IC-021息肉切除术手术知情同意书(1)

北京市中西医结合医院

内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术手术知情同意书

姓名性别年龄科别病历号

术前诊断

拟行手术内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术

一、根据术中情况，可能变更的术式：

二、手术目的：

1.切除息肉

2.预防癌变

3.明确诊断

创伤小，愈合快，避免开腹手术的痛苦。

三、手术适应症：

1.带蒂息肉

2.直径小于2cm无蒂息肉

3.有恶变趋势者

四、术中、术后可能发生的意外、并发症及危险性：

1.术中、术后大出血

2.食管、胃结肠损伤、穿孔

3.发热、感染、吸入性肺炎

4.腹胀、腹痛

5.脓胸、腹膜炎、纵膈炎、纵隔气肿、气胸、心包积液

6.心脑血管意外

7.息肉切除不彻底，需择期再次手术

8.内镜检查的各种并发症

9.其他情况

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。此类费用为

□医疗保险□公费医疗□商业保险□农村合作医疗□自费□其它

六、可供选择的其他检查/治疗方法及您的选择

1.

2.

您选择：

七、您的主刀医生是：，助手是：

手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理和放射医生。

八、手术知情同意书签署须知：

本手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，但需要您/家属和医生配合才能顺利完成。由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能达不到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

针对上述情况将采取的防范措施：

基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成：

1.术前：1）认真评估病人，选择合适的手术方案。2）完善必须的术前检查，如血常规、血型、凝血、免疫、肝肾功能、心电图、胸片等。3）根据基础疾病进行针对性治疗。

2.术中：1）严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种急救，随时处理术

中出现的各种情况。2）仔细操作，动作轻柔、准确。3）严密止血。4）严格遵守无菌操作规范。

3.术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并根据病情需要合理使用抗菌素、止血药物等治疗。

4.必要时请相关科室会诊协助治疗。

5.其它。

九、您以下的签名表示：

1.您已阅读并理解、同意前面所述的内容。

2.您的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。

3.您已经得到了有关手术的相关信息。

4.您授权并同意医生为您施行上述手术。

患者/家属意见：

患者签名：委托人/家属签名：

与患者关系：□配偶医生签名：□子女□父母□其他近亲亲属□同事□朋友

日期：年月日