循环系统功能监测与支持

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2 急性心力衰竭
• 目前存在的问题就今后的发展方向 • 寻找心衰的特异性标记物：美FDA批准用 于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP 水平为100pg/ml，100~400可能为在心功 能不全的基础上同时存在肺部疾病，如慢 性肺心病、APTE。但是，老年、女性、肾 功能低下、肺心病、急性肺栓塞、ACS和 高心排血量均可出现BNP升高；APE、急 性二尖瓣反流、二尖瓣狭窄和心房粘液瘤 时，BNP水平降低。抑半胱氨酸蛋白酶蛋
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2 急性心力衰竭
临床表现 HR SBP CI • 2 AHF血流动力学特点 急性失代 +/偿HF 高血压HF APE 心休/低排 严重心休 高CO HF RHF 正常 + + >90 + 常低 低/高 高 低 <90 +/+/低 低/高 +/低 <2.2 <1.8 + 低 PCWP 轻高 >18 升高 >16 >18 +/低 K/F分级 KI/FII K2-4/F2-3 K3/F2 K3-4/F1-3 K4/F4 K2/F1-2 FI 多尿 + +/+ 少 极少 + +/低灌注 +/+/+/+ ++ +/终末器官低灌 注 +，CNS症状 + + +/-
1 休克的血流动力学监测
• • • • 1 血流动力学监测 动脉血压——危重病患者最常用的监测指标 袖带宽度是影响NIBP测定准确性的最重要因素，适宜宽度为上臂的40% 对于低血压和/或休克患者，推荐采用有创血压监测。有创血压监测最常见的 影响因素是衰减过度，另需注意传感器调零和参考平面位置 组织灌注不足的表现——意识水平下降；皮肤花斑；毛细血管再充盈时间 >2s；UO减少；动脉血乳酸>4mmol/L；代酸；ScvO2下降：测定SmvO2能 够在无氧代谢出现（乳酸增高）前对于低心排的复苏充分性进行可靠的评估。 感染时，血乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果，并ຫໍສະໝຸດ Baidu组织灌注及氧合 不足造成。 经皮氧分压监测可用于低动力型休克复苏治疗时评估组织灌注的充分性。 根据PAC测定的指标能够计算全身氧输送机氧耗，但其价值仅限于危重病患 者群体预后的评估而非个体预后的判断。
1 休克的血流动力学监测
• 3 实验室检查 • AG增加的代酸常由血情乳酸水平升高引起， 是组织灌注不足的表现。在休克急性期， BUN升高、贫血但肌酐正常通常提示存在 消化道出血。ABG对确定氧合状态和酸碱 失衡有助。ECG对于诊断缺血性心脏病损 伤非常重要 • 4 影像学检查 • CXR检查用于排除肺炎、肺水肿、张力性 气胸、心包填塞及其他心肺异常；CT可能
2 急性心力衰竭
• 3 ACPE（压力性）非心源性肺水肿（渗透 性）的鉴别 • 病史和体检：第三心音奔马律是LVEDP升 高和LHF的特异性表现 • 实验室检查：ECG（心急缺血/梗死）； BNP>400pg/ml示心衰 • CXR：支气管周围间隙扩大，Kerley’s B 线明显，肺泡区不透X线增加，并融合成明 显的病变。外周相对不受累 • UCG：评估左心室收缩和瓣膜功能
2 急性心力衰竭
• • • • 4 基于病理生理学改变的急性心力衰竭治疗 AHF的恶性病理生理循环：心肌缺血、心肌抑顿或心肌冬眠 AHF的治疗目标：主要是降低PCWP和增加CO以改善AHF患者的症状——包括控制血 压、心肌保护、神经激素异常的纠正及其他脏器如肾的保护 AHF的治疗：急慢性心衰的治疗原则相似，但在病因和诱因处理上有差别。新发AHF 多系心急缺血引起，重点是处理原发病，必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗 一般治疗：包括液体监测、积极控制感染、控制血糖（尤其是DM）、营养支持、保护 肾功能等 氧疗和辅助呼吸：SaO2≥95%。IPPV仅用于AHF对扩管、氧疗、CPAP/BiPAP无效，或 继发于STEACS所致APE 药物治疗：吗啡；抗凝（ACS、AF）；扩管（高血压、二尖瓣反流推荐SNP，ACS推 荐NTG，奈西利肽↓PCWP↑CO）；利尿（加量、持续、联合）；正力（左西孟旦）； 其他 其他：IABP；ECMO；基础疾病和合并症的治疗；外科治疗
循环系统功能监测与 支持
20150401
1 休克的血流动力学监测
• 1 血流动力学监测 • 循环容量——对任何原因的休克，维持适 当的循环容量应当是治疗的首要目标 • 根据液体平衡判断容量可能并不准确 • CVP监测适于血流动力学相对稳定 患者评 价围术期血管内容量状态。全身性感染患 者CVP宜维持在8~12mmHg，COPD患者 由于PAH导致右心室顺应性下降，因此心 脏前负荷正常时CVP即明显升高。 • 进行经典的容量负荷试验时，需要在
3 休克的分类、病理生理学和治疗策 略
• • 1 休克的定义与分类 不同类型休克的临床表现 类型 低容量 心源性 梗阻性 分布性 病因 失血 心肌梗死 心包填塞、 肺栓塞 感染性、 神经源性 HR ↑↑或↓↓ ↑ ↑ ↑ CVP ↓ ↑ ↑↑ ↓/正常 CO ↓ ↓↓ ↓↓ ↑ SVR ↑ ↑↑ ↑↑ ↓↓ 外周灌注 冷 冷 冷 暖
2 急性心力衰竭
• • • 1 定义 ESC和ESICM将AHF定义为继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。AHF包括新发 的AHF和慢性心力衰竭急性失代偿。 Killip分级法根据临床体征和胸部X片进行分类，Forrester分级主要根据临床特征和血 流动力学参数分类，这2种方法已用于心肌梗塞后的AHF，因此最适用于新发的AHF。 第3种方法是心衰临床严重横渡分级，以临床表现为分类依据，主要用于心肌病患者， 因此适于慢性失代偿性AHF。 2 ICU急性心力衰竭的特点 大多数患者诱因和病因不易区别 ICU患者病情危重和患者活动受限，进行辅助检查不便 同时合并其他终末器官疾病 感染 高血糖 高分解代谢状态
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1 休克的血流动力学监测
• 2 其他临床表现 • 低血容量休克的特点是颈静脉压力的降低 • 心源性休克可能表现为颈静脉压力升高， 肝颈静脉回流征阳性，心脏听诊可闻及S3、 S4及反流杂音 • 梗阻性休克的表现通常取决于梗阻发生的 部位——PTE可能表现为呼吸困难和右心衰 竭；心包填塞可能出现Kussmaul征、奇脉 计心音遥远 • 非粒细胞缺乏的感染性休克除感染灶外，