病历

（一）牙周病历

主诉：牙龈出血数日余

现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。当时医生诊断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。

既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg）

检查：口腔卫生状况差牙面大量软垢色素沉着牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿圆钝质软牙龈退缩至龈下2—

3mm 探及釉牙骨质界附着水平丧失2—3mm

右上7颊合面深大龋坏达髓角探及大量腐质探痛（+-）叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角根周膜见增宽影像根

尖未见明显异常

右下67缺失牙槽脊形态良好粘膜厚度无异常邻间隙尚可

左上2近中腭面龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像

左下3舌侧倾斜邻牙间隙过大见食物滞留

左下67合面磨耗严重探敏感叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感左上4远中合面见牙色充填体探及边缘裂隙叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray：远中合面见一高密度充填影像累及髓腔根周膜及根尖区

尚无明显异常

左上5未见明显龋坏探及颊测近中牙周袋深度4mm 中4mm 远中5mm 叩痛（+—）松动（3）龈退缩至龈下3mm 附着丧失5mm X—ray:牙槽骨吸收至根长2/3

初步诊断：慢性牙周炎

下牙列缺损

右上7慢性牙髓炎

左上2中龋

左下67重度磨耗

左下3错颌畸形

左上4经治牙

左上5重度牙周炎

治疗计划：1、牙周基础治疗

2、右上7牙髓治疗（根管治疗）+桩冠或嵌体修复术

3、右下67义齿（种植，半固定，可摘局义）修复术

4、左上24充填术必要时行牙髓治疗(根管治疗术)

5、左下67酌情脱敏治疗，必要牙髓治疗

6、左下3定期观察，酌情处置

7、左上5拔除术择期义齿（种植，固定）修复术

处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后要求先行牙周基础治疗其他择期处置

2、口腔卫生宣教

3、全口龈上超声波洁治3%双氧水冲洗锡粒子抛光上药（碘甘油或者盐酸米诺环

素）

4、牙周维护治疗

医嘱：一周后复查酌情行龈下刮治术，不适随诊

（二）慢性牙髓炎

主诉：左上后牙夜间痛1天，求治

现病史：一天来，左上后牙进食凉热水疼痛同时伴咬物不适。自述多年前因该患牙有洞曾在当地医院就诊，当时大夫诊断为“深龋”并在患者知情后予以充填治疗，术后患

者并无不适感。昨日突有此症状未曾就诊，遂于今日来我院就医。

既往史：高血压史10年，服用硝苯地平类降压药，可控（140mmHg—80mmHg）

检查：左下5近中合面见大面积牙色充填体，探及边缘裂隙叩痛（+—）不松动颊侧牙龈退缩至龈下2mm 冷测疼痛持续8S X—ray：近中合面见大面积密度增高影，

深大髓腔，根周膜见增宽影根尖未见明显异常

初步诊断：左下5慢性牙髓炎

治疗计划：左下5牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠或嵌体修复术

处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜，患者知情后同意并签字

2、左下5粘膜行0.5%碘伏棉签消毒后，0.7ml碧蓝局麻下，去除旧充填物，降合，

去腐，漏髓见出血少许，慢球修正髓腔形态，通根*1，3%双氧水冲洗，干燥，电

测WL：15mm 15#—30#K锉及H锉制备根管*1 G钻预备根管上端三分之一处，

冲洗并干燥后，封CP棉捻，暂封王暂封。

医嘱：不适随诊

（三）急性根尖周炎

主诉：右上后牙咬物疼痛一周求治。

现病史：一周来右上后牙咬物疼痛，未诉凉热水疼痛。自述数年前因患牙有洞疼痛未予处理，之后疼痛症状减退一直未就医，近来出现咬物疼痛影像进食先来我院就诊。

既往史：无特殊

检查：右上6，近中颌面深大龋坏达髓腔，龋坏面积3*4*3平方毫米，探及近中髓角探无反映叩（++）松动（1）颊测牙龈红肿颊侧前庭沟黏膜移行处隆起触及波动感触痛（+）冷测无反应X—ray：近中合面见大面积密度减低影深达髓腔根周膜见增宽影像根尖见3*4mm2 密度减低区

初步诊断：右上6急性根尖周炎

治疗计划：右上6牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠修复或者嵌体修复术

处置：1、告知患者病情治疗计划费用及风险等相关事宜患者知情后同意并签字

2、右上6降合去腐扩大并修正髓腔洞形见根管口*4 15#K锉通根*4其中MB2不

通见大量黄色稀薄液体溢出根管口3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗根管测得

WL：MB1=15mm MB=? DB=16mm P=18mm CP棉球开放。

3、0.5%碘伏棉签消毒颊侧半球形膨隆低处并涂抹表麻膏常规手术刀至该处直达骨

面见大量黄白色稀薄液体溢出棉签挤压辅助排溢上引流条

4、医嘱，隔日去引流，继续通MB2根管。

不适随诊。

（四）急性冠周炎

主诉：右下后牙牙龈肿痛一周，求治

现病史：一周来右下后牙牙龈肿痛，伴吞咽困难张口受限。患者自行服用甲硝锉类消炎镇痛药效果不佳，未曾就医现来我院就诊。

既往史：有无全身疾病（心脑血管等重要脏器官病变），有无拔牙记录，是否有过牙周洁治检查：面型左右基本对称双侧颞下颌关节基本对称扪及双侧髁突滑动基本一致未闻及弹响音开口度两横指开口型无明显异常

右下8近中阻生（阻生分类）中位探及盲袋近中端见大量食物残渣叩痛（-）不松动颊侧牙龈红肿颊侧前庭沟转折处扁平未见饱满状未扪及波动感触痛（+

—）无对合牙冷测同对照牙

X—ray：近中低位影像距离下牙槽神经管2mm 右下7（邻近牙有无龋坏）远中牙颈部见一0.2*0.3cm2 小面积低密度影像

初步诊断：右下8急性冠周炎

治疗计划：右下8局部处理，炎症退却后择期拔除

处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后同意并签字

2、右下8探针剥离盲袋近中端3%双氧水冲洗盲袋形成回流直至流出清凉液体，上

碘甘油或者盐酸米诺环素

3、医嘱：口服消炎镇痛药

建议择期拔除

（五）微创拔牙

主诉：今日要求拔除右下智牙