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中医诊断学--诊断综合应用
第十一章 诊断思路与方法
10.01.2021
中医诊断学
第一节 病情资料的综合处理
四诊所收集的各种病情资料， 为辨证辨病作准备，是认识病证 的初级阶段。由于病情资料是识 别病证的原始依据，故为了使辨 识病证准确而可靠，对病情资料 的综合处理应注意做到如下四个 方面。
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因此，在病情资料中不仅要有症状和体 征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因 素。故按整体观察全身；以及做到察形与 神、察机体与环境等的统一。
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二、评价病情资料的准确和客观性。
临床表现多错综复杂，如 果有些病情资料不够准确和客观， 便将影响疾病的正确诊断。
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故在收集临床资料时，要求从四诊 合参的原则出发，因临证时不能只凭 一个症状或体征便仓促作出诊断，不 能片面强调或夸大某种诊法的作用， 而必须对患者进行全面而系统的调查， 发挥医者的主导作用，将诸种诊法综 合运用，多层次、多角度、多方面收 集病情资料。
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病情资料的完整和系统性，还反映在人 与自然、社会的关系等方面，故应包括四 时气候、地域水土、生活环境、职业性质、 工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情 志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、 《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对 病人作全面的了解、尤其是病人的社会生 活和心理状态等而造成的失误。
• 评价病情资料的准确和客观与否，还要看病 人是否如实地、准确地反映病情。
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三、辨别病情资料的主次。
主症，多是病人主诉最 明显、最痛苦的不适，是就诊 的主要原因。任何病证都有其 主要症状，是辨病辨证的主要 依据。
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所以在诊法过程中，应及早确定主症并 围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫 无目的地罗列症状；有了主症的病情资料， 才能系统条理、重点突出、主次分明。对 于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性 质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。
1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必 然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。
2.充要性资料
这种资料仅见于该种疾病或证候，而不 见于其它病证，但该种病证并不一定都见到 这种症状。
3.偶见性资料
是指这些资料在病证中的出现率较少， 或可出现，或可不出现，随个体差异而定。
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4.否定性资料
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㈡ 以单一证概括全部表现
临证时，对患者的临床表现应力 求以一种证型来概括；如果用多种证型 来解释，势必抓不住重点，治疗目的性 亦不强，给立法遣方用药带来不便。但 是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性， 也有一种以上证的复合、兼挟存在的可 能性；因此，若出现了难以用单一证型 来统一临床表现时，可以考虑有复合证、 兼挟证的存在 ，如肝胃不和证、肝脾 不调证、虚中挟实证等。
是指某一病证在任何情况下都 不可能出现的症状。如果出现，就 可否定该种病证；因此，否定性资 料对于病证的鉴别诊断有一定的意 义。
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㈡ 病情资料属性的变化
病情资料的属性不是一成不变的， 随着疾病的不同阶段而变化。
如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血 痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初 期、成痈期则是否定性资料。
在疾病过程中，主症可能是一个，也可 能是几个，应视具体病情选择。
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四、分析病情资料的属性
对病情资料属性的分析，是 要求对病人出现的症状，包括病人 的自觉症状、体征以及化验、仪器 等检查的异常结果进行判断，为辨 别病证提供依据。
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㈠ 病情资料属性的分类
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㈢ 首先考虑常见与多发证
常见与多发证是临床上经常见到 的，所以首先考虑常见与多发证的诊断， 这种直接的思维方法可以简化辨证过程中 的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等， 则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、 瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考 虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证 体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳 中风证、卫分证等均为常见、多发证。
又如消瘦可见于许多病证，一般为非 特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原 因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这 时消瘦已不再是非特异资料。
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第二节 辨证思维的方法和步骤
辨证的过程主要是在对感性阶段的 病情资料进行分析的基础上, 在正确的 思维方法指导下, 运用辨证的基本知识, 进行推理活动，求得证名结论。
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Байду номын сангаас
• 对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或 无，或轻或重，应当明确并予以分级量化； 有某些症状如“少气”、“气短”等不能含 混其词，似是而非。
• 必须采取实事求是的态度，对病情资料进行 反复调查和动态观察，以及借用一些客观检 查手段（包括现代医学的各种实验室检查、 仪器探测等），以证实病情资料的可靠性
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为了使病情资料真实可靠，必须注 意以下几方面：
• 准确地运用每一种诊法，那种“按寸不 及尺，握手不及足”的不认真态度即早 已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；
• 防止主观性和片面性，避免先入为主、 主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应 只“问其所需”或“录其所需”，否则 不仅影响病情资料的的完整性，也影响 了病情资料的客观性。
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㈠ 以主症为中心进行辨证
在诊法过程中，以主症为中心进行收 集病情资料，可使病情资料系统条理、重 点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应 抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不 清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入 岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发 热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等， 主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束 肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗 时，则辨为伤寒表实证。
因此，研究辨证的思维方式，掌握 其基本规律和要求，遵照正确的思维方 法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水 平的重要途径。
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一、辨证的基本原则
辨证的基本原则，是进行辨 证必须遵循的一般性规律，只有这 样才能达到辨证准确，否则就可能 导致辨证的失误。辨证的基本原则， 概括起来有如下五条：