CRRT时的抗生素用法(卜书红)

1g q12h
阿米卡星 0.25
环丙沙星
2--3
7.5mg/kg q12h或 15mg/kg qd
0.4g q12h
7.5mg/kg q12h
100%
7.5mg/kg qd
50-75%
7.5mg/kg q48h
50%
7.5mg/kg qd 50%
左旋氧氟 沙星
1.5-2.5(1.8)
0.75g qd
分布容积 小
血透清除效果好
药物的分布容积
高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低 血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分， 在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。
CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组 织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。
抗菌药物分布容积对CRRT剂量的影响
血液净化时药物的清除途径
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率)。
药物的清除途径
抗菌药物 Vd（表观分 肾功能正常时的剂
名称 布体积）
量
肾脏衰竭时的剂量调整
肌酐清除率估测值(CrCL),(ml/min)
>50-90 10-50
<10
CRRT时的剂量
头孢唑林 0.12
1-2g q8h
q8h
q12h
q24-48h
q12h
美罗培南 0.29
1g q8h
1g q8h 1g q12h 0.5g q24h
例如：脂溶性高的药物（地高辛）——在体内的总量20mg,组织19mg,血液 1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
CRRT时的抗生素用法
卜书红 副主任药师
概述
在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治 疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应 用范围也逐渐扩大。 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。 血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过 程对这些药物清除的影响。
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
例如：培氟沙星的肾清除占10％
无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
伏立康唑
清除途径
CRRT时的药物调整
0.75g qd
0.75g q48h
首剂0.75g， 维持0.5g
q48h
首剂0.75g，维 持0.5g q48h
常用抗菌药物的表观分布体积-1
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 30%肾脏排泄 90%肾脏排泄
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物以剂其量血（m浆g/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
肾脏、肝胆各50%
80-90%肾脏排泄
头孢哌酮25%肾脏 排泄；舒巴坦84%
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
85%肾脏排泄 85%肾脏排泄
常用抗菌药物的清除途径-3
药物名称
头孢美唑
氨曲南 亚胺培南/西司他
丁 美罗培南
帕尼培南/倍他米 隆
庆大霉素
清除途径
85-90%肾脏排泄 60-70%肾脏排泄，
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
90%肾脏排泄 95%肾脏排泄 60-85%肾脏排泄 89%肾脏排泄
头孢噻肟
头孢曲松 头孢他定
头孢哌酮/舒巴坦
头孢克肟 头孢地尼 头孢吡肟 头孢西丁
80%肾脏排泄
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大， 可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小， 血液净化对其清除多
药物Vd≤1L/kg易清除，≥2L/kg难以清除 例如：一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么 血液净化清除的能力就很有限。
80-90%肾脏排泄
需减量
85%肾脏排泄
需减量
肾脏、肝胆各50% 不需调整
1.4%肾脏代谢
不需调整
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
பைடு நூலகம்
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
CRRT时需考虑的问题
终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？
CRRT实施期间影响抗菌药物清
除的三大因素
机体
药物
CRRT
药物特性对血液净化清除的影响
影响血液净化清除的药物特性 药物的清除途径 药物分布容积 蛋白结合率 药物分子量 电荷
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
12%粪便排泄
75%肾脏排泄
70%肾脏排泄
肾脏排泄：帕尼培 南28.5%，倍他米
隆10% 90%肾脏排泄
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素
70-90%肾脏排泄
林可霉素
10%肾脏排泄
克林霉素
10%肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径