护理文书及相关的法律问题

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护理文书的重要性
❖ 护理文书是重要的法律依据。 ❖ 为医学发展和护理科研提供重要原始资料。
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护理文书的重要性
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护理文书的重要性
❖ 此案例胜诉充分说明护理记录的重要性。 ❖ 所以在护理工作中，将观察到的病情变
化，已采取的重要护理措施要及时准确 地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷， 可作为法律依据。否则，将失去主动。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
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护理文书书写基本要求
第四条 住院病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水， 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。
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护理文书书写基本要求
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、 住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉 搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、 住院周数等。
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护理文书书写基本要求
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重 患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患 者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者 姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名。
护理文书及相关 法律问题
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目录
1 护理文书的重要性 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书的内容 4 护理文书存在的问题 15 护理文书的双重性
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护理文书的重要性
❖ 2002年2月20日国务院常务会议通过了《医疗 事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。
❖ 2002年8月16日国家卫生部和中医药管理局联 合颁发的《病历书写基本规范（试行）》。
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护理文书内容
❖ 入院告知书（入院须知） ❖ 入院评估表 ❖ 体温单 ❖ 医嘱记录单（医嘱单） ❖ 护理记录单（手术、危重、
一般等） ❖ 护理计划 ❖ 生命体征检测单 ❖ 交班本 ❖ 医嘱本
保存到病人出院 放入病历归档 在病区保存3年
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护理文书存在的问题
❖ 由于护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼 案中的证据属性认识不足，所以在记录中难 免出现这样那样的缺陷，这些缺陷可导致护 理人员在维护自身合法权益方面受到严重影 响，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的 可能。
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护理文书书写基本要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患 者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理 记录应根据相应专科护理特点书写。内容包括患者 姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录 时间应当具体到分钟。
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护理文书的重要性
例2. ❖ 2003年，外院白血病严重感染女病人，转入某医院，当时化
验指标有些波动，影响其情绪，自杀。110处理。 2周后其妹结帐时发现是特级护理，找医院讨说法。 ❖ 有关特级护理的要求，当时卫生部、市卫生局护理处都没有 特别要求特护必须是1对1护理，但至少1小时必须巡视1次， 且能举证。 ❖ 此案例败诉。 ❖ 部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明 确指出：特护要派专人护理。
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护理文书的重要性
❖ 2010年2月4日国家卫生部发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修 订完善后的《病历书写基本规范》，与2002 年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同 时废止。
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护理文书的重要性
❖ 《医疗事故处理条例》第二章第九条： 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 ❖ 《医疗事故处理条例》第二章第十条： 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、
体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料……护理记录以及国务院卫 生行政部门规定的其他病历资料。
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护理文书的重要性
❖ 2010年国家卫生部颁发的《病历书写基本规 范（试行）》第三章第十六条中明确指出： 体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清 点记录单、护理记录（危重护理记录）均属 住院病历内容。
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护理文书书写基本要求
第七条 病历当按规定的内容书写，并有相应的医务 人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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护理文书书写基本要求
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改 人员签名，并保持原纪录清楚、可辩。
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护理文书书写基本要求
《病历书写基本规范》第一章 基本要求
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历者，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
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护理文书书写基本要求
第三章 住院病历书写要求内容 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准
确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样，并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下 达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当 即刻据实补记医嘱。
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1.常见共性缺陷
❖ 主观臆断：如提前写护理记录、未测的生命体征 却有数据记载等。
❖ 记录不准确：病人的死亡时间出现了3个不同的时 间（病程记录、护理记录单、体温单）。