弥漫性血管内凝血-DIC (ISTH指南)

病理生理特征：
• 体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶 的过度生成为特征。
凝血和抗凝平衡破坏!!
内凝系统
Ⅻ
固相激活 酶相激活
凝血的过程：三阶段
外凝系统
Ⅻa
Ⅲ（TF）
Ⅺ、Ⅸ、 Ⅷ、 Ca2+
TF-Ⅶ、Ca2+
凝血酶原 激活物形成
ⅩⅩa
(Ⅴ+Ca2++PL)
凝血酶形成 凝血酶原凝血酶
纤维蛋白形成 纤维蛋白原纤维蛋白
至 98 %的 D IC 病例具血小板减少的征象 ,将近 50 %的病例血小板
数< 50 × 109/ L 。 低血小板数与凝血酶生成的标记呈强相关 ,因为
凝血酶诱导血小板聚集是造成血小板。
• 2 纤维蛋白裂解产物和 D2 二聚体
除了 D IC 之外许多潜在病变如创伤 、 近期手术 或静脉 血栓栓塞等与包括 D2 二聚体在内的纤维 蛋白裂解产物（FD P ）增高有关 。 亦因 FD P 由肝脏代谢 ,由肾脏分泌 ,肝肾损害可影响其水平 。因此 , FDP 包括 D2 二聚体不应该视为 D IC 独 一无二的确诊试验 。而当 D2 二聚体水平增高合 并血小板数减少和凝血时间改变时则是D IC 诊断 有用的指标 。
TTP
• 五联征(20%~40%) • 三联征(血小板减少性出血、微血
管病性溶血性贫血及神经精神症状 ) (60%~80%)
• 神经系统症状表现多样，包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作（ TIAs）、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良。其他症状还有胃肠 缺血（表现为腹痛），浆液性视网膜剥离也认为与TTP有关。然而约 有35% TTP患者不出现神经症状或体征 。
TTP
移
遗传性 先天性TTP（2%~3%）: 遗传性vWF-CP基
因缺乏
特发性TTP（大多数）：无病因可寻。 获得性
继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞
植与妊 娠等。
继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体， 抑制了vWF-CP活性。
TTP
经典五联征:
• 血小板减少性出血 • 微血管性溶血性贫血（MAHA） • 复杂多变的神经系统症状 • 肾脏损害 • 发热
凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程
DIC相伴的潜在疾患
临床特点：
① 出血 ② 器官功能障碍 ③ 休克 ④ 微血管病性溶血性贫血
DIC临床表现频率
• 临床表现各异，根据6组报道平均发生率
(Williams Hematology-6th Edition，Table 1262)
– 1.出血表现： 77.3%
DIC诊断：
• 综合分析 5 个 D IC 患者组的报道 , 总数 > 900 例实验室异常率的程 序为： 血小板减少 、 纤维蛋白裂解产物 FD P增高 、 P T 延长 、 a P T T 延 长和纤维蛋白原减低 。
• 1. 血小板计数：
血小板数减少或明显的下降趋向是反映
D IC 的敏感征象 ，高
DIC
血小板减少
• 3 PT和aPTT P T 或 a P T T 在病程中大约50 %～60 %的 D IC 病例是延长的 。这 主要归之于 凝血因子的消耗和合成受损 。
近半数的 D IC 患者 P T 和 a P T T 正常甚或缩短。
• 4 纤维蛋白原 纤维蛋白原测定于 D IC 诊断已广泛应用 ,但事实上对大多数病例并不 是很有助 。 多达 57 %的 D IC 患者其纤维蛋白原水平 可能正常 。 为提供诊断线索连续测定纤维蛋白原更为有用 。
TTP诊断标准
(2)血小板减少与出血倾向： ①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 ②皮肤和(或)其他部位出血。 ③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 ④血小板寿命缩短。
TTP诊断标准
(3)神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志异常，语言、 感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性 、多样性与多变性特征。
以上3项同时存在称为三联征。 (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白 细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰 竭。 (5)发热：多为低、中度。
鉴别诊断
疾病 HUS
共同表现
血小板减少，具有畸形 红细胞的溶贫
HELLP综合征 溶贫、血小板减少 先兆子痫和子痫 血小板减少、蛋白尿
TTP诊断标准:
张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据中国外有关文献 拟订的诊断标准如下主要诊断依据： (1)微血管病性溶血性贫血：
①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 ②微血管病性溶血。 A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋 白尿症与含铁血黄素尿症。 B.血片中破碎红细胞＞2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。 E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。
弥漫性血管内凝血诊断和治疗指南
血栓和止血国际协会 ( ISTH)
青岛三医.郭勇
DIC概念：Hale Waihona Puke Baidu
DIC是一种在某些严重疾病基础上，致 病因素引起机体凝血系统激活，血小 板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管 内弥散性微血栓形成，多种凝血因子 及血小板消耗性降低，并伴以继发性 纤溶亢进的获得性全身性血栓---出血 综合征。
ISTH DIC 积分系统 ：
难以区分的疾病--TTP
• 血栓性血小板减少性紫癜： 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)1925年首先报道此病，是一种微血管血 栓-出血综合征，90％病人发病年龄为30～40岁(男女比为3：1)，儿 童占10％，如不及时有效治疗，病死率达90％以上，TTP缓解后复发 率为30％～60%。
– 2.肾损害： 46.4%
– 3.呼吸道表现：42.2%
– 4.肝损害： 39.5%
– 5.休克：
34.5%
– 6.CNS表现： 22.8%
DIC诊断：
• 没有单一的检验可确立或除外 D IC 的诊断 , 需对临床征象和检验结 果作全面评估 。
• 临床疑似应得到可靠的实验检验的支持 。
• D IC 是极度的动态状况 ,应作动态检验跟踪 。潜在的疾患对实验结果 可能会有影响 。已知存在与 D IC 相关潜在临床病变的患者大多数患 者对诊断需采取重复检验。