2015年留守儿童基本情况统计表
留守儿童情况统计表
填报区县（市）： 序 号 区县 所在学校 年 级 留守儿 童姓名 性 别 填表人： 学籍号 出生年月 父母 务工 情况 填报日期： 年 月 日 留守儿童居住状况 家庭 父或母联系电 行为 学业 性格 兴趣 健康 与祖 寄住 经济 寄住 独 话 表现 状况 特点 爱好 状况 父母 亲友 状况 学校 居 居住 家庭 实际监护人情况 姓名 与学生 的关系
际监护人情况 联系电话
填数字1—9 ；2.“留守儿童目前居住状况”栏，应在相应栏目中填“是”； 3.“家庭经济状况”栏，应按“较好、一般、较差、特困”等级填写 4.“兴趣爱好”填“广泛、一般”； 5.“行为表现”和“学业状况”栏，填“优、良、中、差”； 6“父母务工情况 ”填：均外出、父外出、母外出； 8.“性格特点”填“活泼、孤僻、好动、内向等”。 7.“健康状况”填“良好、较差”；
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
新华小学留守儿童基本情况调查统计表(1)
省份
江苏 浙江 浙江 浙江省 浙江省 陕西省 浙江省 广州省 上海市 松江区 叶谢镇 浙江省 杭州市 萧山区 浙江省 浙江省 慈溪市 横河镇 江苏省 无锡市 嚓桥安 福建省 福建市 兴宁镇 浙江省 慈溪市 狮桥镇 河北省 廊坊市 浙江省 温州市 浙江省 台州市 江苏省 无锡市 广东、 中山古 镇 广东东 莞 广东朝 州 广东朝 州 浙江、 慈溪市 师桥
省份
浙江温 州瑞州 遵义电 力公司 广东东 莞茶山 广东东 莞清溪 广东东 莞长安 江苏昆 山 浙江虾 场 厦门杏 北路大 锦工贸 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 观海卫 镇唐下 浙江省 慈溪市 师桥工 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 师桥镇 浙江省 宁波市 骆驼镇 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 胜山 浙江省 台州市 玉环县 江苏省 无锡市 嚓桥安 广东省 贵港 浙江省 慈溪市 海威镇 福建省 厦门市 浙江省 温州市 浙江省 温州市 浙江省 宁波市 浙江省 宁波市
父亲基本情况 外出地点 就读 年级 姓名
黎开华 袁飞友 龙玉贵 兰定全 袁立成 刘昌书 杨万祥 周福军 付德玉 李兴富 吴国友 吴国珍 雷国秀 祝国忠 曾志书 付德稀 谢泽书 蔡永福 李天宇 卢怡先 王兴春 陈万全 谢泽轮 卢德福 徐德中 徐德中 吕银珍 徐成华
母亲基本情况 外 出 在外 时 职业 间 外出地点 姓名 联系电话 外出 在外 具体 时间 职业 省份 市（县 、区）
具体 市 （县
魏齐军 袁立鹏 龙骏业 柳兰馨 袁慧婷 解仪林 杨尚鸿 周静 付倩 李官烨 刘沿才 王涵 卢艳 祝楠 赵露 付豪 谢朝恒 蔡庆梅 李玉昱 宋金遥 杨靓颖 周 波
男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女 女 女
留守儿童信息情况登记表excel模版
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用 户进行下拉选择填写。 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
留守未成年人家庭成员或监护人信息
16 家庭成员或监护人姓名
17 关系
18 关系说信息
农村留守儿童基本情况统计表
农村留守儿童基本情况统计表
农村人口总数2696 农村儿童
总数
710
农村留守
儿童人数
14岁以下7
14—18岁0
总计7
父母双方都外出务工的留守儿童数14岁以下7
留守儿童家
长学校总数
0 14—18岁0
总计7
县级关爱留守
儿童机构数及
名称
乡级关爱留守
儿童机构数及
名称
留守儿童关爱
工作概况（突
出特色、亮点）
留守儿童
存在的主要
问题及建议
乡(镇）妇联（盖章）填报时间： 2011年月日注：农村留守妇女是指丈夫外出务工3个月以上，留在农村并因此不能和丈夫共同生活的妇女。
请各乡（）妇联将此表于5月14日前发送电子邮箱:jxcyfl.内容填写不下的可另附页。
遵义市留守儿童基本情况统计表
县（市、区） 基本情况 序 号
性 年 别 龄
乡(镇、街道） 就读学 校、年 级
村（社区） 父母情况 资助 形式 家庭 健康 经济 状况 状况 寄托情况 代理家长
姓名
家庭住址
姓名
务工地
联系电话
姓名
称谓
联系电话
姓名Biblioteka 联系电话填表人： 负责人（签字）： 注：1、留守儿童是指父母均在外务工的未成年子女。 2、本表由各村（社区）在学校的配合下于每年的3月、9月各填写一次后存档备查。 3、寄托情况包括寄托在亲属、邻居、学校的三种类型。
时间：
年
月
日
备 注
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
家庭地址：
监护人联系方式：
二、家庭状况
家庭成员及关系：
父亲工作情况：
母亲工作情况：
兄弟姐妹情况：
三、留守原因
父母工作情况：
家庭经济状况：
家庭是否有亲人照顾：
四、学习情况
就读学校：
年级：
班级：
学习成绩：
五、生活情况
起床时间：
早餐情况：
午餐情况：
晚餐情况：
作业完成情况：
兴趣爱好：
六、心理健康
是否有心理问题：
是否接受过心理辅导：七、帮扶情况
帮扶机构：
帮扶人员：
帮扶计划：
八、帮扶效果
学习成绩提升情况：
生活习惯改善情况：
心理健康状况改善情况：
九、其他备注
备注：
以上是对留守儿童帮扶情况的记录表。
通过填写这一表格，我们可以全面了解留守儿童的家庭状况、学习情况、生活情况以及心理健康状况，为他们提供有针对性的帮助。
帮扶机构和帮扶人员可以根据这些信息制定个性化的帮扶计划，帮助留守儿童提升学习成绩、改善生活习惯和心理健康状况。
帮扶的效果也可以通过这一记录表来评估。
我们可以根据填写的信息，比对帮扶前后的学习成绩、生活习惯和心理健康状况的变化，来评估帮扶的效果，并根据评估结果对帮扶计划进行调整和改进。
留守儿童是社会的弱势群体，他们需要我们的关注和帮助。
通过记录和评估留守儿童的帮扶情况，我们可以更好地了解他们的需求，提供更有效的帮助，帮助他们健康成长，追逐自己的梦想。
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爷爷 小姑 爷爷 爷爷 奶奶
填表人： 负责人（签字）： 注：1、留守儿童是指父母均在外务工的未成年子女。 2、本表由各村（社区）在学校的配合下于每年的3月、9月各填写一次后存档备查。 3、寄托情况包括寄托在亲属、邻居、学校的三种类型。
余庆县关爱留守儿童基本情况登记表（表一）
白泥镇 乡(镇） 基本情况 序 号
性 年 别 龄
城关一小
（学校） 父母情况 就读学 校、年 级 资助 形式 家庭 健康状 经济址
姓名
务工地
联系电话
姓名
称谓
1 2 3 4 5
肖育宇 女 11 子营社区福安楼 六（1） 郑伊健 男 12 白泥镇下里铁桥 六（1） 陆婷婷 女 10 子营社区金盆庄 六（2） 张明远 男 11 张乐乐 男 11 子营草坪 子营草坪 六（4） 六（4）
月
日
时间：
年
月
日
一）
寄托情况 代理家长 备 注
联系电话
姓名
联系电话
13410880309 18786302858 4624011 13858698456 18218412836
肖祥发 郑红 陆大奎 张万修 金家碧
18275583465 18786302858 4624011 13858698456 18218412836