放疗知情同意书
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书日期：[填写日期]患者姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]参考医生：[填写参考医生姓名]医疗机构：[填写医疗机构名称]尊敬的患者：欢迎您光临我们的医疗机构，您选择接受放射治疗是一个重要的决定。
在您接受治疗之前，我们希望您能详细了解相关的治疗信息和可能的风险，并根据您对这些信息的理解和了解，做出知情同意。
为了确保您的知情同意，我们将向您提供以下信息：1. 放射治疗的目的：放射治疗是一种使用高能辐射的特殊治疗方法，旨在通过杀灭癌细胞，控制或延长癌症的生存时间，减轻癌症的症状和缓解疼痛等方面治疗癌症。
2. 治疗过程：放射治疗通常需要多个疗程，每个疗程包括多次辐射。
治疗期间，您将被引导到放射治疗区域，接受辐射治疗。
每次治疗通常只需要几分钟到几十分钟不等，但整个过程可能需要几周到几个月的时间。
3. 治疗过程中的风险：尽管放射治疗在治疗癌症方面是有效的，但它也可能会带来一些风险和可能的副作用。
这可能包括：- 皮肤反应：治疗部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、湿疹和水泡等皮肤反应。
- 疲劳：治疗过程中可能出现疲劳和体力下降。
- 食欲减退：放射治疗可能导致食欲减退和体重减轻。
- 对身体的影响：有时放射治疗可能对器官造成短期或长期的影响。
- 其他风险：放射治疗可能还存在其他风险，我们的医生将在接下来的讨论中向您详细介绍。
4. 替代治疗选项：在考虑放射治疗之前，您也可以考虑其他可行的替代治疗选项。
我们的医生会提供关于其他治疗方法的信息以帮助您做出决策。
5. 自愿参与：您的参与是自愿的，您有权在决定过程中提出问题并要求更多的信息。
您可以随时拒绝或撤销您对放射治疗的同意。
6. 后续治疗和关注：放射治疗结束后，您可能需要进行一些后续治疗或接受定期的随访。
我们的医生会在您的治疗计划中为您安排这些后续治疗和随访。
7. 同意声明：我已经详细了解了放射治疗的目的、治疗过程、风险和替代治疗选项，并且我已经提出了我所有的问题，并且我满意并决定自愿参与放射治疗。
患者放射治疗知情同意制度
患者放射治疗知情同意制度
1. 信息提供
在患者接受放射治疗之前，医生应向患者提供相关的治疗信息，包括但不限于治疗的目的、方法、风险、效果、可能的副作用以及
替代治疗选项等内容。
医生应以清晰简明的方式向患者解释这些信息，并确保患者充分理解。
2. 患者权利
患者有权了解和决定是否接受放射治疗。
医生应尊重患者的决定，并不得违反患者的自主权。
3. 知情同意书
在患者决定接受放射治疗后，医生应要求患者签署知情同意书。
知情同意书应明确记录患者已经了解治疗的各项信息，并愿意接受
治疗的决定。
医生应在同意书上签字确认，并保留患者签署的原始
文件。
4. 审查程序
医院应建立相关的审查程序，确保患者放射治疗知情同意的有效性。
这包括但不限于审核知情同意书的内容是否完整、患者是否真实理解治疗信息等。
5. 法律保护
患者放射治疗知情同意制度受到法律的保护。
医生和医院应遵守相关法律法规，确保知情同意制度的合法性和有效性。
以上是患者放射治疗知情同意制度的主要内容。
通过落实这一制度，可以保障患者的知情权和自主权，促进医-patient12术关系的和谐发展。
放疗知情同意书
放疗知情同意书
姓名性别年龄科室 ID
临床诊断分期 T N M
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。
目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。
可能出现的合并症如下：
1、正常组织器官损伤：
1）乏困无力，恶心，纳差、白细胞减低。
2）放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
3）放射性脑、脊髓损伤。
4）放射性心脏损伤。
5）放射性肺损伤。
6）放射性肝损伤。
7）放射性胃肠道损伤。
8）放射性肾损伤。
9）放射性软组织、关节、骨损伤。
10）放射性骨髓损伤。
11）放射性垂体、甲状腺、肾上腺损伤。
12）男性睾丸/女性卵巢功能受损照成不孕，不育。
2、治疗后肿瘤未控制，有可能进一步发展。
3、特别说明事项：
4、其他不可预测的情况，甚至危及生命。
5、治疗无效而中断治疗。
患者或其亲属已完全了解，并且理解上述可能出现的情况。
根据目前的病情需要，同意进行放射治疗。
如出现上述情况，由患者和家属自己负责，院方不承担任何责任。
患者意见及签名：
患者亲属意见及签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。
【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板
【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。
放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。
在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。
我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。
患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。
- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。
- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。
以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。
如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。
(完整版)最新版放射治疗知情同意书
(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。
请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。
1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。
治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。
在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。
您并不会感到疼痛或不适。
每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。
2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。
2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。
您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。
2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。
这些反应通常在治疗结束后几周内消失。
2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。
2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。
2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。
这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。
3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。
因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。
4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。
请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。
5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。
放疗知情同意制度
放疗知情同意制度
1. 在治疗前，主管医生应向患者及家属说明和交待患者的病情、拟采取的治疗方案、及可能的副作用及后遗症，在取得患者及家属同意后方可开始实施。
2. 需要注射造影剂的患者，由放疗定位技师向患者及家属说明可能出现过敏反应及其他反应的可能，在取得患者及家属同意并签字确认后方可进行。
3. 放疗方案设计完成后，主管医生应向患者及家属再次交代具体放疗方案（如时间、次数等）、可能的并发症及后遗症，在取得患者及家属同意并在《放疗知情同意书》上签字后方可实施治疗。
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。
您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。
放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。
2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。
3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。
4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。
5.儿童、少年可引起生长发育障碍。
6.其他。
上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。
谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。
肺癌射治疗知情同意书
资阳市人民医院肺癌放射治疗知情同意书科室床号住院号患者姓名性别年龄身份证号码入院时间临床诊断根据患者目前的病情，有放射治疗（以下简称放疗）的指征，需要进行放疗，未见放疗禁忌症。
放疗有治疗疾病的作用，但同时存在严重的毒副作用，并且患者个体的特殊体质等因素，可能在治疗过程中或治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能致患者死亡。
为使患者及家属充分知情并自愿选择，现将有关放疗相关并发症、后遗症及其他风险告知如下：1、全身反应：乏力、发热、困倦、嗜睡等；2、胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肠炎等；3、骨髓抑制，包括白细胞、血小板、红细胞水平下降等；4、放射区域皮肤损伤：如干湿性放射性皮炎、放射后皮肤色素沉着、皮肤溃疡、皮肤及皮下软组织纤维化等；5、相关放射区域组织、器官损伤：●放射性食道炎：表现为吞咽痛、吞咽困难、食道狭窄、溃疡、瘘；●放射性咽喉炎：吞咽困难、声嘶；●放射性肺炎：发热、咳嗽、胸痛、气短等，进行性肺纤维化、呼吸困难、慢性咳嗽；●放射诱发心律失常、心肌梗塞、心包炎、冠心病、心肌炎、心包积液、慢性心包炎；●放射性臂丛炎；●放射性骨髓炎；●肋骨骨折；●出现感染、出血、血栓形成等并发症；6、肿瘤可能不受控制、复发或转移；7、放疗诱发第二肿瘤；8、患者如果属于再次放疗，以上各放疗相关并发症和其他风险发生的可能性将明显增加；9、现有医学科学条件下，发生其它不可预料或无法防范的不良后果；10、其它需要提请患者及家属知情的特殊情况：（以下空白处无内容时须画斜线表示）以上文本由医院提供，医师已经详细告知上述内容，我同意使用该文本。
我已知晓了以上内容，对医师详细告知的各种风险完全知情。
经慎重考虑，我（同意/不同意）进行放疗。
（下画线处的内容须患者或委托代理人亲自填写）我明白在本次治疗中，可能会发生预想不到的情况，需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇到紧急情况或遇到预料之外的情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，按照医疗常规进行处置，并保证承担全部所需费用。
癌症治疗知情同意书
癌症治疗知情同意书本知情同意书旨在向您详细说明癌症治疗的相关信息，以便您能做出明智的决策。
在您进行癌症治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解和同意。
1.治疗目的和方法治疗目的：本治疗旨在减轻、控制或治愈您的癌症疾病。
所采用的治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等。
具体治疗方法将根据您的具体病情而定。
2.治疗效果和风险治疗效果：癌症治疗的效果因个体差异而异。
有些治疗方法可以控制癌症的发展，延长您的生存期，甚至完全治愈癌症。
然而，并不是所有病例都能获得理想的治疗效果。
治疗风险：癌症治疗可能伴随一些风险和副作用。
常见的副作用包括恶心、呕吐、脱发、疲劳等。
某些治疗方法可能会给身体带来一定的损伤或不适感。
此外，治疗过程中可能出现感染、出血、呼吸困难等严重并发症的风险。
3.可替代治疗方法除了当前所提供的治疗方法外，还存在其他可替代的治疗选择。
您有权了解并要求医生提供其他治疗方法的信息，以便做出综合考虑和决策。
4.治疗过程和时间安排治疗过程：癌症治疗通常需要一系列的治疗过程，包括术前准备、手术（如适用）、化疗、放疗等。
具体的治疗过程将根据您的具体情况而定。
您需要遵守医生的指示和建议，按时前往医院接受治疗。
时间安排：治疗的时间安排将根据您的病情和治疗方法而定，可能需要持续数周甚至数月。
请您安排好自己的时间，并确保能够按时接受治疗。
5.隐私保护和数据使用为了确保您的隐私权利，医院将严格遵守相关法律法规，并采取合理的措施保护您的个人信息和治疗记录。
在治疗过程中，可能需要共享您的相关信息给其他医疗机构或第三方，以提供更好的诊疗服务。
但这些信息共享将严格遵循合法、合规、合理的原则。
6.授权同意我已经阅读并理解了上述内容，对于癌症治疗的目的、方法、效果、风险、可替代方法、治疗过程和时间安排等有了充分的了解。
我同意并授权医院为我进行癌症治疗，包括但不限于手术、放疗、化疗等治疗方法，以期达到最佳治疗效果。
病人放射治疗同意书
病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。
请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。
一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。
通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。
二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。
2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。
这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。
3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。
治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。
4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。
我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。
三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。
这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。
2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。
这种疲劳感可能会持续数周或数月。
3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。
4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。
请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。
我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。
四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。
您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。
放射治疗知情同意书
医院放射治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：需要进行部位的放射治疗。
治疗潜在风险放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。
放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症：1．放射性脑水肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。
2．放射性脊椎炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。
3．唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、龋齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏死等。
4．放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。
5．颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。
6．放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。
7．放射性泪囊炎、眼炎，晶体混浊，白内障，视力减退甚或失明。
8．放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。
9．放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。
10．放射性食管炎、纵隔炎、心肌炎、心包炎等。
11．放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。
12．放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。
13．放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。
14．放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。
15．儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。
16．妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。
17．老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。
18．放射治疗所致的血细胞下降。
19．指（趾）甲炎及脱落。
20．放射治疗所致的第二原位癌。
21．腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎，严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。
22其他：在放射治疗期间医师可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各项风险。
门诊放射治疗知情同意书
门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。
本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。
1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。
医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。
放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。
2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。
常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。
严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。
医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。
3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。
在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。
医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。
4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。
如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。
5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。
您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。
如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。
我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。
患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。
临床放射治疗知情同意书
临床放射治疗知情同意书受治疗者姓名：[受治疗者姓名]院号：[院号]日期：[日期]在进行临床放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，了解治疗的目的、风险和可能出现的副作用，并在明确理解后签署下面的同意书。
背景信息对于您的疾病，医生建议采取临床放射治疗。
放射治疗是一种通过使用放射线来杀死或控制体内异常细胞的方法。
在治疗过程中，放射线将针对疾病的特定部位进行照射，以抑制异常细胞的生长和扩散。
目的临床放射治疗的目的是减轻疾病症状、减少肿瘤体积，或在可能的情况下完全消除异常细胞。
治疗的具体效果会因个体差异和疾病类型而有所不同。
治疗过程1. 放射治疗通常需要多次会诊和疗程，并根据实际情况可能需要持续数周或数个月。
2. 您将需要在每次治疗前到院接受放射治疗团队的检查和评估。
3. 治疗期间，您需要躺在治疗床上，将被照射部位暴露于放射线源。
治疗过程中，您需要保持静止并配合医生和技术人员的指示。
4. 每次治疗的时间通常很短，一般在几分钟到半小时之间，具体时间将根据您的病情和治疗计划而定。
5. 治疗过程中，您可能会感到一些不适，如疲劳、恶心、皮肤反应等。
这些副作用大多数是暂时性的，并且会在治疗结束后逐渐消失。
请您注意，治疗的具体方式和计划将根据您的病情进行个性化制定，医生和放射治疗团队会为您提供详细的治疗信息和建议。
风险和副作用临床放射治疗可能会导致以下风险和副作用：1. 皮肤反应：在放射治疗区域，您的皮肤可能会出现红肿、脱屑、瘙痒等反应。
这些症状大多数是暂时性的，但在一些情况下，可能会持续数周或数月。
2. 疲劳：治疗过程中，您可能会感到疲乏和精力不济。
这是正常的治疗反应，但可能会持续一段时间。
3. 恶心和呕吐：在某些情况下，放射治疗可能会引起恶心和呕吐的症状。
如果出现这些症状，请及时告知医生，他们可以提供相应的帮助和缓解措施。
4. 对身体其他部位的影响：放射治疗可能会对身体其他部位造成一定的影响，如引起毛发脱落、食欲减退等。
北京大学知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
2.我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续2~5天。
3.我理解部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
2.我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊放射治疗知情同意书
特殊放射治疗知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关特殊放射治疗的必要信息，以便您可以做出知情的决策。
请您务必仔细阅读以下内容，并在同意接受特殊放射治疗之前签署本同意书。
概述特殊放射治疗是一种针对特定疾病的放射疗法，常用于治疗癌症等疾病。
它通过利用高能射线来破坏异常细胞，从而减少疾病的症状和控制其进展。
风险与利益特殊放射治疗可能会带来一些风险和不适，包括但不限于：皮肤反应：治疗部位周围可能出现皮肤灼伤、红肿、疼痛及脱屑等不适症状。
脱发：治疗可能引起头发脱落。
疲劳：在治疗过程中，您可能感到疲倦和虚弱。
永久性损伤：极少数情况下，治疗可能引起永久性损伤，例如视力损失或听力受损。
与风险相比，特殊放射治疗的潜在益处包括但不限于：病情改善：治疗可能减轻疾病症状，提高生活质量。
疾病控制：治疗可能控制疾病的进展，延长生存期。
可替代选择在决定接受特殊放射治疗之前，您应与医生讨论可能的可替代治疗选择。
这可能包括其他放射治疗方法、手术治疗或药物治疗。
您有权了解并考虑所有可行的选择，并与医生共同决定最适合您状况和需求的治疗方案。
同意和授权我已仔细阅读并理解了上述内容，我已有机会就特殊放射治疗进行了咨询和提问。
我已确认收到了有关特殊放射治疗的充分信息，并根据自己的判断，同意接受该治疗。
我明白特殊放射治疗可能带来一些风险和不适，但我相信潜在的益处会超过这些风险。
我理解我可以随时在治疗过程中向医生和医疗团队提出问题和疑虑，并有权要求进一步解释和讨论。
患者签名: _______________________日期: ____________________________医生签名: _______________________日期: ____________________________。
长宁县人民医院放疗同意书
长宁县人民医院肿瘤微创中心
放疗知情同意书
患者姓名：籍贯：
性别：入院时间：
年龄：病案号：
临床诊断：
我们已如实告知了患者的病情以及目前可以开展的各种治疗方案。
建议患者行。
在放疗过程中和放疗后由于个体差异及其它意外因素，可能会出现以下一些意外情况及并发症：
1、骨髓抑制，导致白细胞、血小板下降及贫血、导致抵抗力低到此为止、凝血机制障碍及头晕、乏力、精神差等，必要时须升白治疗，甚至输血处理；
2、消化道反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻水样便、便血、口腔粘膜溃疡反应，必要时须对症处理；
3、肿瘤对放疗欠敏感，或肿瘤恶性程度高，导致治疗效果不佳；
4、放疗反应重而不得不中途停止治疗；
5、放疗副作用如：
6、其它不可预料意外情况，如欠费中断治疗者影响疗效者等。
以上情况一旦出现，轻则治疗时间延长，医疗费用增加，重则致残或危及生命，请患者和家属在理解以上内容的基础上认真考虑，是否愿意承担风险，接受该项治疗，请签字为据。
经治医师签字：患者签字和手印：
上级医师签字：患者亲属签字和手印：
亲属与患者关系：
年月日时分年月日时分。
放疗知情同意书_简易
放疗知情同意书患者姓名：年龄性别病区 床号放疗号：住院号：病理号及病理诊断：放疗前诊断：分期：拟放疗部位：接受放疗治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病需实施放疗，但放疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知放疗中及放疗后的注意事项和可能出现的意外包括但不限于：1.全身反应 乏力、食欲下降、恶心、呕吐 。
2.造血系统反应 骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少 。
3.心脏损害 心动过速、心律失常、心肌炎、心里衰竭、心脏病加重、心肌梗死几率上升 。
4.气管损害 咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘 。
5.肺脏损害 放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害 。
6.食管损害 反射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵膈血管破裂出血 。
7.肝脏损害 肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死 。
8.胃肠损害 胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连 。
9.泌尿系统损害 尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻 。
10.骨损害 骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死 。
11.唾液腺及口腔反应 唾液腺分泌抑制 口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡 。
12.皮肤和肌肉损害 急性放射反应、放射后纤维化、充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变性、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着 软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限 。
13.脊髓损害 放射性脊髓炎、截瘫 。
14.脑损伤 急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝 慢性放射性脑损伤、脑坏死 。
15.生长发育障碍。
16.内分泌功能低下 垂体、甲状腺、性腺 。
17.五官损害 放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍 。
18.其他。
放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能出现肿瘤的远处转移，与局部放射治疗本身无关。
放疗区域内在放疗期或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
CON20放疗知情同意书
XX医院特殊操作知情同意书放射治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关放射治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的放射治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次放射治疗操作有关的任何疑问，决定是否同意进行放射治疗操作。
3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对放射治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道放疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行放射治疗操作。
在放射治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的放疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 放射治疗的性质、目的、预期的效果及大致的费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1)皮肤、粘膜反应有:充血、肿胀、糜烂、溃疡、纤维变、硬结、皮肤花斑样改变等；2)软组织、肌肉反应有:软组织肿胀、泛红、发热、疼痛、滞留性水肿、蜂窝组织炎、硬变、坏死、肌萎缩、肌痉挛、硬变、活动受限等；3)消化系统反应有:恶心、呕吐、食欲不良、排便不畅、泄稀便、放射性消化道炎、消化道溃疡、穿孔、出血、消化道狭窄、放射性肝功能损害、口乾、味觉减退、放射性龋齿等；4)呼吸系统反应有:鼻塞、鼻衄、鼻干或涕多、咽喉水肿、音哑、疼痛、呼吸困难、放射性气管或肺炎、放射性肺纤维变等；5)骨酪系统反应有:骨脱钙、骨髓炎、骨关节活动受限、骨坏死、骨折等；6)中枢神经系统反应有:头晕、头痛、呛咳、吞咽困难、记忆力减退、肢体麻木、放射性脑水肿、脑坏死、脑萎缩、放射性脑、脊髓炎等；7)泌尿系统反应有:放射性输尿管炎、膀胱炎、放射性肾功能损伤等；8)造血系统反应有:放射性白细胞减少、红细胞减少、血小板减少或全血象抑制等；9)内分泌系统反应有:垂体、甲状腺、肾上腺、性腺功能改变等；10)感觉器官反应有:痛触觉、嗅觉、听力、味觉、视力减退或丧失等；11)其它:5.3 针对上述情况将采取的防范措施：5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本放射治疗操作的医生：助手：7您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
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2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1) 全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
2) 造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
3) 心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
4) 气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
景县人民医院
肿瘤科放射治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄:
病历号:
治疗介绍和建议:
医生已告知我患，需要进行放射治疗。尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。
治疗潜在风险和对策:
医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者签名:签名日期:年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
患者知情选择：
●我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。
●我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
●我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
●我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
13) 脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
14) 脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
15) 生长发育障碍；
16) 内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17) 五官损害；
18) 放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4.我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。
7.我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
10) 骨损害：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11) 唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
12) 皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
5) 肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；
6) 食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；
7) 肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
8) 胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
9) 泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；