肺癌脑转移

脑转移瘤的治疗
脑转移的治疗模式 : 目的主要是延长患者生存期，提高生存质量
单独治疗 外科手术 观察 放射外科 (SRS) 观察 全脑放疗 (WBRT) 观察
联合治疗 外科手术 WBRT SRS WBRT 外科手术 SRS WBRT 化疗 WBRT 放疗增敏剂
预防性脑照射 (PCI) 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 ?
其他 大分割立体定向放疗 (HFRT) 近距离照射 化疗 放疗增敏剂 细胞毒药物/细胞增殖抑制剂 皮质激素
综合考虑患者年龄，全身情况，神经功能状态，有无颅外多处转移，脑 转移瘤的数目及部位等因素
1.脑转移是全身转移的一部分------WBRT， 可考虑给予化疗 2.颅外病灶控制，一般情况好： ①可手术者，手术+WBRT±SRS（1个病灶I， 2~3个病灶IIb； 或单用SRS (IIb) ②不可手术者，WBRT+SRS； 或单用SRS
( Rades D. et al, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 4 0 0 –4 0 4)
文献中另16例长期生存10年以上的肺癌脑转移患者， 最长己达29年之久
这表明预后还有进一步改善的可能，及时因人而异的 综合治疗，可望改进疗效
脑转移瘤预后
多因素分析，显示六大因素有利于生存率:
➢ 卡氏评分>70分 ➢ 年龄<60岁 ➢ 仅限于脑转移 ➢ 转移的数目少及病灶小 ➢ 转移灶在非主半球重要功能区 ➢ 原发癌控制后发生脑转移的间隔时间长
Amenodola (2001年)用r刀+WBRT治疗238例 肺癌脑转移，1年生存率33%，2年11%，3年8 %，5年6%
肺癌脑转移预后
长期生存率国外高于国内，如Getman等报道5年生存 率达18.8%. Takeshima等长期随访I0年以上，有2例 肺癌脑转移分别存活11年及11.5年以上
SRS/SRT的适应症
患者一般情况较好，KPS>60分 肿瘤体积小(直径小于3~3.5cm)、圆形、边界明确 无明显颅内高压症状
总体疗效：
中位生存 6~12个月 1年生存率 80~90%
SRS/SRT还可有效治疗经WBRT或外科手
术后
Alexan复de发r等的报道脑:1转8例移复患发患者者经SRS后，其1、2年
由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/ 6~ 1/ 4,同时 由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌 栓的机会较多. 故更易转移至脑
肺癌为什么容易脑转移？
另有研究表明，肺癌细胞具有嗜神经组织的特性，对中枢 神经系统有特别的亲和力
此外，肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变 ，均可促使癌细胞脱落进入血循环
1year OS： 56%
62%（P=0.11）
（2）200例脑转移瘤（RPA1~2，1~2个转移瘤）
SRS：94例，S+WBRT：106例
1，2年 OS 无统计学差异（P=0.19）
1，2年 LC 无统计学差异（P=0.25）
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003,55:1169 Cancer,2007,109:2515
SRS/SRT的禁忌症：
颅内高压未得到控制 转移瘤内有活动性出血 难以耐受SRS/SRT的体位和时间
Gamma knife
X-ray knife
CCoonnffoorrmmaall SStteerreeoottaaccttiicc RRaaddiioosthuerrgaepryy CCSSRRST
乳乳腺腺癌癌 恶黑性色黑素色瘤素瘤 其它 其他
Chin J Radiat Oncol,July 2008.17（4 ）
肺癌为什么容易脑转移？
肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、 毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环
肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子， 它刺激癌细胞生长、脱落、转移
肺癌脑转移瘤
肺癌脑转移瘤
左肺癌脑转移
肺癌脑转移预后
肺癌脑转移预后极差，不治疗中位生存期仅1个月 ，只用类固醇治疗2~3个月，WBRT治疗3~6个
上世纪80年代由于CT及MRI普遍应用，得以早期 诊断和治疗，通过综合治疗预后有所好转：一般 中位生存期6~10个月，一年生存率30%~50%, 2 年生存率10%~25%
肺癌脑转移灶的影像学特征
肺癌脑转移瘤倾向于多发。多发占70％～86％，单发仅占14 ％~30％
80%～85%转移灶位于大脑,小脑占10％～15％，脑干仅占2％ ～3％
脑膜转移不常见，多见于SCLC患者。癌细胞播散到软脑膜， 经脑脊液扩散，可浸润皮质，颅、脊神经，同时引起脑脊液 循环障碍
转移灶周围的脑组织常由于局部压迫或血供不足，产生缺血 水肿、坏死，甚至出血。肿瘤较大者中心常有坏死、囊性变
4.0-4.3
30/10Vs50/25
3.9-4.2
10/1Vs30/10Vs40/20 4.2-4.8
12/2Vs20/5
2.8-3.0
30/10Vs50/25
3.0-4.0
18/3Vs36/6Vs42.9/13
4.2-5.3
30/10Vs50/20Vs20/5
2.4-4.3
54.4/34Vs30/10
流行病学简介
在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占 70%~90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生 率约为20%~40%，在脑转移肿瘤中，原发 灶为肺癌的患者最多，约占40%~50%，其 次为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤 等
中国第三次肿瘤调查，卫生部 2008
发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：
6600 5500 4400 3300 2200 1100 00 肺癌肺癌
34%
29% （P＞0.05）
J Neuro-oncol. 2004,67:115 Cancer. 2007,109:2515
SRS vs S+WBRT对比研究
（1）97例颅外肿瘤已被控制的单发脑转移瘤（<3.5cm）
SRS：23例 S+WBRT：74例
1year LC: 100%
85.1%（P=0.02 ）
对于少数转移灶（1~3）可选 择的放疗方法
WBRTห้องสมุดไป่ตู้ SRS/SRT WBRT+SRS/SRT 手术+WBRT 手术+SRS/SRT
SRS vs WBRT对比研究
（1）255例脑转移瘤（RPA 1~3，1~3个）
SRS组117例 WBRT组138例
MST（RPA-1）: 15.4个月
5.7个月（P＜0.0001）
作者
年份
Harwoodansimson 1977
Kurtx
1981
Borgelt
1980
Borgelt
1981
Chatani
1986
Haie-Meder
1993
Chatani
1994
Murray
1997
例数 101 255 138 64 70 216 72 445
方法
中位生存（月）
30/10Vs10/1
MST（RPA-2）: 5.9个月
4.7个月（P＜0.04）
MST（RPA-3）: 4.2个月
2.5个月 （P＞0.05）
（2）186例脑转移瘤（RPA 1~2，1~3个）
SRS组95例
WBRT组91例
MST：
13个月
7个月（P>0.05）
1年 LC（RPA1）: 59%
26%（P=0.003）
1年 LC（RPA 2）: 71%
脑转移的预后指数分类（RPA分级
）
Recursive Partitioning Analysis classes
I级 II级 III级
年龄
<65 ≥65 ≥65
KPS
≥ 70 ≥70 <70
原发疾病状况
控制 未控 未控
颅外转移
无
有
有
病人所占%
20
65
15
中位生存（月） 7.1 4.2
2.3
LJROBP 2000 (47) 993-993 LJROBP 2000 (47) 1001-1006
局
控率分别是85%和65%，中位生存期9个月
Breneman等报道：复发患者经SRS后，其中位生存期
可
达10.75个月
Noel等报道：54例复发患者经SRS后，其1、2年局控
率分别是91.3%和84%
Alexander E, et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:34-40 Breneman JC,et al. Cancer 1997;79:551-557 Noel G,er al.Radiother Oncol 2001;60:61-67
4.5
全脑放疗剂量与疗效
2006年 Meta分析：改变时间、剂量、分割，并未提高疗效
标准治疗：30Gy/10f 或 30Gy/12f
分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性
Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003869
WBRT的副作用（RTOG-9104）：
SRS组62例 S组18例
1 year LC: 93.5%
61.2% （P=0.0002）
MST：
11.7个月 11.0个月（P=0.61）
（2）206例脑转移瘤（1~2个，RPA1~2）
SRS组94例 S组112例
6 Months OS：
68%
61%（P＞0.05）
6 Months LC:
84%
74% （P＞0.05）