关于使用通用门诊病历的通知
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知
卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.02.22•【文号】卫医政发[2010]24号•【施行日期】2010.04.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《电子病历基本规范（试行）》二〇一〇年二月二十二日附件：电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
关于门诊电子病历相关事项的通知
关于门诊电子病历相关事项的通知我院从八月上旬开始推行门诊电子病历,这一措施是我院加快门诊信息化改造、
实现门诊医疗无纸化、改善门诊病历书写质量、方便门诊患者信息管理的新举措。
一、服务对象：门诊患者
二、操作流程：（1）门诊医生操作流程：进入[患者诊疗]→在[诊疗]界面单击[选择模板] →选择相应疾病并作相应修改→点击[确定] →在[诊疗]界面单击[数据导入] →选择所需[辅检化验单]→选择所需化验单数据→在页面最下方选择[导入到病历] →[保存]完成门诊电子病历填写操作。
（2）门诊患者操作流程：完成门诊就诊后→自助机/导医台→[打印电子病历]
三、联络员职责：制作、修改本专科的电子病历模板
四、有问题请联系门诊部：叶威妮电话：55578035
详见医院内网[温馨提示]栏或门诊部[公告栏]
注：近2-3个月为试行期，可同时使用纸质和电子门诊病历，预计11月份开始停止使用原纸质门诊病历，请大家尽快适应门诊电子病历的使用。
门诊部
2014年8月28日。
2023年最新的病历管理规定
2023年最新的病历管理规定病历管理规定一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2023]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。
住院病历由卫生院病案室负责保管。
四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。
除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。
因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。
五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。
患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。
六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。
复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。
住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。
按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。
公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
湖北省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知-鄂卫发[2008]55号
![湖北省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知-鄂卫发[2008]55号](https://img.taocdn.com/s3/m/04f9d93b2e60ddccda38376baf1ffc4ffe47e290.png)
湖北省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湖北省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知（鄂卫发〔2008〕55号）各市、州、县（市）卫生局，部、省属医疗机构：为了贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，进一步加强对医疗机构病历的管理，现将有关事宜通知如下：一、为了规范医疗机构病历管理工作，保证病历资料客观、真实、完整，保障医疗安全，县级及以上医疗机构必须设置病案科或病案室，配置工作所需的硬件设施，并调配素质较高的专职人员从事病案管理工作。
二、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。
”医疗机构应严格按规定的时限加强管理。
由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。
三、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的责任。
四、在患者住院期间，病历内的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果，应在24小时内粘贴于住院病历上，由病区经治医师完成。
五、为了加强对医疗机构病历复印或复制工作的管理，现制定《湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定》，请各医疗机构按照规定受理复印或者复制。
具体复印或复制时间，由各医疗机构根据情况具体规定。
本通知自下发之日起施行，《省卫生厅关于贯彻执行卫生部〈医疗机构病历管理规定〉的通知》（鄂卫医函〔2002〕75号）同时废止。
附件：《湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定》湖北省卫生厅二○○八年六月十九日附件：湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定根据国务院《医疗机构管理条例》、国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强对患者及家属和相关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定。
青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知
青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知文章属性•【制定机关】青岛市卫生局•【公布日期】2010.06.02•【字号】•【施行日期】2010.06.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文青岛市卫生局关于印发《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》的通知各区、市卫生局，局直、驻青、厂企及民营各有关医疗机构：《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》已经青岛市卫生局局长办公会（2010年第14次）研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇有问题，请及时向市卫生局医政与妇幼卫生处反馈。
联系人：徐大韬，电话：85912533。
二〇一〇年六月二日青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）为深化医药卫生体制改革，进一步方便群众就医，减轻医疗费用负担，规范病历书写行为，促进就医信息共享，比较全面、完整地了解就诊者病史和治疗过程，提高诊断的准确性和治疗的有效性，根据卫生部《病历书写基本规范》和卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关规定，结合我市实际，制定本方案。
一、实施范围青岛市二级以上公立医疗机构和由市卫生局发证的民营医疗机构实行。
公立医疗机构是指所有制形式为全民和集体的医疗机构，包括省、市和区（市）属医疗机构、隶属于政府其他部门的医疗机构、厂企职工医院及向社会开放的驻青部队医院。
其适用对象不包括离休人员和建国前老工人、优诊和副市级保健对象及医保部门认可的门诊大病病人，上述人员就诊时的病历使用按照相应规定执行。
二、病历规格通用病历实行统一格式和标准，A4纸大小，依次为封面、封二、病历记录页、封三和封底。
病历记录共20页（正反面标注页码），其中第1-16页为病历书写部分，第17-20页为“检验（查）报告粘贴页”。
封面、封底采用128克铜版纸，内芯采用70克白色双面胶纸。
新旧病历管理规定
住院病历由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
1、医疗机构保管门诊病历应经患者或代 理人同意。 2、根据《病历书写基本规范》，急诊留 观病历属于门诊病历的范畴，留观期间科 室保管病历应该实行告知、同意制度？
2013版
第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医 疗机构应当将检查检验结果及时交由患者 保管。
注意：检查检验结果入病历与病历归档可 能有时间差（节假日影响），医师有临时 保管之职责。 “24小时内”应该包括节假日。注意与前 条“及时”的区别。
取消了第8条第1款，调整门诊病历归档时 间——按工作日。
2013版
2002版
第十三条 患者住院期间，住院病历由所 在病区统一保管。因医疗活动或者工作需 要,须将住院病历带离病区时,应当由病区 指定的专门人员负责携带和保管。
明确归档病案排序。
2002版
2013版
2002版
第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保 管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室 或者已建立门（急）诊电子病历的，经患 者或者其法定代理人同意，其门（急）诊 病历可以由医疗机构负责保管。
第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档 案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保 管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档 案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
2013版 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格 保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研 究目的泄露患者的病历资料。
强调隐私保护。
2002版
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医 务人员及医疗服务质量监控人员外，其他 任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病 历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经 患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。 阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.06.01•【文号】国卫办医发〔2022〕8号•【施行日期】2022.06.06•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知国卫办医发〔2022〕8号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为加强医疗机构门诊质量管理，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》，结合医疗机构门诊工作实际情况，我委组织制定了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：医疗机构门诊质量管理暂行规定国家卫生健康委办公厅2022年6月1日医疗机构门诊质量管理暂行规定第一条为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规规定，制定本规定。
第二条本规定适用于二级及以上医疗机构门诊（不含急诊、发热门诊、肠道门诊、互联网门诊）质量管理。
第三条门诊指在医疗机构内，由医务人员根据患者有效挂号凭证提供疾病咨询、预防、诊断、治疗、护理、康复等医疗服务的行为。
第四条医疗机构应当严格依法执业，在本机构执业范围内提供相关门诊服务。
第五条门诊质量管理是指按照门诊质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门诊质量持续改进的过程。
第六条门诊质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分，二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。
关于电子病历管理规定及奖惩的通知
关于电子病历、门诊病历、处方管理规定及奖惩的通知各科室：为了进一步加强医院病案管理，提高医疗质量，经院部研究决定，对电子病历管理作如下规定：1、电子病历、门诊病历、处方严格按照卫生部《电子病历基本规范》、《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）执行。
2、所有的门、急诊病人应有规范的门、急诊病历，入院时，门诊医生应认真书写门诊病历及住院证，详细填写家庭住址，医保或合作医疗申请表由住院医师填写，身份证、联系人及联系电话由护理填写。
3、病人住院后，床位医生要及时、规范完成病历，及时打印并及时签名。
4、病人出院后床位医生及时写好出院记录，将出院记录和门诊病历（除死亡）交予病人，同时交待清楚出院时的注意事项。
5、患者出院后，床位医生应及时整理好电子病历纸质版，交予护理组进行整理、护理文件把关、评分。
每月5号前所有出院病人电子病历纸质版全部归档，逾期未交或未完成者，每份每天罚款5元，病案室应做好登记、统计工作，如病案收缴不上又未做好登记，病案员每份每日罚款5元，丢失病历罚款500元。
6、科室应成立医疗质量管理小组，负责本科电子病历质量检查，医务科将每月定期及不定期组织抽查电子病历、门诊病历、处方，如发现未及时完成入院记录、首次病程记录、病程记录、手术记录等，每份扣50元，超过三天扣100元，超过一周扣500元。
主治、主任医师查房至少每周一次，床位医师应及时做好记录并主动、及时请上级医师签字，否则每次罚款10元，如系上级医师责任请用纸条在病历里注明情况，则处罚上级医师不再罚床位医生，应有门诊病历而未书写的每份处罚100元，不合格的处罚50元，不合格处方每张处罚10元，医务科将对检查情况进行汇总、反馈以促进及时改进。
7、病历缺项如会诊无会诊单、病危病重无通知单，无术前小结、危重及需术前讨论而无手术无讨论、有医嘱无化验报告单、手术无签字、标本无病理、转科无转入转出记录等情况一次罚款20元。
甘肃省卫生厅医改22项制度内容及考核标准
7
8
认真学习卫生部制定的《处方管理办法》严格按照甘肃省卫生厅《 要求医疗机构定期进行处方点评，对医务人员的不合理处 关于进一步加强处方管理的通知》（甘卫医发〔2009〕345号）文件 建立处方权管理制度 方、不合理用药行为给予相应的处罚。规范处方管理，提 要求，加强处方管理，建全处方点评组织，执行处方标准，定期开 展处方评价，落实处方权监护、处方权限制和处方权取消等管理制 高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。 度。对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对 不合理用药及时予以干预。 开展医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量、青 霉素占抗生素比例、人均输液量排队制度，治理过度用药 医院建立五个排队结果分析评估季通报、公示制度，在统计分析的 建立医务人员“四个排 、不合理用药医疗机构八个排队制度：医疗机构中医药收 基础上，对排名前位的医师进行告诫。市卫生局对市直医疗单位、 队”和医疗机构八个排 入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均 六县区医院按级别公示“八个排队”统计分析结果，接受社会监 队制度。 住院费用、平均门诊费用、平均单病种费用、平均住院自 督，切实治理过度医疗。 费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率。 二级以上综合医院均要成立中医药管理科，对各临床科室采取中医 药诊疗措施进行监管；要成立中医科，床位设置不少于本机构核定 建立综合医院中医工作 督促加强综合医院中医工作，让人民群众在综合医院也能 床位的5%。各临床科室都要配备一名中医专业医师开展相关工作， 制度 享受到中医药服务。 并以师带徒等形式加以培养和提高。将各西医科室的中药消耗量和 中医治疗人次列入院内考核指标，并与科室绩效、奖金相挂钩。广 泛开展西医学中医活动，并纳入岗位练兵和技术比武活动中。 加强社会公众监督和医院职工民主监督，促进医院牢固树 推行院务、政务公开制 按照省卫生厅《关于进一步做好医院院务公开的通知》（甘卫医发 立“以病人为中心”的理念，提高医疗服务质量和管理水 度。 〔2009〕47号）要求，落实院务、政务公开制度，并向社会公布。 平。 按照省卫生厅《关于医疗机构间医学检验、医学影像部分项目检查 建立医学检验、影像检 减轻群众就医负担，简化患者就医环节，改进医疗服务 结果互认的通知》（甘卫医发〔2009〕229号）要求，建立医学检验 查结果共享制度减 、影像检查结果同级互认及共享制度。 建立全省统一门诊病历 方便群众就医，减轻患者负担，实现医疗信息共享。 制度 按照省卫生厅《关于使用通用门诊病历的通知》（甘卫医发〔2009 〕284号）要求，建立全省通用门诊病历，实业精神文明建设，促进各级医疗机构树立正确 。 服务的满意率。
医院病历质量管理办法(试行).
关于下发《**医院病历质量管理办法(试行)》的通知各职能部门，各临床医技科室（病区）：医疗文书的规范书写涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。
病历质量不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，也是医院医疗、教学、科研等方面的重要保障。
经医院病历管理委员会多次讨论，提交医疗质量管理委员会研究，现下发《**医院病历质量管理办法(试行)》，请各部门、各科室（病区）遵照执行。
**医院二O一O年一月十三日**医院病历质量管理办法(试行)病历质量反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病历不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。
经医疗质量管理委员会研究，本院病历质量管理试行办法如下：一、病历质量管理1、病历质量管理体系医院病历管理由病历管理委员会、病历质量评审专家组、病案室、科室质控小组等多个环节构成。
在业务院长的领导下，医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病历管理委员会申诉医务部护理部病历质量评审专家组门诊部病案室通报科室质控小组质控整改、反馈医师、护士2、病历质量评审专家组、质控小组(1)医院病历质量评审专家组名单如下：(2)各科（病区）质控小组人员由科室（病区）主任、护士长及病区质控员组成。
3、病历质量三级管理一级管理：主管医师认真书写或审阅在架病历，经查对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，上级医师定期检查并审签。
护士长检查与护理有关的记录。
主任审签后出科病历都应为甲级病历。
各科（病区）质控小组负责本科室病历质量的日常监控，认真记录相关质控活动内容。
二级管理：门诊办公室负责门诊病历的日常质控，医务部、护理部、病案室负责定期组织专家进行在架病历质量检查，及时归纳、总结各类病历质量中存在的问题和不足，并监督整改。
三级管理：病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式通知医务部，临床医师在规定的时间及范围内予以完善。
卫计委发文，4月1日起，电子病历应用管理规范施行！
卫计委发⽂，4⽉1⽇起，电⼦病历应⽤管理规范施⾏！▲关注“医学空间”-医学科技领域学术社群平台导读4⽉1⽇起，电⼦病历应⽤管理规范施⾏！在新医改不断加码推进的情况下，国家⼤⼒破除“以药养医”，⿎励处⽅外流措施不断实施。
传统的医药产业⽣态格局正在⾯临重构，以医院销售药品为核⼼、渠道上下游围绕价格博弈形成的垂直利益分配链条正在被打破，未来，药品营销或将迎来⼤颠覆。
近⽇，卫计委官⽹印发了关于《电⼦病历应⽤管理规范（试⾏）的通知》，该规范⾃2017年4⽉1⽇起施⾏。
通知介绍，电⼦病历是指医务⼈员在医疗活动过程中，使⽤信息系统⽣成的⽂字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的⼀种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历⾸页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案⾸页、⼊院记录、病程记录、⼿术同意书、⿇醉同意书、输⾎治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
并明确，有条件的医疗机构电⼦病历系统可以使⽤电⼦签名进⾏⾝份认证，可靠的电⼦签名与⼿写签名或盖章具有同等的法律效⼒。
▍《电⼦病历应⽤管理规范》发布，⿎励病历共享2⽉22⽇，国家卫⽣计⽣委、国家中医药管理局组织制定了《电⼦病历应⽤管理规范（试⾏）》，于4⽉1⽇开始施⾏。
打开应⽤保存⾼清⼤图届时，我国电⼦病历将逐步实现有效共享，也就有利于处⽅共享，从⽽促进处⽅外流。
该规范明确说明电⼦病历⾄少保存30年，并且应当“为申请⼈提供电⼦病历的复制服务。
医疗机构可以提供电⼦版或打印版病历。
复制的电⼦病历⽂档应当可供独⽴读取”，“有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、⼿术录像、介⼊操作录像等电⼦资料复制服务。
”，有利于促进处⽅外流。
尤其有利于长期慢性病、反复需要⽤药类的患者处⽅外流够药。
上海市卫生局关于对医保门急诊就医记录册（自管）制度实施中有关事项使用说明的通知（废止）
上海市卫生局关于对医保门急诊就医记录册（自管）制度实施中有关事项使用说明的通知（废止）文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2002.09.13•【字号】沪卫疾控[2002]36号•【施行日期】2002.09.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文上海市卫生局关于对医保门急诊就医记录册（自管）制度实施中有关事项使用说明的通知（废止）沪卫疾控[2002]36号各区县卫生局、各医疗保险定点医疗机构：市医疗保险局、市卫生局《关于医保门急诊就医记录册(自管)制度实施中有关事项的通知》(沪医保[2002]110号)已下发给你们，现就该通知实施过程中的有关事项进一步说明如下：一、暂不使用《就医记录册》的病种诊疗项目：(一)在精神病防治专业机构进行的精神病一般门诊、急诊医疗、门诊大病医疗；(二)传染性病毒性肝炎门诊医疗；(三)肠道传染性疾病门诊医疗；(四)肺结核病门诊医疗。
二、下列病种实施定点治疗制度：(一)传染性病毒性肝炎急性传染性门诊必须在专门设立的肝炎门诊(科)进行。
(二)肠道传染性疾病门诊必须在专门设立的肠道门诊(科)进行。
(三)肺结核病门诊医疗必须在市、区(县)卫生行政部门指定的肺结核病定点医疗机构进行。
三、各定点医疗单位应当严格执行市卫生局制定的有关规定(一)定点医疗单位的有关临床科室应当建立相关门急诊专科病历，并按规定做好就医记录和病历保管工作，以备核查。
(二)在对医保病人进行上述病种的临床诊疗时，应当每次在门急诊就医记录册(自管)上注明日期并加盖“详见专科病历”图章。
(三)对于上述病种的非医保病人，也必须建立相关门急诊专科病历并妥善保管。
以上通知自发布之日起执行。
上海市卫生局二〇〇二年九月十三日。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《病历书写基本标准》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为标准我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本标准〔试行〕》〔以下简称《标准》〕。
《标准》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《标准》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《标准》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本标准》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：二〇一〇年一月二十二日病历书写基本标准第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
电脑打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
xxx医院关于推进门诊电子病历书写的通知
xxx医院关于推进门诊电子病历书写的通知各科室：为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，结合我院实际，现对门诊病历书写提出以下要求。
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。
各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历应用管理规范》要求进行门诊病历书写。
二、全面普及门诊电子病历的书写。
45岁以下出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师可由下级医师(包括轮转、进修、实习医生)操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字。
45岁以上出诊医师可结合自身情况选择性书写纸质病历或电子病历（45周岁界定时间点为xxxx年xx月xx日以前满45周岁）。
三、门诊电子病历要按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印完整病历由坐诊医生签字，交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用。
四、电子病历打印给就诊患者后不得修改，电子病历存档与打印内容保持一致，同时要保护患者隐私及其病历内容。
五、各位坐门诊医师请尽快在xxxx年xx月期间熟悉门诊电子病历书写流程，可结合各专科实际建立门诊病历模板，要求自xxxx年xx月xx日起门诊出诊医师均全面规范书写门诊电子病历。
质控办、门诊部将严格考核45岁以下出诊医师的门诊电子病历数量和质量。
六、奖惩办法1.每半日门诊量小于25人次（含25人次）的医师，门诊电子病历书写率需达到100%，其中未发生停诊替诊且每半日门诊量大于15人次（含15人次）的医师，达到100%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师，不符合上述条件的，当月不予奖励；且每少书写一份扣5元绩效。
2.每半日门诊量大于25人次小于40人次的医师，门诊电子病历书写率需达到50%，其中未发生停诊替诊的医师，达到50%且无乙丙级病历的，当月奖励200元/医师;不符合上述条件的，当月不予奖励，且每少书写一份扣5元绩效。
甘肃省卫生厅关于委托卫生监督机构对医疗机构开展综合监督检查的通知
甘肃省卫生厅关于委托卫生监督机构对医疗机构开展综合监督检查的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅)•【公布日期】2010.02.08•【字号】甘卫医管发[2010]49号•【施行日期】2010.02.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文甘肃省卫生厅关于委托卫生监督机构对医疗机构开展综合监督检查的通知（甘卫医管发〔2010〕49号）各市、州卫生局，甘肃矿区卫生局，省属各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，省卫生厅卫生监督所：为了进一步强化医疗机构依法执业、规范执业，落实各项规章制度，经省卫生厅研究，决定由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构对辖区内医疗机构进行综合执法检查和行政督查，现将有关事宜通知如下：一、督查对象各级各类医疗机构，重点是二级以上医疗机构。
二、督查内容（一）卫生法律法规执行情况依据《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《职业病防治法》、《母婴保健法》等卫生法律、法规及其规章制度，对医疗机构及医务人员执业活动进行监督检查。
（二）相关部门规章制度执行情况主要包括：《医疗机构管理条例实施细则》、《护士条例》，《医疗机构校验管理办法（施行）》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等执行情况。
（三）卫生行业标准和规范（四）省卫生厅重大工作部署执行情况主要包括省卫生厅出台的各种规范性文件的执行情况（见附件）。
1.医德医风：医务人员警示教育、考核情况，是否严格执行有奖举报制度。
2.医疗质量管理：全面恢复和完善院长、科主任行政查房制度，实施医疗质量和医疗事故月分析会议制度、医务人员考核制度、医疗机构和医务人员不良业绩记录制度、医疗机构感染责任追究制度，完善高级职称人员查房、药师定期查房制度，编外护理人员推行人事代理（派遣）等执行情况。
辽宁省卫生厅关于驻沈省直、省注册医疗机构试行通用门(急)诊病历制度的通知
辽宁省卫生厅关于驻沈省直、省注册医疗机构试行通用门(急)诊病历制度的通知文章属性•【制定机关】辽宁省卫生厅•【公布日期】2006.06.22•【字号】辽卫函字[2006]299号•【施行日期】2006.06.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文辽宁省卫生厅关于驻沈省直、省注册医疗机构试行通用门（急）诊病历制度的通知（辽卫函字〔2006〕299号）驻沈省注册各医疗机构：为深入开展医院管理年活动，实行医疗服务信息共享，降低医疗费用，逐步实现医疗服务付费“一卡通”、门诊病历“一本通”和查验结果“一单通”，省卫生厅决定在驻沈省注册医疗机构随沈阳市试行通用门（急）诊病历（以下简称《通用病历》）制度，现将有关事项通知如下：一、关于现行门（急）诊病历的使用要求医疗机构现行门（急）诊病历（以下简称《现行病历》）可以继续使用，但必须在封面上加盖“通用门（急）诊病历”印章，并严格按照本通知要求书写和使用。
“通用门（急）诊病历”印章规格为4×0.8厘米，字体为仿宋体。
样式为：各医疗机构可根据本单位《现行病历》使用情况决定是否继续使用。
如停止使用或《现行病历》使用完后，必须按照本通知规定使用《通用病历》。
二、关于《通用病历》的使用要求㈠病历格式《通用病历》的规格为19×13厘米。
包括封面、病历记录、封底。
封面、封底统一采用128克铜版纸；内芯采用18张60克双面胶纸。
《通用病历》必须印有页码。
具体式样见附件。
㈡使用范围《通用病历》在驻沈省注册医疗机构、沈阳市市级以下（含市级）医疗机构使用。
㈢使用方法1、《通用病历》由患方保管。
2、患者在首次就诊的医疗机构就诊时挂号并购买《通用病历》，以后持该病历在沈阳市其他医疗机构就诊时只需挂号，不需重新购买病历。
《通用病历》封面的一般项目由患者首次就诊的医疗机构挂号处填写。
3、患者每次在医疗机构就诊（包括首诊）时，该机构的挂号处均应在《通用病历》上次病历记录的下一行，加盖本单位的门（急）诊病历专用章，日期由挂号处填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况 （急诊、平诊）。
要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以 便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应 记录到时、分，平诊患者应记录到时。
（二）主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者 的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 （三）现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、 性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。 本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量 和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进 行记录。 （四）既往史 记录病人过去的健康情况。 （五）体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对 就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。②一般状态： 不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时 回答问题的敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重 点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的 阴性体征。 （六）辅助检查 根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检 查的申请，甚至其他科室的会诊等。 要求： 1、首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检 查”栏中记载。
2.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医 过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所 记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则
4.记录描述应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
4
2、对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录 在所申请项目后记载。
3、当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其 结果记录在复诊记录中。
4、若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理， 进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前 执行医师的告知签字和操作结果记录。
3、膀胱镜检查。 4、24 小时尿瘤细胞检查（连送三天） 处理意见： 1、 安络血 10mg×6 支
用法：10mg 肌肉注射 一日两次 2、 维生素 K3 80mg×6 支
用法：80mg 肌肉注射 一日两次 3、 随诊。
医师签字 XXX 盖章
13
××××医院复诊记录 2009 年 6 月 10 日 9Am
机构不得拒绝使用。专用章规格为 5（长）×1（宽）厘米，
字体为 2 号宋体。
三、通用门诊病历规格及格式
通用门诊病历格式为 19（长）× 13（宽）厘米。依次
为封面、封二、有关信息记录、病历记录（28 页）、报告单
粘帖（3 页）、封三和封底。封面、封底采用 157 克亚粉纸，
内芯采用 60 克双面胶纸。
××××
门诊号 NO 23
62 岁 已婚
民族 药物食物 过敏史
汉
青霉素过敏（+） 鱼、虾过敏（+）
电话
×××××××
首诊情况 急诊
平诊 √
首诊科室
××××
主诉：间歇性无痛性肉眼血尿 10 天。
现病史：患者于 10 天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红
色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿
压痛，未扪及结节。
12
初步诊断： 1、膀胱癌？ 2、前列腺增生？ 3、 附睾结核（右侧）？
建议检查： 1、尿常规：结果 蛋白+ 红细胞满视野 白细胞 1—2/HP 2、膀胱、前列腺 B 型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局
限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面 呈乳头状改变。前列腺增大，5×4×3cm，内腺比例增大，回声增强 且不均匀，未突向膀胱。
5.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。
6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名， 否则为无效病历。
7.住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该 病人的门诊病历。
8.门诊病历由病人自行保管，仅供病人本人使用，不 得记录他人相关资料。复诊时应由患者提供。
闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触
及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎，
阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，
双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度
压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺 5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无
通用门诊病历封面背景统一为
图案，封底为公益
广告（各医院自定），封二为病历使用方法及要求（式样见
1
附件）。通用门诊病历由各医疗机构按照统一式样（含字体、 字号、页码）自行印制。印制时可在封三加印本医疗机构简 介及专科门诊时间及联系电话。不得在通用门诊病历上印制 任何商业广告。
四、通用门诊病历的使用 通用门诊病历由患者在首次就诊的医疗机构购买，由患 者保管。通用门诊病历封面和药物过敏史、既往史等信息由 患者提供，由首诊医疗机构人员填写；“有关医疗信息”由 各医疗机构填写。各医院的检验检查报告由患者依时间顺序 粘贴。医师每次诊疗患者时，应在通用门诊病历上清楚书写 医院第一名称（全称或规范简称）、科别、就诊年、月、日， 签署本人全名和/或盖本人医用印章。 五、工作要求 （一）各级卫生行政部门和医疗机构必须重视和加强通 用门诊病历使用的管理，保证通用病历尽快推行使用。 （二）医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范（试 行）》书写门诊病历。做到记录内容客观、真实、准确、及 时、完整，文字工整，字迹清楚，表述准确。 （三）各级卫生行政部门要加强对通用病历使用情况的 检查，并将工作中的具体问题及时反馈省卫生厅医政处。
5
2、医师签名必须本人不能代签。 3、签名要求字迹清晰可辨认。 4、医师盖章不能替代医师签名。 三、门诊复诊病历书写内容和要求 （一）要求：门诊患者在省内任何一家医院就诊均必须携带 甘肃省门诊通用病历。 （二）内容： 1、接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、 日、时、分）。 2、接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、 辅助检查的结果进行认真记录。 3、对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。 4、对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。 5、若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的 诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊 病历记录右下方（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）。 6、复诊处理意见同首诊要求。 7、医师签名盖章。 四、甘肃省通用门诊病历封面及封底统一格式（见附表 1） 五、甘肃省通用门诊病历书写格式（见附表 2） 六、甘肃省通用门诊病历范例（见附件 3）
困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。
给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3 年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺
肥大。但无血尿史。
体查：T 36.4℃ P 80 次/min R 16 次/min BP 140/80mmHg。
神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未
附件：甘肃省门诊通用病历管理及书写规范
二〇〇九年十一月十九日
2
附件
甘肃省门诊通用病历管理及书写规范
一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求 （一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一 印刷格式、书写内容和事项印发。 （二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医 疗机构暂不列入），由各医疗机构自行印制，印制通用门诊病历 的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 （三）通用门诊病历所需记录的内容必须按照《甘肃省病历 书写规范》有关规定执行。 （四）所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏 的原则。 （五）记录描述应该使用医学术语。 （六）记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 （七）记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 （八）实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签 字并盖章，否则为无效病历。 （九）住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病 人的门诊病历。 （十）门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得 记录他人相关资料。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 （一）甘肃省门诊病历首页一般项目 一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚 姻、住址（单位）、电话、药物、食物过敏情况、首次就诊日期
全省各级各类医疗机构，统一使用通用门诊病历。
二、通用门诊病历使用时间
全省各级各类医疗机构自 2010 年 1 月 1 日开始使用通
用门诊病历。各医疗机构既往印制的（库存）病历可继续使
用至 2010 年 4 月 30 日，但必须在其封面右上角加盖“甘肃
省通用门诊病历”专用章（蓝色），即视为通用，其他医疗
（七）门诊诊断 门诊诊断要求： 1、门诊初步诊断应写在首页病历的右下方 2、根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写 出疾病名称。 3、根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做 出诊断的可做出拟诊断。如发热原因待查，黄疸原因待查等。 4、避免以患者的症状或体征作为诊断。如：发热、腹疼或 贫血等。 5、诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。 依次根据疾病的程度由重到轻排列。 （八）处理意见 内容要求： 1、对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项 目。 2、门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。 3、门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病 情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。④对门诊就 诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。 （九）医师签名 要求： 1、医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。