许昌市基本医疗保险转诊转院异地安置人员管理暂行方案

许昌市基本医疗保险转诊转院异地安置人员管理暂行办法

为规范参保人员基本医疗保险转诊转院、异地安置管理，保障参保人员的基本医疗，根据《许昌市城镇职工医疗保险暂行规定》，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、转诊转院：参保人员因患病在定点医疗机构不能明确诊断或确诊后因医疗条件所限，确需转其它医疗机构诊治的，可进行转诊转院。转诊转院分为市内转院和市外转院。

（一）市内转院

1、参保人员患病在定点医疗机构不能确诊或确需转上一级医院诊治时，由经治医师提出意见，并填写《许昌市参保人员转诊转院审请表》，经科主任签字，诊疗机构医保办批准后方可向上一级定点医疗机构或专科医院转诊转院。

2、参保人员因急诊或抢救就近到非定点医疗机构住院治疗，待病情缓解后需继续治疗的，三日内必须转医疗保险定点医院，否则医疗保险统筹金不予支付。

3、市内转院医疗费用结算办法。

市内转诊转院所发生的医疗费用，先由单位或个人垫付。由单位负责持《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院证明信、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、两次住院医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，报医疗保险经办机构审核按一次起付段结算。

（二）市外转院

1、市外转院原则是转上不转下。所转医院必须是省级或省级以上医疗保险定点公立医院。

2、市外转院的条件。参保人员因患疾病，在市内二甲或三级医疗机构治疗无效时，经过专家会诊难以确诊的疑难疾病或已明确诊断，因当地医疗条件限制不能进行诊治的。

3、市外转院程序。

（1）符合市外转院条件的参保人员，先由本市二甲或三级定点医疗机构经治医师提出转诊理由，并填写《许昌市参保职工转诊转院审请表》（一式三联），经科主任签字，所在医疗机构医保办审批，参保人员所在单位同意并盖章。

（2）参保人员持转诊转院审请表，由单位负责报市医疗保险经办机构批准并开具转诊转院介绍信后方可转外诊治。

（3）外转病人因紧急情况无法办理手续，可先转诊转院。但在三日内必须补办有关手续。

（4）市外转诊应按省级、国家级（北京或上海）医院逐级转诊。

4、参保人员因公出差期间，因急病在外地住院，三日内必须通知单位。所在单位必须在5日内，由负责医疗保险的经办人员持因公出差证明信，并加盖单位行政公章（证明信须写明姓名、性别、年龄、类别、出差地址、事由、时间、病种病情），到市医疗保险经办机构办理登记手续，逾期不办者，其医疗费医疗保险统筹金不予支付。

5、参保人员经批准探亲期间因急病在外地住院，必须在3日内通知单位，由单位负责医疗保险的经办人员，在5日内持单位出具的探亲证明信，

并加盖单位行政公章，到市医疗保险经办机构办理就医登记手续。探亲证明信须写明探亲人姓名、性别、年龄、类别、探亲时间、探亲地址、病种病情；亲属姓名、性别、单位与探亲者的关系、联系电话（住宅电话、单位电话）。

6、转诊转院时间一般不超过两个月，超过两个月的需到市医疗保险经办机构办理续期手续。

7、参保人员在转诊转院治疗期间应执行《许昌市基本医疗保险的诊疗项目》、《医疗服务设施范围》和《药品目录》。

8、市外转院医疗费用结算办法

（1）市外转诊的门诊医疗费先由参保人员垫支，愿意用个人帐户支付的，治疗终结后由单位负责人按季持相关资料、有效报销单据和本人IC卡报市医疗保险经办机构核销个人帐户金额。

（2）住院病人出院后，凭《许昌市参保人员转诊转院审批表》（第一联）、出院诊断证明、急诊证明、住院病历（或医嘱单）复印件、费用清单、医疗机构统一有效收据和本人医疗IC卡，由单位负责每月5日前报市医疗保险经办机构审核结算。

（3）因公出差和经批准的外出探亲人员除持以上资料外，还应持医保经办机构批准的因公出差或外出探亲就医登记手续。

（4）市外转诊转院期间，在所转医院以外的医疗机构发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。

（5）未经医疗保险经办机构批准的转诊转院或不按经办机构批准的医院就医及自购药品的医疗费用，医疗保险金不予支付。

二、异地安置人员的就医管理

异地安置是指我市参保单位的异地安置离退休人员（有固定地址、居住两年以上）和长期外派机构工作人员。

（一）异地安置人员实行定点就医

1、异地安置人员应填报《异地安置人员定点医疗机构登记表》，在当地选定三家乡镇以上公立医院为定点医疗机构，对已开展医疗保险的地区，应选定当地的医保定点医院，报单位所在地医疗保险经办机构批准登记。

2、异地安置人员患病必须在本人选定的医疗机构就医，在非定点医疗机构所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付。

3、异地安置人员的基本医疗保险个人帐户金额由医疗保险经办机构每月按许昌市医疗保险有关规定划入。

（二）异地安置人员转诊转院程序

1、因病确需内转的由所治医疗机构提出转诊转院理由，科主任签字，医疗机构医保办或医疗行政科批准，方可转院。

2、异地安置人员患疑难病症，因当地医疗条件所限需外转的人员，必须由选定的三级定点医疗机构主治医师开具当地医疗保险转诊转院审批表，经治医疗机构医保办或医疗行政科审批后方可转上级医院，不办理转院手续发生的医疗费不予报销。

（三）异地安置人员医疗费用结算办法

1、门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持医疗处方、医疗机构开具的有效收据报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。离伤及重症慢性病人员的门诊医疗费用按此办法结算。

2、因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持出院证明信、病历复印件、费用清单、转诊转院证明和医疗费有效收据、异地安置人员审核卡和本人医保IC卡报市医疗保险经办机构审核结算。

3、异地安置人员医疗费用按许昌市医疗保险有关规定报销。

三、内转现金结算、外转住院、因公出差及批准探亲人员的医疗费，在统筹金支付范围内的个人负担比例均在规定的基础上提高10％。

四、超过规定的报销期限（规定报销期限一个月内）未报销及失效、作废、涂改的医疗资料、收据，其医疗费用不予报销。

五、本办法自发布之日起施行。