大隐静脉激光手术同意书

绵阳市安州区人民医院

大隐静脉高位结扎+激光灼闭术知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有双下肢大隐静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行双下肢大隐静脉高位结扎、激光灼闭手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，术后可能继续弹力袜等治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤

停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；

2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，

严重者可危及生命；

3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致血管、淋巴管、神经、肌肉、肌腱等的损伤，致术后出

血、感觉运动障碍、淋巴漏、长期疼痛等；术中灼闭皮肤。

4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如血管抽剥困难可能需扩大手术切口

或残留部分血管；如病人术中出现不能耐受手术情况而终止手术；

5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；

6)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创

或二次缝合；

7)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出

现内踝感觉障碍；

8)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着、水

肿等不改善或反复发作；

9)术后局部曲张静脉残留、复发；

10)术后下肢深静脉血栓形成，导致下肢水肿、肺栓塞，严重者有生命危险；

11)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；

12)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；

13)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

14)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔

积液，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血

危及生命；

16)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式作出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置、包括病理学检查、细胞学检查

和医疗废物处理等。

患者签名______________________ 签名日期____________年_________月__________日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名___________ 与患者关系___________ 签名日期________年_______月_______日医生陈述

我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名_______________________ 签名日期____________年_________月__________日