留守儿童统计表
德州市农村留守儿童调查统计表
表1
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
留守儿童统计表
自己学习
家里人辅导
老师辅导
63
34
35
9
37
你学习上的希望是什么
（多选）
得到更多的指点，辅导
希望与同学们相处愉快，一起学习玩耍
希望自己学习好，为父母争光
希望得到老师的更多的关注、关心
希望父母在身边帮助学习
希望和父母一起出去在城市上学
希望有更好的经济条件，买更多的学习资料
不想读书，想去赚钱
21(26.9%)
29(37.1%)
8(10.2%)
学校里和老师同学的相处情况
不好
一般
好
很好
2(2.56%)
29(37.1%)
33(42.3%)
14(17.9%)
在学校里有多少个好朋友
5个以上
3~4个
1~2个
没有
31(39.7%)
22(28.2%)
23(29.4%)
2(2.56%)
开家长会时是怎样的心理
(多选)
非常希望父母去，很羡慕别人
有时希望父母去，有时不希望
不希望父母去，怕老师告状
只要有人去开会就行，无论是谁
最好不要有人去开家长会
其他
22
22
5
37
2
2
对监护人的态度
你认为监护人对你关心吗
很关心
比较关心
不大关心
不关心
46(58.9%)
28(35.8%)
4(5.1%)
0
如果可以选择的话，愿意谁做你的监护人
27(34.6%)
4(5.1%)
1(1.28%)
0
50
55
50
29
枫小留守儿童登记统计表
附件2：
永嘉县中小学留守儿童登记表
填报单位：填报人：填报时间：
序号姓名性别
出生
年月
监护人监护形式
监护人
联系方式
所在班级
班主任姓
名
备
注
注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。
表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。
附件3：
永嘉县中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填表时间：
班级学生数
其中留守
儿童数父母双方外出
留守儿童数
寄宿留守
儿童数
随祖父母生活
的留守儿童数
随其他的
留守儿童数
独自生活的
留守儿童数
备注
注：学龄前儿童单独统计。
表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。
留守儿童情况统计表
填报区县（市）： 序 号 区县 所在学校 年 级 留守儿 童姓名 性 别 填表人： 学籍号 出生年月 父母 务工 情况 填报日期： 年 月 日 留守儿童居住状况 家庭 父或母联系电 行为 学业 性格 兴趣 健康 与祖 寄住 经济 寄住 独 话 表现 状况 特点 爱好 状况 父母 亲友 状况 学校 居 居住 家庭 实际监护人情况 姓名 与学生 的关系
际监护人情况 联系电话
填数字1—9 ；2.“留守儿童目前居住状况”栏，应在相应栏目中填“是”； 3.“家庭经济状况”栏，应按“较好、一般、较差、特困”等级填写 4.“兴趣爱好”填“广泛、一般”； 5.“行为表现”和“学业状况”栏，填“优、良、中、差”； 6“父母务工情况 ”填：均外出、父外出、母外出； 8.“性格特点”填“活泼、孤僻、好动、内向等”。 7.“健康状况”填“良好、较差”；
小学留守儿童人数统计表(6个表)
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
年拉哈中心学校留守儿童统计表
年 在校农村留守儿童数分年级数 在校农村留守儿童数 学校 合计 男 女 男 七年级 女 男 八年级 女 男 九年级 女 月 日
注：及时统计，及时上报。
年拉哈中心学校留守儿童占比统计表
统计单位： 年 月 日
单位
在校生 数
期中留 守儿童 数
占在校 生数比 例
期中父 母双方 外出务 工留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随父母 一方生 活留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随祖父 母生活 留守儿 童数
占留守 儿童数 比例
随其他 亲朋生
占留守 儿童数 比例
备注
合计
留守儿童数据统计表
父亲情况 姓名 现工作地及住所
宜昌 宜昌 广东 浙江 广东 武汉 河南
屈原村一组 徐化雄 仙女坪六组 付承志 仙女坪六组 李先发 北峰村六祖 谭家祥 屈原村二组 黄祥金 仙女坪六组 谭爱国 凤凰溪村五组 李华春
留守儿童数据统计表
联系方式 姓名 母亲情况 现工作地及住所 联系方式
宜昌 宜昌 广东 浙江 河南
留守儿童数据统计
儿童姓名 出生年月 就读学校及班级 现住址
徐月华 付华玉 李强 邓玲玲 黄梦琇 谭刘俊 李杰塘 2003.12 2002.05 2004.04 2004.05 2004.07 2004.08 2003.11 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级
亲情况
黄平珍 李新年 谭家余 1567100449Βιβλιοθήκη 邓红菊 孟凡 15872639511
姓名
现有监护人情况 与孩子关系
祖孙 姑侄 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
15871652998 黄青云 全平关 李尚明 1317578589 谭元国 黄家春 谭文金 李祥池
有监护人情况 联系方式
13617276513 18972004063 15997630974 15090927577
农村留守儿童基本情况统计表
农村留守儿童基本情况统计表
农村人口总数2696 农村儿童
总数
710
农村留守
儿童人数
14岁以下7
14—18岁0
总计7
父母双方都外出务工的留守儿童数14岁以下7
留守儿童家
长学校总数
0 14—18岁0
总计7
县级关爱留守
儿童机构数及
名称
乡级关爱留守
儿童机构数及
名称
留守儿童关爱
工作概况（突
出特色、亮点）
留守儿童
存在的主要
问题及建议
乡(镇）妇联（盖章）填报时间： 2011年月日注：农村留守妇女是指丈夫外出务工3个月以上，留在农村并因此不能和丈夫共同生活的妇女。
请各乡（）妇联将此表于5月14日前发送电子邮箱:jxcyfl.内容填写不下的可另附页。