压疮评估病例ppt课件

病例3



2号 --- 男 82岁 诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽 高血压病三级（极高危）2型糖尿病 陈旧性脑梗塞 前列腺增生症 右侧股骨头人工关节置换术后 现病史： 患者神清，合作。生活不能自理。轮椅推入病房。家属及护工陪护。一年余前无 明显诱因逐渐出现双下肢疼痛，行走后可加重，夜间亦出现疼痛右下肢为重，伴 小腿及足部皮肤发凉。无皮肤色变黑及皮肤破溃。自述症状逐渐加重。外院给予 患者外敷膏药，口服止痛治疗，右外侧足皮肤出现破溃，予患者换药，扩血管， 改善微循环等治疗后无明显好转。2011-10-25外院行右足小趾切除，术后切口 未愈。予清创换药，扩血管，无明显好转。足侧足趾甲稍增厚，伴皮肤脱屑。右 足正中外侧皮肤出现破溃，大小12*5厘米，可见肌腱伴脓性分泌物，周围皮肤为 黑色，右足中趾、无名趾干性坏疽。右足余趾及左足皮肤感觉正常，双下肢皮温 凉。双股A脉、腘A搏动科触及，足背、径后A搏动未触及。 为手术治疗收治入院。现给予患者血管科二级护理。低盐低脂糖尿病饮食。患者 近日体温维持在36.2-37.0摄氏度。遵医嘱每日测量血压一次。高压130-160毫 米汞柱，低压64-80毫米汞柱。三餐前口服拜糖平，唐立各一片控制血糖。血糖 控制一般。现遵医嘱给予患者扩血管改善微循环治疗并口服美菲康止痛治疗。患 者足部坏疽每日换药。无明显改善。因患者下肢及患足疼痛，自入院来多以坐位 为主。右侧股骨头人工关节置换术后不能左侧卧位，夜间睡眠亦不能长时间平卧， 以右侧卧位为主。医生每天足部换药，等待截肢手术时机。
辅助检查





骨密度：低骨量，骨质疏松症 超声心动及肺通气：肺通气功能障碍，肺动脉压增高 白细胞：11.19*10/9/L 中性粒细胞百分比83.4% 单核细胞百分比：8.2% 红细胞：3.43*10/12/L 血小g/ml 25-羟维生素D3：4.8ng/ml 血红蛋白：90g/l 血糖：空腹5.9-4.6 mm/l 餐后5.7-14.9mm/l
压疮评估病例
压疮评估病 例


苏---- 男 81 岁 诊断：左肺下叶腺癌，双肺转移，腔 隙性脑梗，抑郁状态，高血压2 级， 冠心病 现病史 患者18/1化疗后开始出现头晕、恶 心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者 为一级护理，可进半流食，神清，精 神弱，少语，下床活动较前减少，卧 床增加，每日沙发座位2小时，仍有 恶心呕吐，四肢乏力，感觉尚可，日 常生活需他人协助， T 37 P80 BP 150/85 R 19 H 170 W45KG 白红蛋白 12 白蛋白 32.5g/l(31/1) 空腹血糖 6



向患者宣教并协助患者翻身及更换体位。患者依从性欠佳。于 2月11日发现臀部右坐 骨结节处出现皮肤破损，责护给予患者伤口换药。未告知护士长。护士长护理查房发 现后，与责护共同研究采取措施，建立翻身记录，协助患者定时更换体位，指导坐轮 椅的注意事项，自制绵圈，参与医生足换药时，发现右足跟外侧有压疮迹象，给予患 者使用气垫床，铺垫棉质床单、毛巾等，加强希便的护理。压疮 2*3厘米，创面新鲜 ，浅Ⅱ度。给予患者换药，并多方对患者进行心理护理。患者逐渐表示理解，能配合 更换体位，但难以达到预想要求。现患者压疮有好转。 内科会诊简述：建议给与患者二代头孢抗感染治疗。维持酸碱及水电解质的平衡，可 比特雾化。 双下肢动脉CT：左侧髂外动脉官腔中-重度狭窄。右侧髂外动脉轻度狭窄。双侧股动 脉，腘动脉重度狭窄。接近闭塞、侧支循环形成。双侧胫前动脉中远段，右侧胫后动 脉。左侧腓动脉重度狭窄，接近闭塞。
分值
分值
Braden压疮预测量表
项 目
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题 2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足够 有潜在问题 3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题 4分 未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好
感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力
病例3压疮评分


感觉：双下肢血管闭塞，糖尿病足。微 循环受损，感觉异常 2分 潮湿：会阴部透气性欠佳并腹泻 2分 运动：卧床及坐位。完全不能行走 1分 控制力：腔隙性脑梗并双下肢不能自如 活动 1分 营养：患者糖尿病，控制饮食。血红蛋 90g/l 2分 摩擦力和剪切力： 患者卧床 1分
评估值：最高23分，最低6分，15～18分：轻度危险，13～14分：中度危险， 10～12分：高度危险，9分以下：极度危险。
分值标准范围

病例1压疮评分： 感觉：未受损 4分 潮湿：很少潮湿 4分 运动：卧床、四肢乏力 3分 控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 3分 营养：患者食欲差，呕吐，半流食， 1分 摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床 增加，但无明显问题 3分 总分：18 ，属轻度危机

病例2压疮评分： 感觉：未受损 3分 潮湿：很少潮湿 2分 运动：卧床、四肢乏力 1分 控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 2分 营养：患者食欲差，呕吐，半流 1分 摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床 为主，生活不能自理 2分 总分：11~12 分 ，属高度危机
未发
耳廓压疮1度
总分11分 ，高度危机 9分，重度危机


26号 律-- 女 87岁 诊断：胆囊癌，肝脏多发转移，不 全肠梗阻，抑郁状态，高血压2 级， 现病史 患者3月前开始出现梗阻性黄疸， ERCP胆道支架植入术后，腹痛腹胀、 头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊 入院，患者为一级护理，可进半流 食，神清，精神弱，少语，下床活 动较少，四肢乏力，卧床为主，协 助翻身，感觉尚可，全部生活需他 人协助， T 38 P 90 BP 160/85 R 19 H 155 W65KG 白红蛋白 10 白蛋白 30.5g/l(31/1) 空腹血糖 6-8