学校留守儿童统计表(共3人)
留守儿童情况统计表
学留守儿童情况统计表
填表人：
父亲 工作岗位 联系电话 母亲姓名
联系电话：
母亲 外出地点 工作岗位 联系电话 姓名 学生现监护人信息 与学生 关系 家庭住址 联系电话 家庭 年收 入 备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
附表1：
泰安市农村中小学留守儿童情况统计
填表人：
学校信息 县市区 乡镇 学校名称 学校代码 学生姓名 性别 出生年月 学籍号码 班级 学生信息 综合素 班主任 质情况 姓名 联系电话 父亲姓 名 外出地点 父亲
码 2、出生年月日填写格式：“2005.5” 3、班 以乡镇为单位发送。纸质材料交至新泰市教育局
临武县义务教育阶段留守儿童统计表(1)
特殊情况
子档到基教股邮箱czjjg27@。
临武县义务教育阶段留守
学校：新甘完小 姓名 李全 王栛鸿 何文轩 李昌卿 李湘慧 曹佳豪 李欣然 李欣媛 李慧玲 李公正 王家宝 王淑琪 年级班次 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 二年级 性别 男 男 男 男 女 男 女 女 女 男 男 女 填报人: 谭利华 家庭住址 新甘 马石江 广坪 木湾 人形庄 广坪 新甘 人形庄 新甘 新甘 马石江 马石江 家长姓名
注:留守儿童指父母双方外出务工而留守家中的学生，其中留守儿童有各种特殊情况的请注明。此表可以从基教股公共邮箱
县义务教育阶段留守儿童花名册
监护人姓名 联系电话:18273513136 生活方式(请在下面选项里打√) 联系方式 是否寄宿 随亲属生活 独自生活 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
小学留守儿童人数统计表(6个表)
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
重点小学留守儿童统计表格模板和基本情况统计表格模板
精心整理附件一：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
基本情况统计表。
附表：留守儿童基本情况统计表格(3张)
附件1
备注：1.此次统计指标填报数据均为0—18岁农村留守儿童人数，统计对象年龄计算时间截止时间为2015年12月30日。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列，18列+19列，20列+21列+22列，31列+34列，35列+36列+37列，38列+39列+40列+41列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；31列=32列+33列。
3.指标解释：①农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人；②患病：指患有重特大疾病。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
都匀市农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：人
地区：（盖章）
填报时间：。
小学留守儿童统计表和基本情况统计表
附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
留守儿童数据统计表
父亲情况 姓名 现工作地及住所
宜昌 宜昌 广东 浙江 广东 武汉 河南
屈原村一组 徐化雄 仙女坪六组 付承志 仙女坪六组 李先发 北峰村六祖 谭家祥 屈原村二组 黄祥金 仙女坪六组 谭爱国 凤凰溪村五组 李华春
留守儿童数据统计表
联系方式 姓名 母亲情况 现工作地及住所 联系方式
宜昌 宜昌 广东 浙江 河南
留守儿童数据统计
儿童姓名 出生年月 就读学校及班级 现住址
徐月华 付华玉 李强 邓玲玲 黄梦琇 谭刘俊 李杰塘 2003.12 2002.05 2004.04 2004.05 2004.07 2004.08 2003.11 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级
亲情况
黄平珍 李新年 谭家余 1567100449Βιβλιοθήκη 邓红菊 孟凡 15872639511
姓名
现有监护人情况 与孩子关系
祖孙 姑侄 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
15871652998 黄青云 全平关 李尚明 1317578589 谭元国 黄家春 谭文金 李祥池
有监护人情况 联系方式
13617276513 18972004063 15997630974 15090927577
留守儿童调查统计表
单位： 内容 父母外出务工情况 家里的生活状况 临时监护人 和外出父母联系时间 父母回家时间 放假时安排学习情况 学习成绩在班里的位置 和临时监护人说心里话 和临时监护人说话的内容 和教师说心里话 是否想念外出打工的父母 自己的性格 学习态度 人际关系情况 父母外出打工对自己的影响 都外出（ 富裕（ 单亲监护（ 一周一次（ 一月一次（ 上等（ 愿意（ 学习（ 愿意（ 想（ 开朗（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 一般（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 没有影响（ 不关心（ ）人 ）人 ）人 ）人 负责人： 选项 父或母一人外出（ 隔代托管（ 一月一次（ 半年一次（ ）人 有时学习（ 中等（ 说一点（ 吃穿（ 说一点（ 无所谓（ 孤僻（ 厌学（ ）人 ）人 较差（ ）人 特困（ ）人 不联系（ ）人 一年以上（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 其他亲属（ 很少联系（ 一年一次（ 不学习（ 下等（ 不愿意（ 闲聊（ 不愿意（ 不想（ 柔弱（ ）人 其中在学校住宿（ 填表人： 填表日期：
填表日期：
大部分时间用于学习（
积极好学（ 爱和人交往很少关心（ ）人，女生（
学校、社会对你的关心程度 很关心（ ）人 备注：1、此表学校汇总填写，可用问卷形式调查； 2、全校学生总数（ ）人，其中男生（
）人；
3、留守儿童总数（ ）人，其中男生（ ）人，女生（ ）人，留守儿童总数中，父或母一方外出务工的留守儿童（ ）人， 占全校 学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人；父母双方都外出务工的留守儿童（ ）人，占全 校学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人。
留守儿童情况统计表(附表1、2)
联系045 刘勇 13465384045 刘邦海
说明：1、备注：主要说明家庭特殊情况
2、班级标示，如中班一班标示为“中.1”
3、电子版上报邮箱：tajjklove@.
童情况统计表
联系电话：13465384045
幼儿母亲信息 母亲姓名 郭立英 陈淑燕 外出地点 北京 天津 工作岗位 工贸公司 汽配 联系电话 姓名 幼儿现监护人信息 与幼儿 关系 外祖父 祖父 家庭住址 郭楼村 戴庙镇司里村 联系电话 1866339730220000 1830548061220000 家庭 备注 年收入
附表2：
泰安市农村幼儿园留守儿童情况统计表
填表人：刘秀玲
幼儿园信息 县市区 乡镇 东平 银山 幼儿园 名称 郭楼幼儿园 幼儿园性 质 公办 幼儿姓名 刘文娜 刘思彤 性别 出生年月 女 女 班级 班主任 姓名 刘秀玲 田秀莲 联系电话 父亲姓名 外出地点 北京 天津 工作岗位 工贸公司 汽配 联系电话 18663397302 13622099816 幼儿信息 幼儿父亲信息
秀玲
18663397302 郭忠祥 18636581278 刘怀新
小学留守儿童统计表和基本情况统计表
附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
小学留守儿童统计表和基本情况统计表 (1)
附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。