病历

（一）牙周病历
主诉：牙龈出血数日余
现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。

当时医生诊断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。

时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。

既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg）
检查：口腔卫生状况差牙面大量软垢色素沉着牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿圆钝质软牙龈退缩至龈下2—
3mm 探及釉牙骨质界附着水平丧失2—3mm
右上7颊合面深大龋坏达髓角探及大量腐质探痛（+-）叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角根周膜见增宽影像根
尖未见明显异常
右下67缺失牙槽脊形态良好粘膜厚度无异常邻间隙尚可
左上2近中腭面龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像
左下3舌侧倾斜邻牙间隙过大见食物滞留
左下67合面磨耗严重探敏感叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感左上4远中合面见牙色充填体探及边缘裂隙叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray：远中合面见一高密度充填影像累及髓腔根周膜及根尖区
尚无明显异常
左上5未见明显龋坏探及颊测近中牙周袋深度4mm 中4mm 远中5mm 叩痛（+—）松动（3）龈退缩至龈下3mm 附着丧失5mm X—ray:牙槽骨吸收至根长2/3
初步诊断：慢性牙周炎
下牙列缺损
右上7慢性牙髓炎
左上2中龋
左下67重度磨耗
左下3错颌畸形
左上4经治牙
左上5重度牙周炎
治疗计划：1、牙周基础治疗
2、右上7牙髓治疗（根管治疗）+桩冠或嵌体修复术
3、右下67义齿（种植，半固定，可摘局义）修复术
4、左上24充填术必要时行牙髓治疗(根管治疗术)
5、左下67酌情脱敏治疗，必要牙髓治疗
6、左下3定期观察，酌情处置
7、左上5拔除术择期义齿（种植，固定）修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后要求先行牙周基础治疗其他择期处置
2、口腔卫生宣教
3、全口龈上超声波洁治3%双氧水冲洗锡粒子抛光上药（碘甘油或者盐酸米诺环
素）
4、牙周维护治疗
医嘱：一周后复查酌情行龈下刮治术，不适随诊
（二）慢性牙髓炎
主诉：左上后牙夜间痛1天，求治
现病史：一天来，左上后牙进食凉热水疼痛同时伴咬物不适。

自述多年前因该患牙有洞曾在当地医院就诊，当时大夫诊断为“深龋”并在患者知情后予以充填治疗，术后患
者并无不适感。

昨日突有此症状未曾就诊，遂于今日来我院就医。

既往史：高血压史10年，服用硝苯地平类降压药，可控（140mmHg—80mmHg）
检查：左下5近中合面见大面积牙色充填体，探及边缘裂隙叩痛（+—）不松动颊侧牙龈退缩至龈下2mm 冷测疼痛持续8S X—ray：近中合面见大面积密度增高影，
深大髓腔，根周膜见增宽影根尖未见明显异常
初步诊断：左下5慢性牙髓炎
治疗计划：左下5牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠或嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜，患者知情后同意并签字
2、左下5粘膜行0.5%碘伏棉签消毒后，0.7ml碧蓝局麻下，去除旧充填物，降合，
去腐，漏髓见出血少许，慢球修正髓腔形态，通根*1，3%双氧水冲洗，干燥，电
测WL：15mm 15#—30#K锉及H锉制备根管*1 G钻预备根管上端三分之一处，
冲洗并干燥后，封CP棉捻，暂封王暂封。

医嘱：不适随诊
（三）急性根尖周炎
主诉：右上后牙咬物疼痛一周求治。

现病史：一周来右上后牙咬物疼痛，未诉凉热水疼痛。

自述数年前因患牙有洞疼痛未予处理，之后疼痛症状减退一直未就医，近来出现咬物疼痛影像进食先来我院就诊。

既往史：无特殊
检查：右上6，近中颌面深大龋坏达髓腔，龋坏面积3*4*3平方毫米，探及近中髓角探无反映叩（++）松动（1）颊测牙龈红肿颊侧前庭沟黏膜移行处隆起触及波动感触痛（+）冷测无反应X—ray：近中合面见大面积密度减低影深达髓腔根周膜见增宽影像根尖见3*4mm2 密度减低区
初步诊断：右上6急性根尖周炎
治疗计划：右上6牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠修复或者嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用及风险等相关事宜患者知情后同意并签字
2、右上6降合去腐扩大并修正髓腔洞形见根管口*4 15#K锉通根*4其中MB2不
通见大量黄色稀薄液体溢出根管口3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗根管测得
WL：MB1=15mm MB=? DB=16mm P=18mm CP棉球开放。

3、0.5%碘伏棉签消毒颊侧半球形膨隆低处并涂抹表麻膏常规手术刀至该处直达骨
面见大量黄白色稀薄液体溢出棉签挤压辅助排溢上引流条
4、医嘱，隔日去引流，继续通MB2根管。

不适随诊。

（四）急性冠周炎
主诉：右下后牙牙龈肿痛一周，求治
现病史：一周来右下后牙牙龈肿痛，伴吞咽困难张口受限。

患者自行服用甲硝锉类消炎镇痛药效果不佳，未曾就医现来我院就诊。

既往史：有无全身疾病（心脑血管等重要脏器官病变），有无拔牙记录，是否有过牙周洁治检查：面型左右基本对称双侧颞下颌关节基本对称扪及双侧髁突滑动基本一致未闻及弹响音开口度两横指开口型无明显异常
右下8近中阻生（阻生分类）中位探及盲袋近中端见大量食物残渣叩痛（-）不松动颊侧牙龈红肿颊侧前庭沟转折处扁平未见饱满状未扪及波动感触痛（+
—）无对合牙冷测同对照牙
X—ray：近中低位影像距离下牙槽神经管2mm 右下7（邻近牙有无龋坏）远中牙颈部见一0.2*0.3cm2 小面积低密度影像
初步诊断：右下8急性冠周炎
治疗计划：右下8局部处理，炎症退却后择期拔除
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、右下8探针剥离盲袋近中端3%双氧水冲洗盲袋形成回流直至流出清凉液体，上
碘甘油或者盐酸米诺环素
3、医嘱：口服消炎镇痛药
建议择期拔除
（五）微创拔牙
主诉：今日要求拔除右下智牙
现病史：今日要求拔除右下智牙，三日前因牙龈肿痛曾在本院就医当时诊断为“右下智牙冠周炎”在患者知情同意后予以局部处理并建议患者炎症退却后尽早拔除，今日患者
自觉症状明显好转遂于今日来我院要求拔除患牙
既往史：同前
查：龈红肿明显消退其他无明显异常
治疗计划：右下8拔除术（微创拔牙术或普通拔牙术）
处置：1、告知今日处置方案费用风险及常规事宜患者选择微创拔牙术并签署拔牙知情同意书
2、测量血压(140mmHg—80mmHg) 手术室人员设备消毒后嘱患者氯已定含漱液漱
口，0.5%碘伏棉签粘膜消毒0.7ml碧蓝传导阻滞麻醉下分离牙龈种植机分割各
阻力微创牙铤挺松患牙根完整搔刮复位填塞明胶海绵不可吸收肠线缝合4
针纱压止血冰袋冷敷患侧面颊部
3、常规医嘱：口服消炎药三日
7—10日后拆除缝线
不适随诊
（六）龋病
主诉：右上前牙凉热水不适一月，求治
现病史：近一月来，右上前牙进食酸甜食物及凉热水有不适感未诉夜间疼痛及咬物疼痛遂于今日来我院就诊
既往史：有无全身疾病（心脑脾肺肾等重要脏器官病变）有无补牙记录拔牙记录等
检查：右上3牙颈部缺损达牙本质浅层探敏感无腐质叩痛(—) 不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感
右上4合面见一0.3*0.2cm2龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈
未见明显异常冷测同对照牙
右上5近中合面见一0.4*0.5cm2 深大龋坏深达牙本质中层探大量腐质叩痛（-）不
松动龈未见明显异常冷测同对照牙
X—ray：右上5近中合面见一0.4*0.5cm2密度减低影近髓
初步诊断：右上3牙齿楔状缺损
右上4中龋
右上5深龋
治疗计划：右上345充填术必要时行牙髓治疗（根管治疗术）
处置：1、告知患者病情治疗计划费用（树脂类别）风险及常规注意事宜患者知情后同意并选择KEER树脂充填签字.术前牙齿比色选择KEERA2树脂。

2、右上3牙颈部倒锥钻制备倒凹排龈35%格鲁玛酸蚀剂酸蚀冲洗干燥涂布
3mespe粘结剂光照KEER树脂充填光照调合抛光
3、右上4合面去腐净修正洞型消毒窝洞酸蚀涂布粘结剂光照KEERA2树脂充
填窝洞光照调合抛光
4、右上5去腐净修正洞型消毒窝洞上豆瓣成型片光固化型氢氧化钙垫底酸蚀
涂布粘结剂光照充填KEERA2树脂光照调合抛光
常规医嘱，不适随诊
（七）冷光美白
主诉：牙齿发黄影响美观，求治
现病史：今日患者来我院要求解决牙齿发黄问题患者自述牙齿发黄已影响其社交工作及日常生活心理压力巨大，并且多次就医因外院大夫建议磨除牙齿做烤瓷冠修复，患
者考虑不想磨除自身牙齿从而多次拒医。

现来我院就诊迫切想解决此问题！
既往史:有无全身疾病（心脑脾肺肾等重要脏器官病变）有无补牙记录有无拔牙记录洁治记录等
检查：全口牙齿色泽暗黄，釉质发育过薄/过厚，釉质矿化尚可/过度矿化探及牙冠表面浅在沟痕叩痛（—）不松动牙龈未见明显异常
初步诊断：轻度氟牙症
(四环素牙)
（外源性色素沉着）治疗计划：冷光美白术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用等常规事宜患者知情后选择Beyond 冷光美白治疗术并签署冷光美白知情同意书
2、术前比色术中比色术后比色
3、三次比色与患者进行对比，患者对治疗效果满意
4、常规医嘱：每1—2年美白一次每天使用美白牙膏
建议使用家用型美白凝胶
（八）急性牙髓炎
主诉：左下后牙自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。

一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧
头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。

既往史：无特殊。

检查：左下6 合面深龋洞，探（++），叩（+），不松动，龈未见明显异常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛，热诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周
正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

初步诊断：左下6 急性牙髓炎治疗计划：左下6牙髓治疗（根管治疗术）+桩冠修复术或者嵌体修复术
处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、左下6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，3%双氧水
冲洗，干燥，初步测得WL：MB=16mm DB=17mm P=19mm初步根管制
备冲洗干燥后封CP棉球暂封。

常规医嘱，一周后复诊
（九）牙外伤
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：右上2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，叩诊（+），不松动牙龈未见撕裂及其他异常冷测疼痛
拍片示：右上2未见根折影像及其他异常
诊断：右上2冠折
治疗计划：右上2一次性根管治疗术+桩冠修复
处理：1、告知患者病情治疗计划费用及常规注意事宜患者知情后同意并签字
2、右上2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根
管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE
暂封。

调合。

常规医嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

（十）种植专科
姓名性别：职业：出生年月：
家庭住址：电话：
通讯地址：邮编：
单位电话：联系人：电话：
1．全身健康状况
●是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
●是否做过颌面部放疗是/否
●是否有夜磨牙习惯是/否
●是否吸烟是/否
●是否经常饮酒是/否
2．什么原因导致牙缺失？龋齿/牙周病/外伤/…
●最近一次拔牙距今_____个月
●曾否作义齿修复？是/否
3．选择种植义齿是为了……（请在您同意项目后面画√）
●希望把义齿做成固定的
●改善义齿固位效果
●改善义齿美观效果
●改善义齿发音
签字：__________________ 时间：_____________________
检查记录
姓名：种植编号：日期：
口腔检查：（缺牙部位、缺牙间隙、牙槽嵴形状、牙槽骨宽度、高度、粘膜、附着龈宽度、邻牙情况、牙合与颌位关系、
龈牙合间距离、牙周情况）
放射检查：
初步治疗设计：
●修复方式：
●种植体数量和植入部位：
●手术模板设计：
过渡义齿情况：
●需制作过渡义齿
●可用旧义齿作为过渡义齿
负责医师签名：
I 期手术报告
姓名：手术日期：
手术者：助手：
手术观察：
牙龈厚度：牙槽骨吸收程度：
骨强度：植入种植体的扭力（NCM）：
其他：牙槽嵴宽度：
种植体类型：【种植体植入数量和部位】（如与计划不同注明原因）种植体术中稳定性：
软组织瓣：
手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否
术后过渡义齿处理：
II 期手术报告
姓名：手术日期：
手术者：助手：
术中观察：
牙龈厚度：
种植体稳定性(PTV 值)：
种植体颈部骨吸收：
基台类型：
术后过渡义齿处理：
其他:
种植义齿修复治疗记录患者姓名：种植编号：种植日期：负责医师：负责技师：修复日期：
检查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
人工种植牙基本常识
一、人工种植牙的治疗过程
人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。

种植牙与传统义齿比较，具有很多优点。

它外形逼真、美观；稳定性好，咀嚼功能大大优于传统活动假牙；无需磨削缺牙区旁边的正常牙，最大程度地保护了患者的健康牙齿；体积小，最大限度地减少假牙对发音的影响；舒适卫生；即不怕冷，又不畏酸；使用方便。

种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再
在人工牙根上制作假牙。

人工种植牙术前必须经过严格的检查，包括口腔检查、X线检查等，制定严密的治疗计划。

手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。

一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上，口腔种植治疗即可完成（因颌骨的骨质情况、年龄、选用的种植体系统等不同而略有差别）。

在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更多愈合时间。

同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。

一般情况下，种植手术相当于拔牙手术。

手术在无菌条件进行，用局部麻醉止痛。

手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物可有效的控制。

二、种植成功之因素
人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。

以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。

如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。

目前人工牙种植10年成功率大于90%（活动托牙和固定义齿约为70%）。

以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行做好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。

三、人工种植牙之时机
人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。

一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。

所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。

四、人工种植牙之适应症
不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。

人工牙种植修复通常要求病人年龄大于16岁，健康状况能容许接受一般的外科手术。

五、人工种植牙之禁忌症
对一些患有全身疾病的患者，如血友病、再生障碍性贫血、白血病、风心病、代谢障碍性疾病等等，不可采用人工牙种植修复。

其他病例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。

人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。

医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。

我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定并请求用种植方式来支持修复我的失牙。

二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。

我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。

我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。

我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。

我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。

根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。

根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。

三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。

四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。

五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：
（一）缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。

（二）种植系统：
1、Frialit—2；
2、Frialit—Xive；
3、Replace；
4、BLB；
5、_______
（三）收费：I期手术_____元；II期手术_____元；上部修复_______元。

（以上费用不包括药费、挂号费、X线片费、贵金属材料费）
六、医院承诺提供以下保障：
1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。

2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。

七、备注：______________________________________________________
以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。

医师签名：______________ 患者或监护人签名：______________ 日期：200 年月日日期：200 年月日
（该同意书一式两份，由病人和经治医师签字后医院和病人各保留一份）。