(重症胰腺炎)疑难病例讨论最新PPT课件

初步诊 断
? 急性重症胰腺炎（血脂性胰 腺炎）；
? 糖尿病； ? 严重电解质紊乱：高钾血症
，低钙血症； ? 代谢性酸中毒； ? 右肾结石并右肾积水； ? 脂肪肝可能； ? 心律失常：阵发性室上性心
动过速
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治疗经过
? 08.10 22：10患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍 紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼 吸，
如何正确测量膀胱 压
总结
2007年，世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP 标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊 治指南，推荐IAP测定的操作标准为： ? 仰卧位，保持腹肌松弛， ? 排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理 盐水， ? 以腋中线为“0”点， ? 在呼气末测定膀胱内压力。 并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监 测。
如何正确测量膀 胱压
测量腹内压ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ几 种方法
直接测量法：
通过腹腔引流管或穿刺针连接 传感器进行测压。
间接测量法：
指通过测量胃、膀胱、直肠内 的压力来反映腹内压。
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如何正确测量膀胱 压
膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好 的顺应性能较好的反映腹内压。
重症监护病房(ICU)病人常规进行膀 胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及
转院后复查 彩超示“右 输尿管上段 结石伴右肾 积水，右肾 结石，胰腺 炎，肝胆脾 转诊仰德医院 、左肾、左 侧输尿管、 膀胱未见异 常声像”， 考虑存在胰 腺炎
入院当天（ 08.10）
查淀粉酶 908.40 U/L ，彩超示：胰腺稍 肿大并实质回声增 强、胰周积液：胰 腺炎症可能，肝实 质回声增强增多： 脂肪肝可能，右肾
疑难病例讨论
重症胰腺炎
病例介绍
? 患者吴丽萍，女，27岁，以“中上腹痛1天。”为主诉入院。
入院一天前
进食肉类食物（不详）后 出现腹部疼痛，位于中上 腹，呈持续性刺痛，无向
现 他出放射，改变体位不能 缓解，伴有呕吐数次胃内
病 容物，非咖啡色，呕吐后 史 腹痛无明显减轻，无呕血
、黑便，无肛门停止排气 排便，急诊当地诊所考虑 “急性胃炎”予止痛等处 理（具体不详）后腹痛无 明显改善，且渐进性加剧 ，呕吐次数增多，查彩超
? 禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃 肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠 正内环境紊乱等治疗
? 膀胱测压，避免腹腔高压 ? 血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质 ? 予“比阿培南+万古霉素”联合抗感染 ? 08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导
未扪及包块。肝脾肋下未触及。 Murphy 征阴性。移动性浊音阴性，肝 肾区无叩击痛，肠鸣音 4次/分。双下 肢无浮肿。
辅助检查
A
B
彩超
心电图
胰腺稍肿大并 实质回声增强 、胰周积液： 胰腺炎症可能 ，肝实质回声 增强增多：脂 肪肝可能，右 肾结石并右肾
积水
阵发性室上性 心动过速， T波 高尖。
C 血气分析
pH值 7.31 ，二 氧化碳分
压 12mmHg ,氧分
压 144mmHg ，实际碳酸氢
根浓 度 7.50 mmol/L
，剩余碱 17.10 mmol/L
，
D 血 生淀化(08.粉10)
酶 908.40 U/L、 尿淀粉酶： 11040.0U/L, 酮体阴性、 乳酸 12.80 mmol/L ， 血糖 28.69 mmol/L ， 糖化血红蛋白： 13.1% 钾 6.10 mmol/L， 钙 1.01 mmol/L， PT:15.8S,APTT:42. 4S， 甘油三酯： 279mmol/L ，总胆固5 醇 ： 9.04mmol/L ，
参考位置，但临床发现该位置受体型影 响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS 建议采取髂嵴腋中线位置。
? 国外传统方法认为，向膀胱内注入50— 100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测 IVP与直接腹腔测压有较好的相关性。但 近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注 入量和零点位置对结果的影响引起了广 泛探讨。
转诊我院 结石并右肾积水，
血糖34.47mmol/L ， 酮体阴性”，予“ 补液、胰岛素”等 应用后拟“急性胰 腺炎”收住院。自
病例介绍
? 8年前发现血糖高， 具体不详，于我院
诊断 “糖尿病 ”未, 规则 监测血糖及治疗
既往史
个人史及 月经史
婚育史及 家族史
? 生长于原籍，未到过疟疾、肺 吸虫等流行区，无烟酒嗜好， 否认性病及冶游史。
管氧气吸入 ? 08.18 淀 粉 酶 34.9U/L,PT:14.7s,APTT ： 49.8s ， 甘 油 三 酯
3.36mmol/L,总胆固醇 3.56mmol/L,低密度脂蛋白 1.94mmol/L， 血糖7.8mm/L、血钾 4.4mmol/L,及血钙2.19mmol/L，转消化内科
讨论要点 如何正确测量膀胱压 监测膀胱压的目的
当膀胱 灌注量 为10ml 并取腋 中线髂 嵴水平 为零点 时，膀 胱压能 准确反 映腹内 压。
张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂 志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No．9
宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究.国际护理学杂志 2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo1．32．N9．10
? 初潮12岁，3~4/28，末次月经 2016.07.21 ，无痛经、经期规 则。
? 24岁结婚，2女， 女儿及配偶体健。
? 父亲健在，母亲死 于车祸，母亲生前 及外婆均有糖尿病 史。
入院查体
T: 36.5℃脉搏:170次/分 呼吸 :28次/分， 血压:109/66mmHg 。
神志清楚，腹部膨隆，未见胃、 肠型及异常蠕动波。中上腹压痛 ，无明显反跳痛。
腹腔间隔室综合征的“金标准”，以便及
时采取减压治疗措施，减少并发症的发生 ，在危重症监护中具有重要意义。
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如何正确测量膀胱
压
膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内 压的方法，但是对测量压力的调零点的认识 并不统一。有的以腋中线为调零点，有的以 耻骨联合处为调零点。 ? 在2004年以前，耻骨联合曾经被推荐为