
提供心理支持：鼓励患者积极面对疾病，增强战 胜疾病的信心
医学课件 结核性脑膜炎
小儿结核病中最严重的类型。 多见于3岁以内的婴幼儿，约占60%。 常在结核原发感染后一年内发生，尤其在初 染结核3~6个月最易发生。 结脑是结核病死亡和致残的重要原因。
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发病机制
1、为全身粟粒性结核病的一部分 2、原发结核→脑实质小结核瘤→干 酪灶→溃破→炎症 3、脊椎、中耳、乳突结核灶→直接 侵犯脑膜 4、N系统发育不成熟，屏障功能、 免疫功能不完善
结核性脑膜炎
Tuberculosis meningitis
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目的要求:
掌握结核性脑膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。 熟悉结核性脑膜炎的治疗原则。 了解小儿结核性脑膜炎的发病机理和病理。
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定义
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis） 简称结脑，为结核杆菌引起的中枢神经系 统感染的严重结核病。
义。 脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展，可出现基
底节阴影增强，脑池密度增高、模糊钙化、及脑 室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症。
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诊断步骤 步骤一
是否是脑膜炎？
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诊断步骤
步骤二 是何种脑膜炎?
化脓性还是结核性?
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诊断
常有结核接触史 有无卡介苗接种史,既往结核史 近期急性传染病史 临床表现 结核菌素试验常阳性 脑脊液静置几小时可有薄膜现象 脑脊液检查对本病的诊断极为重要 胸片可有结核病改变 其他辅助检查
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病理：
1.脑膜病变 2.颅神经损害 3.脑部血管病变 4.脑实质病变 5.脑积水及室管炎 6.脊髓病变
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临床表现
《典型结脑》起病多较缓慢。分3期。 ⒈早期（前驱期）约1~2周 性格改变及结核中毒症状。 年长儿可自诉头痛，轻微、非持续性， 婴儿表现为蹙眉皱额，凝视、嗜睡，
结核性脑膜炎及其临床表现
结核性脑膜炎及其临床表现
结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。
常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑，婴幼儿发病较多。
结脑起病多缓慢，偶有骤起者。
临床将病程分为3期，在各期之间并无明显界限。
1.早期（前驱期）
1～2周。
早期症状为性情的改变，如任性、好哭、对周围不感兴趣、易疲劳、厌食、低热、轻度头痛或无原因的呕吐、消瘦。
婴幼儿起病较急。
2.中期（脑膜刺激期）
病程1～2周，由于颅内压增高，病儿出现持续性进行性头痛或喷射状呕吐，嗜睡，烦躁不安，感觉过敏，皮肤划纹征阳性，从意识模糊逐渐进入昏迷。
体温高，可有惊厥发作。
脑膜刺激征明显：巴氏征亦常阳性，婴儿前囟门隆起。
此外，常见外展神经瘫痪征象（斜视）或眼球震颤，以及便秘与舟状腹等典型症状。
3.晚期（昏迷期）
病程1～3周。
以上症状逐渐加重，高热不退，出现面神经及动眼神经瘫痪征（眼睑下垂、瞳孔散大），神志由半昏迷进入完全昏迷。
不少病儿出现明显颅内压增高症状，如呼吸不整或变慢。
婴儿前囟隆起甚至颅缝裂开，头皮静脉充盈，去大脑强直等。
病儿频繁呕吐，不能进食，极度消瘦，伴水、电解质紊乱。
若体温骤升至41℃以上，血压下降，脉细速，出现潮式呼吸，乃至呼吸、心跳停止。
结核性脑膜炎
CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块， 明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中 到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦 旁。CT上的‘靶征’（中央钙化周围有一强化的 环） 被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫 性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一 强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2 信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶 中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强 ）。
结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症 状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经 麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍 ，抽搐，局灶性神经功能障碍。
五、预 后
预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始 的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患 者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、 精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、 偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙 化，通常于发病后2-3年。 结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三 期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养 不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功 能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。
其他早期诊断CNS结核的方法： ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。 PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。
脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。
临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。
结核性脑膜炎治疗方案
结核性脑膜炎治疗方案结核性脑膜炎治疗方案1. 简介结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌侵入脑膜所引起的感染性疾病。
结核性脑膜炎是结核病最常见的并发症之一，发病率高，病情严重，病死率较高，且容易导致神经系统的残疾。
因此，及早的诊断和治疗是至关重要的。
本文将介绍结核性脑膜炎的治疗方案。
2. 诊断结核性脑膜炎的诊断主要依靠以下几个方面：- 临床症状：患者通常会出现头痛、发热、呕吐、颈部强直等症状。
- 脑脊液检查：通过检查脑脊液，可以发现淋巴细胞增多、蛋白质升高以及葡萄糖降低等特征性改变。
- 影像学检查：脑脊液检查结果可结合头颅CT或MRI等影像学检查，以排除其他脑部疾病。
3. 治疗方案结核性脑膜炎的治疗方案主要包括以下几个方面：3.1 抗结核药物治疗结核性脑膜炎的治疗首先是使用抗结核药物进行治疗，以抑制结核杆菌的生长和繁殖。
通常采用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和吡嗪酰胺乙酸盐等。
治疗周期通常为9~12个月，前2个月为急性期治疗，随后继续维持治疗。
3.2 对症治疗除了抗结核药物治疗外，还需要对结核性脑膜炎的症状进行对症治疗。
常用的对症治疗包括：- 对头痛的处理：可以采用非处方的止痛药缓解头痛，但需慎用因为这些药物可能影响神经系统功能。
- 降低颅内压：通过脱水剂（如呋塞米）和镇静剂（如丙泊酚）等药物来降低颅内压，以减轻颅内压增高引起的症状。
- 控制癫痫发作：如果患者出现癫痫发作，可以使用抗癫痫药物进行控制，如苯妥英钠等。
3.3 营养支持结核性脑膜炎患者往往会出现食欲不振、消瘦等情况，因此，适当的营养支持十分重要。
患者应摄入高蛋白、高热量的饮食，同时可以给予维生素B群和微量元素的补充。
3.4 并发症的处理结核性脑膜炎的治疗过程中可能会出现一些并发症，如脑积水、耳聋、精神病变等。
对于这些并发症，需要针对具体症状进行相应的处理，如脑积水可考虑脑室分流术等。
结核性脑膜炎（真头痛，慢惊风）
结核性脑膜炎是由于结核桿菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于5岁以下⼩⼉，感染源主要是来⾃患有开放性肺结核的成⼈，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个⽉到1年内发病，早期症状不典型，可表现为⾷欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重⾄出现⾼热抽搐、昏迷、甚⾄死亡。
本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%.⾃卡介苗普遍接种和抗结核药物的应⽤以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。
但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发⽣仍然较⾼。
因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。
病症： 1.早期：1-2周。
性情改变，精神淡漠，低热，不明原因的呕吐及头痛。
2.中期：1-2周。
有颅内压增⾼，脑膜刺激征或颅神经损害等表现。
3.晚期：1-2周。
以上症状逐渐加重，持续惊厥或进⼊昏迷，反射消失，极度消瘦。
结核性脑膜炎是结核病中最为严重的病型，其死亡率⾼（如果未予抗结核治疗，病死率达100％），中、晚期病⼉容易导致脑积⽔、瘫痪、智⼒低下等后遗症。
由于该病可以预防，并且如能早期诊断、早期治疗，则疗效较好。
因此，应注意以下⼏点： （1）出⽣后即进⾏卡介苗预防接种，3岁、7岁、12岁时复种。
（2）避免与开放性结核病⼈接触。
（3）早期及彻底治愈⼩⼉原发性结核病。
（4）⼀旦发现孩⼦有午后低热、多汗及性情改变、⾷欲减退、消瘦、易吐或头痛等，有可能为该病的早期表现，应尽早到医院检查，以早期诊断、早期治疗。
药⽅：⽣⽯膏25、麦冬20、⼤青叶15、⾦银花15、板蓝根12、夏枯草18、菊花12、熟地10、钩藤12、柴胡15、川连9、青蒿10、沙参15、蜈蚣2条、僵蚕12、延胡索10 [加减]： 头痛加葛根20，蔓荆⼦12； ⾼热加羚⽺⾻15（先煎）； 咽⼲加天花粉15，⽯斛12； 失眠加酸枣仁12，合欢花10； ⽓虚加党参20，太⼦参18。
《结核性脑膜炎》课件
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结核性脑膜炎的预后和康复
预后情况
结核性脑膜炎的预后取决于治疗时机 、病情严重程度以及患者的身体状况 。一般来说，大多数患者经过及时、 有效的治疗可以治愈。
如果结核性脑膜炎并发症严重，如脑 积水、颅内高压等，也可能影响预后 。
对于老年人、儿童、身体虚弱的人来 说，恢复期可能会较长，需要更多的 休息和护理，预后可能较差。
如化脓性脑膜炎、病毒性 脑膜炎等，需要通过实验 室检查和影像学检查进行 鉴别。
颅内占位性病变
如脑肿瘤、脑脓肿等，需 要通过影像学检查进行鉴 别。
其他神经系统疾病
如癫痫、偏头痛等，需要 根据症状和体征进行鉴别 。
04
结核性脑膜炎的治疗
药物治疗
抗结核药物
使用抗结核药物是治疗结核性脑膜炎 的主要方法，包括异烟肼、利福平、 乙胺丁醇等，需根据病情选择合适的 药物和剂量。
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结核性脑膜炎的临床表现
早期症状
低热和盗汗
这是结核性脑膜炎的常 见早症状，通常持续
数天或数周。
头痛
头痛是结核性脑膜炎的 典型症状，尤其是在早
晨。
呕吐
呕吐是结核性脑膜炎的 常见症状，尤其是在头
痛后。
情绪改变
患者可能出现情绪低落 、易怒、烦躁等症状。
晚期症状
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意识障碍
随着病情的发展，患者可能出 现意识障碍，表现为嗜睡、昏
流行病学
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地区分布
结核性脑膜炎在全球范围 内均有发生，但流行程度 因地区而异。
人群分布
儿童和青少年是结核性脑 膜炎的高发人群，尤其是 5岁以下儿童。
季节分布
结核性脑膜炎的发病无季 节性，全年均可发生。
结核性脑膜炎（结脑）
结核性脑膜炎（结脑）引起反应时，应以OT1～2mg或PPD250IU的剂量复试。
3.胸部X线摄影对诊断有帮助根据1180例结脑患儿X线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%，其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%。
但需注意亦有8.6%患儿肺部正常，这些都年长儿童。
4.临床表现皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。
眼底检查对诊断亦有帮助。
眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。
5.脑CT检查北京儿童医院自1986～1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。
结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似，说明脑CT检查对结脑诊断有意义。
6.脑电图检查急性期患儿绝大多数脑电图异常，表现为弥漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活动，不对称。
可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。
于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变；表现为局部δ波。
但脑电图的改变无特异性，仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。
而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。
7.最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。
将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到结核杆菌。
曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。
除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。
8.尚有一些早期诊断方法可供参考（1）脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。
（2）脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。
因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义，对鉴别结脑与化脑也有一定价值。
（3）脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），试验的敏感性甚高，简单易行，可做为早期诊断的协助。
结核性脑膜炎治疗方案
结核性脑膜炎治疗方案简介结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者。
本文将介绍结核性脑膜炎的治疗方案。
诊断对于疑似结核性脑膜炎的患者，需要综合临床表现、脑脊液检查和影像学结果进行综合分析。
常见的临床表现包括头痛、发热、呕吐、颈部僵硬等，脑脊液检查可以发现脑膜炎病变和结核分枝杆菌的存在，而影像学可以提供进一步的支持性信息。
治疗方案1. 抗结核治疗结核性脑膜炎的治疗首先需要使用抗结核药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，通常采用多药联合治疗。
各种药物的剂量和疗程应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等个体差异进行调整。
治疗过程中应密切监测患者的肝功能、视神经等指标，及时调整药物剂量。
2. 对症支持治疗结核性脑膜炎的患者往往伴有严重的颅内压增高，需要进行对症支持治疗。
首先是降颅压治疗，可以采用低渗溶液脱水、甘露醇等药物进行脑水肿的控制。
同时，应严密观察患者的血压、心率、血氧等指标，并进行必要的监测和调整。
3. 免疫调节治疗免疫功能低下的患者在治疗过程中需要进行免疫调节治疗。
常用的方法包括使用丙种球蛋白、γ-干扰素等进行免疫支持治疗，以增强患者的抵抗力。
此外，还需要注意疾病的相关合并症，如结核性脑积水、脑梗死等，并进行相应的处理。
4. 定期随访和评估结核性脑膜炎的治疗是一个长期过程，需要进行定期的随访和评估。
在治疗过程中，应密切关注患者的耐药情况、药物不良反应和病情的变化，以及脑脊液检查和影像学结果的变化。
根据患者的情况进行调整治疗方案，以提高治疗效果。
预后和并发症结核性脑膜炎的预后与治疗的及时性和疗效相关。
对于早期诊断和治疗的患者，预后较好。
然而，结核性脑膜炎治疗过程中仍然存在一定的并发症风险，如脑积水、脑梗死、视力损害等，需要引起重视。
因此，在治疗过程中应密切观察患者的病情变化，并及时进行干预。
结语结核性脑膜炎是一种严重的感染性疾病，治疗过程需要综合运用抗结核药物、对症支持治疗和免疫调节治疗。
《结核性脑膜炎》课件
年龄较小或存在基础疾病的患者恢复期较 长，容易留下后遗症，影响生活质量。
康复治疗
康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括肢体功能训练、 语言康复、认知训练等，以促进患者 恢复日常生活和工作能力。
心理治疗
关注患者的心理健康，提供心理支持 和辅导，帮助患者调整心态，积极面 对康复过程。
对于癫痫发作的患者，可采用抗癫痫 药物治疗，以预防和控制癫痫发作。
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结核性脑膜炎的预防与控 制
预防措施
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接种卡介苗
卡介苗是预防结核病的有效疫 苗，接种后可降低结核性脑膜
炎的发病率。
控制传染源
及时发现和治疗肺结核、喉结 核等原发性结核感染，减风，保持室内空气流通 ，减少飞沫传播机会。
关注患者心理状态
家属应关注患者的心理变化，给予足 够的关心和支持，帮助患者保持积极 乐观的心态。
预防再次感染
结核性脑膜炎康复后仍需注意预防结 核病的再次感染，加强自身免疫力， 避免接触传染源。
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THANKS
物理治疗
利用物理因子如电、光、热等刺激， 改善局部血液循环和神经功能，促进 受损部位的修复。
药物治疗
在康复过程中，根据患者的具体情况 ，给予必要的药物治疗，如营养脑神 经、改善脑代谢的药物等。
患者及家属的注意事项
定期复查
患者在康复期间应遵医嘱定期复查， 以便及时了解病情变化和治疗效果。
坚持治疗
患者及家属应积极配合医生的治疗建 议，坚持完成康复计划，不要轻易放 弃或中断治疗。
提高免疫力
合理饮食、适量运动、保持良 好的作息习惯，增强自身免疫
力。
控制策略
结核性脑膜炎
囊虫
病毒
急性或 进行性加重
38℃左 右
多急骤 高热
视乳头 水肿，视力 听力减退, 感觉异常
少见
10～
10～
100×106/L 2000×106/L
大多正
正常或
常个别略低 偏低
增高
正常
可降低
正常
－
－
CSF 和
抗病毒
血 IHA 阳性 抗体阳性
－
±
脑肿瘤
肿瘤细 胞
慢性
多无发 热
以外展 神经受累为 主
正常或 轻度增多
⒌ 脑积水治疗 (1)脑压持续增高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 (2)慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 6.试验性治疗 当患者病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及患者症 状和体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进一步 检查以明确诊断。
第二节 结核性脑膜炎 【概述】 结核性脑膜炎（简称“结脑”）是结核分枝杆菌经血液循环侵入脑内或经其 它途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可 侵犯脑实质、脑血管、脑神经和脊髓等，因此临床常见 4 种类型，即：脑膜炎型， 脑内结核球型，脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以结脑 为重症结核病之一。若早期治疗，治疗顺利，患者配合，可取得良好预后；但晚 期病例、治疗不合理，或耐药等，则预后差，重者可留有后遗症，甚至死亡。 【临床表现】 ⒈ 早期：一般起病多缓慢,患者多数患者表现间断性头痛，但可忍受，往 往未就诊或就诊时误诊为其它原因的头痛等未予重视。同时可伴不规则低热 （37℃～38℃）、盗汗等。此期可持续 1 个月左右。 ⒉ 中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，但无恶心，重者为喷射状呕吐。同 时体温明显升高，可达 38.5℃以上，热退时仍头痛。出现病理反射，脑神经损 害症状，最常见动眼神经损害，表现为复视、瞳孔散大等，累及视神经可致失明。 此期一般持续 2 周不等。 ⒊ 晚期：随着病情进展,患者出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷，常因脑疝 导致死亡。部分患者可发生肢体瘫痪、尿便障碍、癫痫发作等。 ⒋ 慢性期：治疗不顺利或治疗不规律使病情迁延不愈，出现顽固性高颅压， 可间断或持续头痛、发热或伴随长期的癫痫、尿便障碍等。 ⒌ 个别患者无上述分期表现，可因脑内局限性结核病灶而表现为癫痫发作、 单瘫或斜视或嗅觉异常等。 ⒍ PPD 皮肤试验可呈强阳性或一般阳性，重者多呈假阴性反应。 【诊断要点】 ⒈ 病史：询问患者结核病接触史及卡介苗接种史，对儿童、青少年患者有 意义。部分患者有新近初染或其他脏器结核病史。注意询问患者的既往抗结核治 疗史。 ⒉ 症状：一般分为 3 期 (1)早期：约 2～3 周或更长时间。常有间断头痛及低热，不明原因呕吐，表 情淡漠，逐渐发展为嗜睡。
结核性脑膜炎
04
外伤、手术、疾病
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（麻疹、百日咳 ）
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一、发病机理
弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。
1
1.脑膜
大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。
2
2.蛛网膜下腔
有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。
3
3.脑实质
二、病 理
早期急性动脉炎
22%
管腔闭塞 脑软化灶
原则：早期、彻底治疗
01
抗结核和降颅内压是治疗的关键。
02
、一般治疗：
03
卧床休息
04
加强营养
05
护理、空气
06
昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮
07
注意水电解质平衡
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九、治 疗
、抗结核治疗： 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3~4月 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP (或/和 PZA） 疗程 15-21月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年)
5
四、并发症
起病急，急性高热，惊厥为首发症状；
病情发展快、病情重；
颅内高压症状不明显；
脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。
五、婴幼儿结脑的特点
六、实验室检查
脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、薄膜片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。 胸部X线检查 常规进行胸片检查 PPD 头颅CT或磁共振扫描（MRI）
表现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈弛缓性软瘫，有尿潴留或尿失禁
PART 01
左动眼神经麻痹
左动眼神经麻痹右侧面瘫
结核性脑膜炎
长期使用免疫抑 制剂患者：免疫 功能受到抑制， 易感染结核性脑 膜炎
03
05
02
儿童：免疫系统 尚未发育完全， 易感染结核性脑 膜炎
04
糖尿病患者：血 糖控制不佳，易 感染结核性脑膜 炎
06
营养不良者：营 养不良导致免疫 功能下降，易感 染结核性脑膜炎
结核性脑膜炎的 研究进展
4
新药研发
01
抗结核药物：研发新型抗 结核药物，提高治疗效果
辅助治疗：进 行营养支持、 物理治疗等辅 助治疗措施。
手术治疗：对 于病情严重、 药物治疗无效 的患者，可以 考虑手术治疗。
预后与预防
预后：早期诊断和治 疗可提高治愈率，降 低死亡率
治疗：抗结核药物治 疗，必要时进行手术 治疗
预防：接种卡介苗， 提高免疫力，避免接 触结核病患者
生活习惯：保持良好 的生活习惯，增强体 质，避免过度劳累
汇报人
结核性脑
膜炎
目录
01. 结核性脑膜炎概述 02. 结核性脑膜炎诊断与治疗 03. 结核性脑膜炎的流行病学 04. 结核性脑膜炎的研究进展
结核性脑膜炎概 述
1
疾病定义
01
结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌引起的脑膜炎症
02
主要症状包括头痛、发热、呕吐、颈项强直等
03
主要传播途径为呼吸道传播
04
免疫疗法： 研究免疫 调节药物， 提高免疫 功能
手术治疗： 针对特定 病例，采 用手术治 疗
综合治疗： 结合多种 治疗方法， 提高治疗 效果
01
02
03
04Biblioteka 谢谢结核性脑膜炎的 流行病学
3
发病率
STEP1
STEP2
结核性脑膜炎的治疗
结核性脑膜炎的治疗一、概述结核性脑膜炎在临床上属于是一种比较严重的肺结核的疾病，而且还是儿童患结核病导致死亡的主要原因之一。
结核病脑膜炎常常在第一次感染结合病一年左右的时间发生。
但是由于在临床上广泛的使用卡介苗的接种和加强了对结核病防治工作，从而使得结核病脑膜炎的发病临床日益降低，但是在一些防止工作做得不够完善的地区，结核病的发病率比较高，而且一般发现的时候就达到了晚期。
由于防治工作开展不够平衡，有些地区本病仍较常见，所以对结核病的早期诊断以及早期的治疗十分重要。
二、步骤/方法：1、1.治疗结核病脑膜炎的一般疗法：当发现结核病患者的时候一定要切断与结核病人的接触的途径。
患有结核病的患者要严格遵守医生的嘱托，要卧床休息，在饮食方面营养要丰富。
住院的医生和护士一定要对病人细心护理。
结核病脑膜炎的患者最好能住院治疗，这样不但能有效的防止结核病的扩散，还能加强对结核病脑膜炎的监控与治疗。
2、2.治疗结核病脑膜炎可以用抗结核药物疗法，而且这种方法的治疗原则为在早期进行长期的治疗，从而达到彻底根治的目的。
目前在临床上常用的针对结核性脑膜炎的药物多为链霉素、利福平等其他药物的合并治疗。
其中异烟肼是最主要的药物。
但是在用药治疗的过程中，要严格按照医生的要求用药。
3、3.治疗结核性没脑膜炎还可以采用激素疗法。
但是这种治疗方法必须与抗结核药物同时应用。
较严重的患者经常采用皮质类固醇激素进行治疗。
这样不仅控制炎性反应的发生，而且还可以使中毒的症状迅速消失，从而达到防止脑积水的发生的效果，所以配合抗结核药物进行辅助治疗发的方法十分有效。
在临床上，用激素治疗儿童的结核性脑膜炎的效果最好。
三、注意事项：1.在治疗结核性脑膜炎的时候，应该避吃含糖量高的食物，因为这样会造成能量堆积，从而使得大脑的氧化反应加快。
2.在生活中不要吃含防腐剂，高盐的食物，因为这样能增加体液的渗透压，从而增加大脑的负担。
3.在治疗结核性脑膜炎的时候，一定要遵循早发现早治疗的原则。
结核性脑膜炎
3)病毒性脑膜炎：轻型或早期TBM脑脊液改变和病毒性脑膜炎相似，可同时抗结核与抗病毒治疗，边观察、 边寻找诊断证据。病毒感染通常有自限性，4周左右明显好转或痊愈，而TBM病程迁延，不能短期治愈。
4)结节病性脑膜炎：结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病，肺和淋巴结多见，常累及脑膜及周围神经， 尸检发现脑膜受累占100%，但临床仅64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或增高，70%的患者CSF细胞 数增多，蛋白增高（达20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。
b)激素的应用与护理：激素计量不准确、用量过大或减量不合适易造成反跳现象，因此要严格遵照医嘱给药， 并嘱患者不要随意增药、减药。
c)抗结核药的应用与护理：应用结核药的同时应密切观察药物的不良反应，如胃肠道反应、肝功能损害、肾 功能损害、听力障碍、过敏反应等，如出现不适及时报告医师。
d)饮食护理：结脑患者由于颅压高导致频繁呕吐，食欲因抗结核药物对胃肠道刺激而降低，持续发热及大量 脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，患者清醒后应鼓励其多饮水，少量多餐，给予高热量、高蛋 白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。
a)异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无 论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。
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（一）诊断依据
1.病史和临床表现早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。
凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。
其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。
2.X线检查结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。
因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。
3.脑脊液检查
（1）常规检查结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为0.05 ～0.5×109/L，（50～500/mm3），急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1×109／L，疾病早期细胞数可能在0.05×109／L以下甚至正常。
细胞分类以单核细胞为主，可占70～80％，少数病例早期中性粒细胞可超过50％，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般为1～3g／L，如超过3g／L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。
糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。
脑脊液糖含量是血糖的60～70％，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。
氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。
糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。
脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。
脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。
对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。
（2）淋巴细胞转化试验可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD剌激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。
（3）免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。
结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。
（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。
均有助于鉴别论断。
4.其它检查
（1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。
（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。
（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。
血压增快，但也有正常者。
（二）鉴别论断
结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。
1.化脓性脑膜炎年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。
但化脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。
但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。
2.病毒性脑膜脑炎脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。
但病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜剌激征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。
脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。
3.新型隐球菌脑膜炎二者临床表现及脑脊液常规生化改变极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。
脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。
结核性脑膜炎与化脓、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点见表8-5。
表8-5常见脑膜炎的鉴别
新型隐
球菌脑膜炎
病程长脑压高、
面瘫罕见、OT
θ
混浊
200～
750
数百45～500
减少或
O
<600 墨汁染色或培养阳性
结核性脑膜炎起病缓、渐恶化
痉挛性瘫痪、惊
厥、昏迷
清亮
或毛
玻璃
样
150～
750
50～100或
更多淋巴
细胞多
45～1000
有薄膜形
成
减少
<300
减低<600
PCR检查阳性乳酸
盐>30mg/dl IgG、IgA增
高
*乘以0.01即换算成法定单位（g/l）△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即换算成法定单位（mmol/L）。