三叉神经痛的治疗进展

三叉神经痛的治疗进展

广西医科大学第四附属医院口腔科(柳州545005)黄文

三叉神经痛是最常见的面部疼痛综合病征,其发病机制尚不明确,有中枢病变学说和周围病变学说,近年来又发现与免疫和生化因素密切相关,目前主要认为是疾病或神经激惹导致感觉冲动传输异常所致。肿瘤、血管畸形等原因也可以导致发作,精神因素也可影响发作[1]。根据致病原因分为原发性和继发性(症状性)两大类,目前尚无十分理想的治疗方法,现就临床应用较广的治疗方法和最新进展综述如下。

1药物治疗

1.1全身药物治疗继发性三叉神经痛应针对病因治疗,对于不能接受其它治疗的原发性三叉神经痛患者,药物治疗仍不失为较好的选择。卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药,通常每次口服100mg,3次/d,最大剂量[ 1.6g/d,早期患者开始可每天1次,100mg/次,以后根据症状酌情增加剂量和用药次数,找出最小有效量作为维持量;为减少抗药性副作用,应在能止痛的前提下控制用药剂量或间断用药。另外,苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝安定、氯苯氨丁酸等可作为二线药,在卡马西平单用效果不满意时联合应用[2]。赵海宁等[3,4]应用新型抗焦虑药黛力新与小剂量抗惊厥药联合应用治疗25例难治性三叉神经痛效果明显,认为黛力新可通过改善伴随的或潜在的抑郁,产生更广泛的镇静及抗焦虑作用,提高疼痛耐受性。吴波等[5]认为Y-氨基丁酸受体激动剂、抗抑郁药、麻醉药、抗心律失常药、肌松剂等非抗癜痫药可作为次选药或联合用药用于难治性三叉神经痛。能口服见效者不用注射方法,口服药物副作用较大及身体状况较差者,可与注射疗法联合应用,以提高疗效。师冉[6]通过总结近十年中医治疗情况发现,中运治疗原三叉神经病的总有效率在80%以上。

1.2局部药物治疗传统的治疗方法用无水酒精注射于神经干或半月节神经纤维使节细胞凝固及蛋白质变性,以阻断神经传导通路而止痛。有人受链霉素对听神经的毒性作用的启发,用链霉素对下颌、颏孔、眶下孔及扳机点封闭注射治疗;用甘油注射神经节或周围支,使神经纤维因甘油的溶解作用而脱髓鞘及轴索消失而止痛。徐伦山等[7]采用经皮穿刺半月节后根甘油注射阻滞术治疗三叉神经痛210例,发现有明显扳机点的病例经注射2~3次后疼痛完全缓解率达9

2.4%。刘顺民等[8]采用半月神经节内注射亚甲蓝,并与无水酒精周围神经注射比较,发现前者治疗效果明显优于后者。司马雷等[9]以阿霉素直接经口明视下神经干注射治疗经过其他治疗后复发的三叉神经痛40例,观察2年发现复发率为20%,认为该法准确性高、安全,无严重并发症,适用于年老体弱、合并其他疾病者。对于少数不能耐受其他治疗方法的患者,局部应用辣椒素或许有效[10]。

2手术治疗

2.1神经周围支撕脱术该术式是外科治疗的传统方法,常采用眶下神经、下齿槽神经、颏神经、舌神经撕脱。该法近期止痛效果明显,但术后复发率高。

2.2颅底神经高位切除切断术三叉神经痛感觉根切断后复发率明显低于神经周围支撕脱术。在颅底翼腭窝或圆孔处切断神经并将周围支部分切除,可避免神经外科手术可能引起的严重并发症,提高疗效。该法分口腔外和口腔内径路,口腔内径路优于口腔外径路[11]。

2.3射频温控热凝术射频温控热凝术通过高频电流产生离子振动,使组织内产热,蛋白质变性,属神经破坏性手术。其即刻成功率为85%~95%,但复发率较高,术后并发症也较多[12]。射频温控热凝术多用于不适合颅内手术的年老体弱患者。

2.4微血管减压术随着显微外科技术的发展,微血管减压术已被广泛应用于三叉神经痛,T heodosopoules、Samii、Samp-son等[13,14,15]分别采用微血管减压术治疗三叉神经痛24、420、143、47例,均取得了90%~98%治愈率,其中,Sampson 报告29例随访10年28例无复发,认为其临床疗效持久、肯定。目前该术式已成为最有效的外科治疗方法之一。

2.5经皮穿刺微球囊压迫术王斌等[16]采用经皮穿刺微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛患者290例,术后268例疼痛完全缓解,随访4~32个月,复发率为5.7%,面部感觉异常4%,角膜溃疡0.4%。该技术的主要优点为操作简单,病人无痛苦,安全性高。其严重并发症的发生率明显低于射频热凝和甘油注射术,适用于高龄或有严重系统性疾病不能耐受较大手术者。

3放射治疗

立体定向伽玛刀治疗三叉神经痛首次报道于1971年[17],以后陆续有临床经验总结报道。徐波涛[18]等对伽玛刀治疗的33例原发性三叉神经痛患者进行5~8年的长期随访,发现短期有效率为90.9%,长期有效率为75.7%并发症发生率15.1%。认为立体定向伽玛刀治疗三叉神经痛远期疗效可靠,并发症少。

4针灸治疗

针灸治疗三叉神经痛的方法多种多样,多应用综合方法,主张按受累分支或按病因选穴,采用体针疗法、穴位注射、穴位埋藏疗法、配合实验电针仪治疗等[19]。从所检索查阅的文献来看,针灸是治疗三叉神经痛有效手段之一。

5心理治疗

三叉神经痛作为一个慢性疼痛综合征,其发生发展常与心理因素如抑郁、焦虑等情绪障碍同时存在,故有人主张用心

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医学文选2006年7月第25卷第4期

理治疗(如放松)与生物反馈、认知与行为、催眠止痛、行为疗法、关怀模式等配合综合治疗,以利于改善患者的病情[20]。

6结语

综上所述,三叉神经痛治疗方式多样,每种方法均能一定程度减轻疼痛,但都有一定的复发率。最佳的治疗有赖于发病机制研究的进展,从痛觉产生的机制中寻找新的分子靶点,研制新的药物。应加强对传统中药的研究,对药物治疗与手术治疗进行随机对照多中心的随访研究,比较其长期效果,以便为患者选择正确的治疗方法。

要从根本上解决三叉神经痛问题,基因治疗手段有广阔的应用前景,随着人们从细胞凋亡、细胞周期、细胞信号转导和反义核酸等角度对基因治疗研究的深入,逐步建立起安全有效的的基因调控体系,基因治疗将可能成为处理慢性疼痛的一种更为安全有效治疗手段。

参考文献

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7徐伦山,魏学忠,章翔等.甘油注射半月节后根阻滞治疗三叉神经痛[J].中国临床康复,2005,9(17):19~218刘顺民,王平,李毅立,等.半月节神经注射亚甲蓝治疗三叉神经痛的临床观察[J].中国药物与临床,2004,4(7):546~548

9司马雷,路东升,樊碧发,等.经口明视下阿霉素治疗三叉神经痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2004,10(2):71~73

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神经疾病与精神卫生,2004,4(5):395~397

高血压脑出血外科治疗进展

广西鹿寨县人民医院(鹿寨545600)陈民生廖德发

高血压脑出血是常见病、多发病,其病死率与致残率比较高,严重威胁人民群众的身心健康。过去高血压脑出血非手术治疗死亡率高达60%~70%[1],手术治疗的死亡率仍高居不下。近年来由于CT在临床上广泛应用,已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确,随着显微外科、立体定向等技术的发展,手术准确性提高,对脑组织的创伤已大大减少。高血压脑出血的手术适应症还不断拓宽,目前该病趋向于手术治疗[2]。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压,解除脑疝的发生和发展,改善脑循环,促进受压脑组织的及早恢复。资料统计显示手术死亡率为3%~51%[3],外科治疗死亡率悬殊与病例选择等诸多因素有关。现就手术适应证、手术方法以及影响手术疗效因素综述如下。1手术适应证

外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。高血压脑出血手术指证的确定,需要综合考虑出血部位、出血量、病情进展和病人情况等多个因素。王永和等[4]认为,幕上血肿>40mL或幕下血肿>10mL者,Hunt分级Ó~Ô级采用手术治疗;也可根据血肿发展方向及中线移位情况而定:外囊型、内囊型、外囊混合型、内囊混合型、脑叶血肿、小脑血肿一般采用血肿清除术,丘脑型、丘脑混合型一般采用脑室引流,或脑室引流加定向血肿吸引术。金谷满子等[5]则提出浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝、年龄70岁以下、无严重并发症等为高血压脑出血的手术适应证。贾保祥等[6]认为经皮穿刺血肿碎吸术损伤轻微,适应症可扩展到桥脑,延髓部位以外

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