事项：工伤康复申请确认

经办人：
联系电话：
（盖章）
年
月日
备注
注：工伤人员康复治疗时间经劳动鉴定委员会确认后，用人单位在3个工作日内填报此 表，并提供劳动鉴定委员会的鉴定结论书，向自治区社会保险经办机构申请
单位名称：
工伤职工康复治疗时间报告表
单位汇总编号：
单位下属编号：
姓名
个人编号
身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้
联系人
电话
地址
工伤时间
工伤诊断
伤残等级
护理等级
是否属于异地居住人员
确认康复治疗时间的 劳动鉴定书文号
异地居住备案地点
申请康复治疗 原因
就医情况
医疗机构名称 就医类型
申请人：
时间：
□门诊 □住院
（不可同时选择）
科室
用人单位 意见