大隐静脉激光手术同意书
大隐静脉激光治疗术知情同意书
大隐静脉激光治疗术知情同意书大隐静脉激光治疗术知情同意书人民医大隐静脉激光治疗术知情同意患者姓性年病历疾病介绍和治疗建医生已告知我下肢患有大隐静脉曲张需在手术下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和少数合并小隐静脉曲张或单，大多发生在大隐静脉发生在小隐静脉。
病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及部外观，但手术并不能去除所有不适及症状，需后续弹袜等治疗手术潜在风险和对可能发生的一大隐静脉激光治疗医生告知我如风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、出血等，生命危险术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部脱术或改行高位结扎剥脱术术中血管损伤术后伤口出血失血性休克生命危险术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能碍即感觉运动障碍如隐神经损伤出现内踝感觉碍术中光纤穿破血管，损伤周围组织术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或物治疗术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结条索；术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命险术后局部曲张静脉复发、残留术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善其他意外4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或脑血管意外，甚至死亡5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能响手术效果特殊风险或主要高危因我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上所交待并发症以外的风险一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选我的医生已经告知我将要进行的手术方式此次手及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官组织或标本进处置包括病理学检查细胞学检查和医疗废物处等患者签签名日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签与患者关签名医生陈我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且答了患者关于此次手术的相关问题。
大隐静脉手术同意书
绵阳市安州区人民医院大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我双下肢大隐静脉曲张症，需要在持硬麻麻醉下进行双下肢大隐静脉高位结扎、抽剥手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。
病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，术后可能继续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致血管、淋巴管、神经、肌肉、肌腱等的损伤，致术后出血、感觉运动障碍、淋巴漏、长期疼痛等；4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如血管抽剥困难可能需扩大手术切口或残留部分血管；根据情况可能选用硬化剂或激光治疗等；如病人术中出现不能耐受手术情况而终止手术；5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合；7)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；8)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着、水肿等不改善或反复发作；9)术后局部曲张静脉残留、复发；10)术后下肢深静脉血栓形成，导致下肢水肿、肺栓塞，严重者有生命危险；11)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；12)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；13)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；16)其它目前无法预计的风险和并发症。
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；2)术中根据具体情况可能改变手术方式；3)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等；5)术后出血，采取保守压迫治疗，严重者需手术止血；6)术后伤口积液、脂肪液化、淋巴漏，导致伤口不愈合；7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，有硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；8)术后局部曲张静脉复发、残留；9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者有生命危险；10)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
大隐静脉激光手术记录
大隐静脉激光手术记录手术发现: 双大隐静脉主干扩张（以左下肢为重），最宽处直径约1cm，沿途多处血管迂曲成团，小腿内侧及足背色素沉着。
双下肢足背动脉、腘动脉、股动脉搏动良好、深浅感觉正常。
Perthes试验（-）。
造影见双侧大隐静脉瓣膜功能不全，轻度返流，深静脉未见返流。
手术步骤:1.患者仰卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾。
2.行双下肢造影，所见同手术发现。
3.于右侧内踝穿刺，置5F鞘，导入激光光纤，于隐股点远心端1.5cm起匀速向下闭合大隐静脉主干。
穿刺术前标记小腿段曲张静脉，分别予以激光闭合。
4.于左侧内踝穿刺，置5F鞘，导入激光光纤，于隐股点远心端1.5cm起匀速向下闭合大隐静脉主干。
穿刺术前标记小腿段曲张静脉，分别予以激光闭合。
于小腿内侧静脉扩张明显处皮下剥离扩张血管并结扎。
5.彻底止血，清点器械、纱布无误，纱布绷带及弹力绷带加压包扎患肢。
术毕安返病房。
结扎大隐静脉的激光灼闭手术记录术中发现：双大隐静脉主干扩张，小腿内侧扩张明显，最宽处直径约1cm，沿途多处血管迂曲成团，小腿内侧及足少许背色素沉着。
手术程序（步骤）：1.患者仰卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾。
2.左侧腹股沟韧带下方，股动脉搏动处之内侧2cm，平行于左侧腹股沟韧带做一长约1.5cm 斜切口，逐层切开皮肤及皮下组织，寻找大隐静脉并于大隐静脉汇入股静脉处下1cm处近端作双重结扎。
3.于左侧内踝穿刺，置入深静脉导管，导入激光光纤，于隐股点远心端1.5cm起匀速向下闭合大隐静脉主干。
穿刺术前标记小腿段曲张静脉，分别予以激光闭合。
4.同法处理右下肢。
5.彻底止血，清点器械、纱布无误，纱布绷带及弹力绷带加压包扎患肢。
术毕安返病房。
手术顺利，麻醉效果良好。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。
是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。
由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。
不同激光器有其相应治疗目的与风险。
2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。
须采取相应治疗。
3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。
4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。
5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。
6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。
7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。
患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。
同意治疗。
（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意。
现告知如下：一、禁忌症严重心理异常、严重精神障碍、严重心、肺、肾功能不全，皮肤感染、血液病、糖尿病、妊娠或哺乳期。
二、医疗风险1、激光治疗是目前较为先进的一种治疗方法，但因为患者的病情存在一定的差异，体质也存在一定的差异，所以治疗效果可能不尽相同；2、激光治疗的患者治疗前后两周不服用阿司匹林类药物；3、根据病情不同可能治疗周期和疗程会有不同，部分患者可能需要多次治疗才能取得好的效果；4、医疗美容激光治疗具有一定的风险性和不可预知性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况请患者及时就医，以便得到有效的治疗；5、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容激光治疗尚无法满足人们的所有要求，另外，由于各人的审美观的不同，有时在激光治疗非常成功的情况下患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在治疗前和医生进行充分的沟通，对效果保持清醒的认识。
三、注意事项1、根据病种不同，病情轻重不同，患者的体质不同，部分疾病可能需要反复多次治疗；2、激光治疗区会有局部皮肤发红、结痂、脱痂的过程大约需要7--10天，痂膜应让其自行脱落，不要用手揭或搔抓，以免引起疤痕；3、部分患者经激光治疗后，局部会出现暂时性色素沉着或色素缺失，这些暂时性色素改变一般均会逐步恢复正常，恢复时间为3---6个月，个别可达一年以上；4、因体质不同或护理不当，少数患者可能会出现疤痕，极少数疤痕体质者甚至出现疤痕增生；5、极少数对光敏感的患者激光治疗后可能会出现过敏反应，局部出现瘙痒、红斑或丘疹等反应，若出现以上情况请及时与医生取得联系以便及时治疗。
治疗后大多短期内能恢复正常；6、治疗区域治疗前后两周不要暴晒，色素性疾病恢复期内避免阳光照射；7、激光治疗后不要进食辛辣刺激食物及烟酒。
四、医疗机构承诺1、尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者病情疾病例资料；2、机构承诺未经患者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途；3、机构承诺所使用的激光仪器均经过国家或本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准；五、患者承诺1、患者承诺向医疗机构如实告知其个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果；2、患者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果；3、患者对美容前后的拍照表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
激光手术知情同意书
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息，并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病，如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中，医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射，以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的，但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括：- 干眼症：手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题：手术可能无法达到预期的效果，甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染：虽然很罕见，但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕：手术可能导致角膜组织产生疤痕，从而影响视力。
- 光敏感：手术后可能会产生对光敏感的反应，需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后，大多数患者会看到明显的视力改善。
然而，结果因个人差异而异，不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前，您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜，或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后，我确认我已：- 阅读并理解了本知情同意书的内容；- 向医生提出了所有我关心的问题，并得到了满意的答复；- 被告知了激光手术的风险和并发症，并且清楚了解这些风险；- 确认自愿接受激光手术，并理解该手术的目的、过程和期望结果；- 理解并接受激光手术的风险，并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字： __________________日期： ___________________。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治疗的过程和大概费用。
一、病人的选择1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。
4 水肿和水疱；5 红斑；6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。
颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。
4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。
患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。
这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。
出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。
可口服抗生素。
避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。
随后会出现正常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。
在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。
同意激光手术（患者签字）（医生签字）年月日年月日。
大隐静脉腔内激光闭合术(2020年日间手术病种手术操作规范)
FKA05705
无创心电监测
b9
HAN05201
/有创连续动脉血压监测
k70
FKA05709
无创血压监测
b9
FKA05710
无创指脉血氧饱和度监测
b5
HAN05702
术中体温监测
k5
HAN05902
全身麻醉下呼吸功能监测
k50
麻醉
/局部麻醉
HAA42901
/全身麻醉
k100
HAC42109
/腰部硬膜外单次阻滞麻醉
k30
HAJ42106
/股外侧皮神经连续阻滞麻醉
k40
HAK42101
/坐骨神经单次阻滞麻醉
k40
HAK42102
/坐骨神经连续阻滞麻醉
k50
HAK42103
/隐神经阻滞麻醉
k40
HAK42104
/腘窝入路胫神经单次阻滞麻醉
k40
HAK42105
/腘窝入路胫神经连续阻滞麻醉
k50
HAK42106
/腓总神经阻滞麻醉
总蛋白(TP)测定
FJE01404
/最大通气量功能检查
b49Biblioteka CEAE8000白蛋白(Alb)测定
FJE01405
肺弥散功能检查-一口气法
b41
CECD8000
碱性磷酸酶(ALP)测定
FJE01406
或肺弥散功能检查-重复呼吸法
b41
CEEA8000
尿素(Urea)测定
FJB02401
气道阻力测定
b49
人免疫缺陷病毒抗体(抗HIV)测定
CGPP1000
梅毒螺旋体抗体(抗TP)测定
知情书11
心内科心脏电生理介入诊疗知情同意书心导管诊疗知情同意书心包穿刺检查治疗知情同意书血管外科肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术知情同意书大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书大隐静脉激光治疗术知情同意书腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书下肢截肢术知情同意书颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书人工血管切开探查、取栓术知情同意书上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书腋-腋动脉搭桥术知情同意书血管造影术知情同意书动静脉瘘栓塞术知情同意书经皮肝穿刺肝静脉造影术知情同意书下腔静脉滤器置入术知情同意书上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书内脏动脉瘤栓塞术知情同意书下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书髂动脉球囊扩张支架成形术知情同意书肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书锁骨下动脉球囊扩张支架成形术知情同意书腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书主动脉夹层腔内修复术知情同意书颈动脉体瘤切除术知情同意书神经内科周围神经活检术知情同意书骨骼肌活检术知情同意书急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书脑血管造影（DSA）知情同意书锥颅血肿清除术知情同意书神经外科动脉瘤夹闭术知情同意书开颅颅内肿瘤切除术知情同意书垂体瘤显微外科切除术知情同意书颅底肿瘤切除术知情同意书颅内神经微血管减压术知情同意书脑内血肿清除术知情同意书椎管内肿瘤切除术知情同意书泌尿外科膀胱部分切除术知情同意书膀胱镜检查术知情同意书膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书膀胱全切原位膀胱术知情同意书膀胱阴道瘘手术知情同意书膀胱造瘘术知情同意书包皮环切术知情同意书耻骨上膀胱切开取石术知情同意书耻骨上前列腺切除术知情同意书腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书腹腔镜肾部分切除术知情同意书硬质气管镜手术知情同意书胸腔闭式引流术知情同意书肺气肿肺减容术知情同意书心外科瓣膜性心脏病手术知情同意书冠状动脉旁路移植术知情同意书先天性心脏病手术知情同意书心包疾病手术知情同意书心脏异物探查知情同意书心脏肿瘤手术知情同意书心外科公共手术知情同意书消化内科胃镜检查知情同意书肠镜检查知情同意书彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书内镜下扩张知情同意书内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书三腔二囊管置入术知情同意书内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层剥离术知情同意书诊疗内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）知情同意书内镜下支架置入知情同意书肝病科腹水回输知情同意书人工肝血浆置换术知情同意书经皮肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书血液系统自体造血干细胞移植患者血细胞分离机单采知情同意书供者骨髓采集术知情同意书供者血细胞分离机单采术知情同意书供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCT）知情同意书自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书自体骨髓/外周血造血干细胞移植（ASCT）知情同意书血液科化疗知情同意书免疫调节治疗知情同意书锁骨下中心静脉置管知情同意书内分泌系统糖尿病诊疗知情同意书动态血糖监测知情同意书胰岛素泵治疗知情同意书风湿免疫系统关节腔穿刺术知情同意书甲基强的松龙冲击治疗知情同意书免疫净化治疗知情同意书免疫抑制剂治疗知情同意书生物制剂治疗知情同意书组织活检术知情同意书肾内科腹透透析知情同意书腹透透析置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书肾穿刺活检术知情同意书免疫抑制剂治疗知情同意书血浆置换知情同意书．血液透析知情同意书动静脉内瘘成形术知情同意书腹膜透析管拔管术知情同意书中心静脉置管术知情同意书中心静脉导管拔管术知情同意书。
手术知情同意书
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行
手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
8-静脉曲张硬化诊疗知情同意书
3．我理解我的治疗可能需要多位医护人员共同进行。
4。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
5．我授权医师对治疗中涉及的病变静脉或影像学资料等进行处置。
6．我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名____________日期_____年_____月_____日_____时_____分
医生签名____________日期_____年_____月_____日_____时_____分
忠者知情选择:
1．医生已经告知我目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或可能存在的其他治疗方式等，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。经过慎重考虑，我决定选择医生建议采用的治疗方式。
4．我理解治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。我理解根据我个人的病情，由于特殊风险或主要高危因素，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：
我已告知患者目前病情、建议采用的治疗方式、治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可供选择或者可能存在的其他治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
XXX医院
硬化诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
超声号
科室
床号
住院号/门诊号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________疾病，根据我目前的病情，医生建议我进行硬化治疗。
硬化治疗是利用硬化剂注射进入曲维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收。
治疗预期效果：治愈／改善病情
医生已告知我，根据_________医院目前医疗水平，此病可供选择的其他治疗方式：
静脉手术协议书
静脉手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构登记号：_________________地址：_____________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受静脉手术，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的甲方因___________（具体病情）需要，同意在乙方医疗机构接受静脉手术，以期达到治疗目的。
第二条手术内容乙方将为甲方实施以下静脉手术：1. 手术名称：_____________________2. 手术方式：_____________________3. 手术部位：_____________________4. 手术时间：_____________________5. 预计住院时间：________________6. 其他相关手术内容：_____________第三条手术风险及告知乙方已向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于：1. 感染风险2. 出血风险3. 麻醉风险4. 静脉损伤5. 其他可能的并发症甲方已充分理解并接受上述风险。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术的具体内容、风险及可能的并发症。
2. 甲方有义务按照乙方的要求进行术前准备和术后恢复。
3. 甲方有义务按时支付手术费用及相关医疗费用。
第五条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定手术方案。
2. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务。
3. 乙方有义务在手术过程中采取必要措施，减少手术风险。
第六条费用支付1. 甲方应按照乙方提供的收费标准支付手术费用及相关医疗费用。
2. 具体费用明细由乙方在手术前提供给甲方，并经甲方确认。
第七条保密条款乙方应对甲方的个人信息和医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
静脉曲张手术协议书模板
静脉曲张手术协议书模板甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方处接受静脉曲张手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术内容1.1 甲方同意在乙方医院接受静脉曲张手术治疗，手术名称为：___________________。
1.2 乙方负责提供符合国家医疗标准和行业规范的医疗服务。
第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方详细告知手术可能带来的风险、并发症及可能的替代治疗方案。
2.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担手术可能带来的一切后果。
第三条术前准备3.1 甲方应按照乙方的要求完成所有术前检查，并确保提供的信息真实、准确。
3.2 乙方应为甲方提供术前指导，包括但不限于术前饮食、用药等注意事项。
第四条手术费用4.1 甲方同意支付手术费用共计人民币（大写）___________________元整。
4.2 甲方应在手术前___________________日内支付上述费用。
第五条术后服务5.1 乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并按时复查。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，并保留追究甲方法律责任的权利。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________（以下无正文）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
绵阳市安州区人民医院
大隐静脉高位结扎+激光灼闭术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有双下肢大隐静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行双下肢大隐静脉高位结扎、激光灼闭手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。
病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，术后可能继续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤
停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；
2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，
严重者可危及生命；
3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致血管、淋巴管、神经、肌肉、肌腱等的损伤，致术后出
血、感觉运动障碍、淋巴漏、长期疼痛等；术中灼闭皮肤。
4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如血管抽剥困难可能需扩大手术切口
或残留部分血管；如病人术中出现不能耐受手术情况而终止手术；
5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；
6)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创
或二次缝合；
7)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出
现内踝感觉障碍；
8)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着、水
肿等不改善或反复发作；
9)术后局部曲张静脉残留、复发；
10)术后下肢深静脉血栓形成，导致下肢水肿、肺栓塞，严重者有生命危险；
11)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；
12)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；
13)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
14)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔
积液，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
15)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血
危及生命；
16)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可
能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式作出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置、包括病理学检查、细胞学检查
和医疗废物处理等。
患者签名______________________ 签名日期____________年_________月__________日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________ 与患者关系___________ 签名日期________年_______月_______日医生陈述
我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_______________________ 签名日期____________年_________月__________日。