伤寒学太阳病4
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正在心下 按之则痛
浮滑 热与痰结 较轻
清热化痰
（三）寒实结胸证
寒实结胸的证治 (原文141下/P146)
证 候 病
胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通 大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通 畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦 咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利 脉沉紧：寒饮相结于里
病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机 治法：温下寒实，涤痰破结 方药：三物白散 注意 : 白饮和服;以粥调节;反应趋势
治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳
讨论 :
“痞“含义： 一指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机
(三) 寒热错杂痞证
1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 )
病程：五六日
少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤
伤 寒
误 下 后
以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤
证 未
大结胸证
病因---外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机----水热互结（胸胃----水热互结） 证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则
从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法----泻热逐水破结 方药----大陷胸汤
辨阳明腑实与大结胸证
（原文137/P140）
误
重发汗----再次发汗，津液重伤
虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变
变 必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解
(续)
误 心下满---表邪内陷，水热互结于心下
下
后 硬满---水热结实，硬满疼痛
变
为 诊断---此为结胸
结 胸
治疗---大陷胸汤
误 满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛
下 后
论断---此为痞
变 为
治疗 柴胡不中与之
结胃中空虚-----误下损中，邪乘虚入 胸短气躁烦----邪阻胸膈
心中懊憹----邪热内伏
客气动膈
心下因硬----阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证---用大陷胸汤----泻热逐水
----
鉴 别
但头汗出----郁热上蒸，仅头汗出
余处无汗----热湿内郁，不能外达
湿热发黄
发 黄
齐颈而还---热盛于上，当不下行
伤
恶寒----表邪未解，营卫不和
寒 病机：表里同病---风寒外束，热邪痞阻中焦
治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞---先表后里
治疗：解表------宜桂枝汤，调和营卫
攻痞---表解里未和---宜大黄黄连泻心汤
---泻热消痞
2.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 )
(原文155/P154 )
病有
证：以下痞---热壅胃滞 恶寒汗出---表阳不足，卫外不固
少阳兼里实证与大结胸证的鉴别
（原文136/P140）
病程：十余日----多为表邪传里之期
证状： 热结在里----表邪内入，热结胃腑
伤
复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为
寒
阳明少阳合病
治疗：与大柴胡汤-----和少阳，通阳明
无大热-----热全入里，表无大热
但 结
证状
水结在胸胁----水热互结于胸胁
胸
正在心下 表邪内陷，与痰浊互结
脉证
不在胸中，正在心下
小 按之则痛----证情较轻，不按则不痛 结 胸 脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 病
治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结
鉴别
大陷胸汤证：
病位 主证 主脉 病机 病情
治法
从心下至少腹 硬痛拒按 沉紧 热与水结 较重
泻热逐水
小陷胸汤证：
（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原文154/P151）
证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒
患 者
按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛
脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛
治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞
热痞兼表的证治 (原文164/P151)
治疗经过：大下后、复发汗---汗下失序
证候：心下痞----误下部分表热乘机内陷，气机受阻
治 复下之----津液更亏，表热内陷
证
太 阳状 病
辨 证
不大便五六日----津枯肠燥，大便干结
似
舌上燥而渴----胃热伤津，津不上布
阳 明
日晡小有潮热----肠液枯，有燥屎
腑 实
从心下至少腹硬满而痛----水热互结于胸腹 不可近----以手按之，其痛更剧
治疗：大陷胸汤----泻热逐水。
2. 大陷胸丸证
痞 证
宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中
八、痞证
痞证的含义：闭塞不通之意
主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。
成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。
分类：热痞、寒热错杂痞---常见 水痞、痰痞----痞证类证
(一) 痞证的成因及证候特点
（原文151/P150 ）
患者
脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之---反用下法，是为误治 紧反入里----在表之邪，反而内陷 则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 ----无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已
热实结胸病位偏上的证治
(原文131下/P143)
结胸者----大结胸，邪结高位之证
证候 项亦强---邪偏于上，影响经脉不舒
如柔痉状----轻度角弓反张，发热汗出
病
类似柔痉
发
呼吸不利（补）----邪结高位，肺气不利
于
阳
治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈
宜大陷胸丸（峻药缓攻）
3．小陷胸汤证
小结胸证治 (原文138/P144)
表邪误下而形成结胸与发黄的证治
(原文134/P140)
脉
浮----风邪在表
太
动-----正邪相搏，头痛身痛
阳 病
数-----主热；未与实邪相结-----主虚
证
头痛发热、微盗汗出，反恶寒-----表未解
宜解表，禁攻下
反下之转归：
续前:
动数变迟----邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通
头微汗出-----邪结高位，郁蒸于上
治疗：大陷胸汤----逐水破结，清热软坚
鉴别
大柴胡汤证
病因----外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结
（胸胃----热结） 证候----往来寒热、呕不止，郁郁微烦
或心下痞硬，呕而下利 治法----和解少阳，通下里实 方药----大柴胡汤
小便不利----湿热郁滞，气化不行
大结胸的主要脉证 (原文135/P140)
wenku.baidu.com
病程：六七日-----多为表邪传里之期
诊断：结胸热实----未经误下，表邪内传，水热结实
伤 脉：沉紧-----沉主里，紧主痛 寒
证 心下痛----水热互结，心下作痛
结胸 三证
按之石硬----实邪内盛，按之板硬
治疗：大陷胸汤主之------泻热逐水
浮滑 热与痰结 较轻
清热化痰
（三）寒实结胸证
寒实结胸的证治 (原文141下/P146)
证 候 病
胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通 大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通 畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦 咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利 脉沉紧：寒饮相结于里
病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机 治法：温下寒实，涤痰破结 方药：三物白散 注意 : 白饮和服;以粥调节;反应趋势
治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳
讨论 :
“痞“含义： 一指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机
(三) 寒热错杂痞证
1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文149/P156 )
病程：五六日
少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤
伤 寒
误 下 后
以他药下之，柴胡证仍在者-----复与柴胡汤
证 未
大结胸证
病因---外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机----水热互结（胸胃----水热互结） 证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则
从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 治法----泻热逐水破结 方药----大陷胸汤
辨阳明腑实与大结胸证
（原文137/P140）
误
重发汗----再次发汗，津液重伤
虽已下之，不为逆---体质较强，误下其证未变
变 必蒸蒸而振，发热汗出----得战汗而解
(续)
误 心下满---表邪内陷，水热互结于心下
下
后 硬满---水热结实，硬满疼痛
变
为 诊断---此为结胸
结 胸
治疗---大陷胸汤
误 满而不痛----误下邪陷，寒热滞于心下而不痛
下 后
论断---此为痞
变 为
治疗 柴胡不中与之
结胃中空虚-----误下损中，邪乘虚入 胸短气躁烦----邪阻胸膈
心中懊憹----邪热内伏
客气动膈
心下因硬----阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证---用大陷胸汤----泻热逐水
----
鉴 别
但头汗出----郁热上蒸，仅头汗出
余处无汗----热湿内郁，不能外达
湿热发黄
发 黄
齐颈而还---热盛于上，当不下行
伤
恶寒----表邪未解，营卫不和
寒 病机：表里同病---风寒外束，热邪痞阻中焦
治则：不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞---先表后里
治疗：解表------宜桂枝汤，调和营卫
攻痞---表解里未和---宜大黄黄连泻心汤
---泻热消痞
2.附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 )
(原文155/P154 )
病有
证：以下痞---热壅胃滞 恶寒汗出---表阳不足，卫外不固
少阳兼里实证与大结胸证的鉴别
（原文136/P140）
病程：十余日----多为表邪传里之期
证状： 热结在里----表邪内入，热结胃腑
伤
复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为
寒
阳明少阳合病
治疗：与大柴胡汤-----和少阳，通阳明
无大热-----热全入里，表无大热
但 结
证状
水结在胸胁----水热互结于胸胁
胸
正在心下 表邪内陷，与痰浊互结
脉证
不在胸中，正在心下
小 按之则痛----证情较轻，不按则不痛 结 胸 脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 病
治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结
鉴别
大陷胸汤证：
病位 主证 主脉 病机 病情
治法
从心下至少腹 硬痛拒按 沉紧 热与水结 较重
泻热逐水
小陷胸汤证：
（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原文154/P151）
证候：心下痞---热聚胃脘，痞塞不舒
患 者
按之濡---无形邪热，壅滞心下，不硬不痛
脉：关上浮----关主中焦，浮为阳盛
治疗：大黄黄连泻心汤---泻热消痞
热痞兼表的证治 (原文164/P151)
治疗经过：大下后、复发汗---汗下失序
证候：心下痞----误下部分表热乘机内陷，气机受阻
治 复下之----津液更亏，表热内陷
证
太 阳状 病
辨 证
不大便五六日----津枯肠燥，大便干结
似
舌上燥而渴----胃热伤津，津不上布
阳 明
日晡小有潮热----肠液枯，有燥屎
腑 实
从心下至少腹硬满而痛----水热互结于胸腹 不可近----以手按之，其痛更剧
治疗：大陷胸汤----泻热逐水。
2. 大陷胸丸证
痞 证
宜半夏泻心汤----除热散寒，消痞调中
八、痞证
痞证的含义：闭塞不通之意
主证：病人自觉窒塞（不通）感 按之柔软不痛。
成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。
分类：热痞、寒热错杂痞---常见 水痞、痰痞----痞证类证
(一) 痞证的成因及证候特点
（原文151/P150 ）
患者
脉浮而紧---有太阳伤寒之脉，宜汗解 而复下之---反用下法，是为误治 紧反入里----在表之邪，反而内陷 则作痞----表邪内陷于心下，痞满不舒 按之自濡 ----无形之气相结，按之柔软不痛 但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已
热实结胸病位偏上的证治
(原文131下/P143)
结胸者----大结胸，邪结高位之证
证候 项亦强---邪偏于上，影响经脉不舒
如柔痉状----轻度角弓反张，发热汗出
病
类似柔痉
发
呼吸不利（补）----邪结高位，肺气不利
于
阳
治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈
宜大陷胸丸（峻药缓攻）
3．小陷胸汤证
小结胸证治 (原文138/P144)
表邪误下而形成结胸与发黄的证治
(原文134/P140)
脉
浮----风邪在表
太
动-----正邪相搏，头痛身痛
阳 病
数-----主热；未与实邪相结-----主虚
证
头痛发热、微盗汗出，反恶寒-----表未解
宜解表，禁攻下
反下之转归：
续前:
动数变迟----邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通
头微汗出-----邪结高位，郁蒸于上
治疗：大陷胸汤----逐水破结，清热软坚
鉴别
大柴胡汤证
病因----外邪入里，兼犯少阳、阳明 病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结
（胸胃----热结） 证候----往来寒热、呕不止，郁郁微烦
或心下痞硬，呕而下利 治法----和解少阳，通下里实 方药----大柴胡汤
小便不利----湿热郁滞，气化不行
大结胸的主要脉证 (原文135/P140)
wenku.baidu.com
病程：六七日-----多为表邪传里之期
诊断：结胸热实----未经误下，表邪内传，水热结实
伤 脉：沉紧-----沉主里，紧主痛 寒
证 心下痛----水热互结，心下作痛
结胸 三证
按之石硬----实邪内盛，按之板硬
治疗：大陷胸汤主之------泻热逐水