抗焦虑药物治疗

（3）硝西泮 （硝基安定）镇静作用明显， 抗焦虑作用相对镇静作用较弱。主要用于 治疗失眠症，口服快速吸收，生物利用度 为78%，口服后2小时血药浓度达峰值，蛋 白结合率高达85%，半衰期为8~36小时。 其催眠作用类似生理睡眠。因为镇静作用 相对强，不推荐做抗焦虑药。 一般睡前服 5-10毫克，治疗失眠。
帕罗西汀治疗惊恐发作初始剂量是一日10 毫克，常规剂量是一日40毫克；氯米帕明 治疗惊恐发作的常规剂量是75-150毫克。 阿普唑仑和氯硝西泮也可以控制惊恐发作， 起效快，持续作用短，停药后容易发生复 发和反跳。
四、 恐惧症的药物治疗
恐惧症的药物治疗是氯米帕明75-150毫 克/日；帕罗西汀20毫克/日，如效果不佳可 适当增加剂量。另外，适当使用苯二氮卓 类药物可控制患者的焦虑症状。
强迫症的治疗是困难的，大约有40%的强 迫症患者对5-羟色胺再摄取抑制剂治疗不理 想或无效。对这些治疗效果不好的患者， 可尝试使用抗精神病药，因为多巴胺能升 高也被认为是强迫症的病理机制。另外， 也可以尝试合用曲唑酮。曲唑酮具有5-羟色 胺1A受体激动作用（与丁螺环酮相同）。
三、惊恐发作的药物治疗
3. 苯二氮卓类药物介绍 根据药物在体内代谢的半衰期，苯二氮卓类 药物被分为长效、中效和短效。 （1）氯硝西泮（氯硝安定），口服吸收快而 完全，约 81.2~98.1%，1~2小时血药浓度达峰值。 T1/2为26~49小时。蛋白结合率约为80%，口服 30~60分钟生效。有确切的抗焦虑作用，镇静作 用十分明显。美国FDA批准作为治疗躁狂发作的 有效药物。可能减少抑郁发作，延长躁狂和抑郁 转换的间隙时间。不良反应：用药初期可有困倦、 无力、头昏、头晕。可出现肌张力减低及共济失 调，兴奋。由于镇静作用强、代谢慢，抗焦虑治 疗最好晚上给药，用量可以从1-2毫克开始，防止 因个体差异出现的副反应。
2.苯二氮卓类药物的作用机理 苯二氮卓类药物作用于GABA离子通道型受 体，这类受体是现在少数被较清楚认识的神经元 受体。这类受体是由5种蛋白构成的复合体，受体 除了有与苯二氮卓类药物结合的位点，还有与巴 比妥类药物、乙醇、印防已毒素和新型安眠药扎 来扑隆等药物结合的位点。由于这类受体具有多 种药理作用和多种生理作用，这类受体本身就是 一个复杂的系统。原来认为，苯二氮卓类药物与 受体结合后可以使通道打开，有抑制作用的氯离 子进入细胞内，起到镇静、抗焦虑等抑制作用。 最近的研究表明，苯二氮卓类药物与这类受体结 合的位点也有多个，有的位点可产生抗焦虑作用， 有的可产生催眠、镇静作用，有的产生肌肉松弛 作用，有的具有抗惊厥作用，正是由于不同的苯 二氮卓类药物作用位点的差异，以及个体差异， 不同的苯二氮卓类药物药理功能有一些差异。
（6）罗拉西泮（罗拉），适应症：抗焦虑，包括 伴有抑郁的焦虑。其抗焦虑作用较地西泮强 5倍 。半衰期为10～20小时，口服后1～6小时，血药 浓度达峰值,重复给药蓄积作用甚小，经2～3天血 浓度可达稳态。经肾脏排泄，停药后消除快速。 服用方法 ：成人每次0.5-2mg，每天2-3次。年老 或体弱者减少用量。具有较好的抗焦虑作用，对 焦虑引起的植物神经症状如头痛、眩晕、心悸、 恶心、呕吐等症状均有良好放果。用于神经症及 心身疾病也有―定疗效。部分病人有嗜睡的副反 应。需要指出的是，药物半衰期并不等于药物有 效期，罗拉西泮在代谢上属于中效，在药物作用 上却类似短效药物，例如，把罗拉西泮当作安眠 药使用时，许多患者不能得到足够的睡眠。
焦虑性障碍的药物治疗
北京市昌平区中西医结合医院 高柳成
焦虑性障碍的药物治疗
在现代精神障碍分类中，以焦虑症状 为主要临床表现的障碍包括广泛性焦虑、 惊恐发作、强迫症和恐惧症等类型，虽然 这些障碍的症状特征有一定相似性，但他 们的病理机制是不一样的，所以治疗也不 一样。以下分别叙述上述各种障碍的药物 治疗。
二、 强迫症的药物治疗
强迫症是以强迫症状为主要表现的精神障碍， 控制强迫症状的药物被称为抗强迫药。但这种称 谓并不见于药物分类，因为所有已知的抗强迫药 都是抗抑郁药，都具有提高神经突触间隙5-羟色 胺浓度的作用，这些药物分别是：氯米帕明、帕 罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普比较多见的药物，使用时应格外
（5）阿普唑仑（ 佳静安定、佳乐定 ），适应症：主要用 于焦虑、紧张，激动，也可用于催眠或焦虑的辅助用药， 也可作为抗惊恐药，并能缓解急性酒精戒断症状。口服吸 收快而完全，血浆蛋白结合率约为80%。口服后1～2小时 血药浓度达峰值。2～3天血药浓度达稳态。半衰期一般为 12～15小时，老年人为19小时。体内蓄积量极少，停药 后清除快。矛盾的问题：文献报告在苯二氮类药物中，该 药具有独特的抗抑郁作用。但是，国内的药物说明上写有 ：“对有精神抑郁的病人应慎用。”适合对轻、中度抑郁 伴有焦虑的患者使用。对严重抑郁和伴有自杀想法的患者 禁用。药物说明有法律效力，应该尊重。抗焦虑：初始剂 量为一次0.4毫克，一日3次。可逐渐加大剂量，最大剂量 一天4毫克。抗恐惧治疗的最大剂量可达10毫克。
一、 广泛性焦虑的药物治疗
广泛性焦虑的药物治疗主要是使用抗焦虑药。 在精神科的临床实践中和抗精神病治疗及抗抑郁 治疗一样，抗焦虑首先是一种对症治疗，所有具 有抗焦虑作用的药物都应该属于抗焦虑药。但对 抗焦虑药的认识在过去五十年有许多变化。 1.抗焦虑药的分类 在二十世纪50年代，具有镇静作用的抗焦虑 药主要是巴比妥类药、水合氯醛和溴化剂，当时 人们认为：抗焦虑药和抗抑郁药是完全不同的药 物。后来，一般认为所有可以减轻焦虑症症状的 药物，都可以作为抗焦虑药，它们包括：巴比妥 类药、抗精神病药、安定剂、抗组织胺类药、抗 抑郁剂、β-肾上腺素受体阻止剂。
（7）咪哒唑仑 (多美康) ，属短半衰期苯二 氮卓类药，半衰期为1.5～2.5小时(平均2小 时 ),口服后0.5～1.5小时，药浓度达峰值。 经肝脏代谢，肾脏排泄。各种失眠的短期 治疗，特别是入睡困难者。
（8）三唑仑（海乐神）口服吸收快而完全 。口服15~30分钟生效，2小时血药浓度达 峰值。血浆蛋白结合率约为90%，T1/2为 1.5~5.5小时。 三唑仑容易引起依赖性，表 现为身体依赖和心理依赖，停药后出现撤 药症状。该药有强有力的迅速催眠作用， 作用时间短。可治疗因海洛因戒断期的失 眠，在吸毒人群中有滥用现象，并被罪犯 用以帮助诈骗钱财。该药品已经被定为国 家一类精神药品，在所有苯二氮卓类药物 中，这是唯一的一类精神药品。
其他新型镇静药都与GABA离子通道型 受体结合，只是这些药物没有苯二氮卓结 构，它们结合的位点与苯二氮卓类药物不 一样，这些药物分别是佐吡坦、扎来普隆 、佐匹克隆。这些药物的镇静、催眠作用 明显，佐吡坦和扎来普隆属于短效催眠药 。佐吡坦有滥用的趋势，和绝大多数苯二 氮卓类药物一样属于国家二类精神药品。 这些药物的抗焦虑作用不及其镇静作用， 因此基本作为安眠药。
（2）地西泮（安定），抗焦虑、控制兴 奋躁动作用明显。口服吸收快而完全，1~2 小时血药浓度达峰值。T1/2为100小时左右 。血浆蛋白结合率高，达99%。 该药为脂 溶剂，给药途径不同，显效时间不同。静 脉注射起效迅速，口服给药起效快于肌肉 注射给药，因此不推荐肌肉注射。抗焦虑 治疗一天给药2-4次，每次2.5-10毫克。
最后


在巴比妥类药问世四十余年后，在五十年代 出现了新型安眠镇静药，弱安定药如丙二醇类药 物安宁（氨甲丙二酯）、肌安宁（异氨甲丙二酯 ）等，其理化性状基本与苯二氮卓类药物相同， 化学结构以1，3-二醇结构为主体，不同的药物仅 存在R基上的差异。随着精神药理研究的发展， 丙二醇类药物已被六十年代问世的苯二氮卓（这 个卓字是别字，正确的字应该有草字头，请改正 ）类药物替代。苯二氮卓类药物疗效确切，治疗 指数高，是目前使用最广泛的抗焦虑药。现在进 入国家基本药物目录的苯二氮卓类药物有8种。现 在认为，具有控制焦虑症状的药才是抗焦虑药。
4. 非苯二氮卓类药物
丁螺环酮（一舒），不作用于GABA离子通道 型受体，可以选择性激动5-羟色胺受体1A，降低 海马5-羟色胺能神经元的能力，到达抗焦虑作用。 没有作用于GABA离子通道型受体上苯二氮卓类 药物结合的位点，丁螺环酮没有镇静作用，也没 有抗痉挛作用，不诱导睡眠。由于没有上述作用， 丁螺环酮被认为是一种理想的抗焦虑药物。其缺 点是，起效时间长，需要一周以上的时间才会产 生看焦虑作用。丁螺环酮对惊恐发作和恐惧症无 效。丁螺环酮开启了与苯二氮卓类药物不同途径 的抗焦虑治疗，其无镇静作用特点被认为是开发 理想抗焦虑药的方向。据报道，丁螺环酮有抗强 迫作用，但国内的药物说明中，没有这个适应症。
（4）艾司唑仑（舒乐安定），适应症：主 要用于失眠，及焦虑、恐惧。口服后约2-3 小时血药浓度达峰值，90%以上与血浆蛋 白结合，排泄较慢，半衰期10-24小时。催 眠作用为硝基安定的2.4-4倍。该药作用温 和，使用适量严重不良反应少见，服用量 过大，可出现轻微乏力、口干、嗜睡。安 全性高。一般睡前服1-2毫克，治疗失眠。
注意。最先发现有抗强迫作用的药物是氯米帕明，氯米帕明虽然不属 于5-羟色胺再摄取抑制剂，但氯米帕明的5-羟色胺再摄取抑制作用甚 至超过了一些5-羟色胺再摄取抑制剂。5-羟色胺再摄取抑制和去甲肾 上腺素再摄取抑制曾被认为是抗抑郁药的主要作用，5-羟色胺再摄取 抑制剂的5-羟色胺再摄取抑制对去甲肾上腺素再摄取抑制作用的比值 大于100，氯米帕明的去甲肾上腺素再摄取抑制较强，其5-羟色胺再 摄取抑制对去甲肾上腺素再摄取抑制作用的比值没有超过20，因此不 属于5-羟色胺再摄取抑制剂。氯米帕明治疗强迫症的起始剂量是25毫 克/日，以后可根据情况逐渐加量至150-250毫克/日。氯米帕明治疗恐 惧症的日剂量是75-150毫克。5-羟色胺再摄取抑制剂治疗强迫症的剂 量往往比它们用于治疗抑郁症的剂量大。例如，帕罗西汀治疗抑郁症 的常规剂量是20毫克/日，治疗强迫症的常规剂量是40毫克/日。氟西 汀治疗强迫症的常规剂量是20-80毫克/日；氟伏沙明治疗强迫症的常 规剂量是100-300毫克/日；舍曲林治疗强迫症的常规剂量是100-200 毫克/日。国产西酞普兰的说明书没有把强迫症列为其适应症范围。