在职员工身体健康状况调查表
公司员工健康调查问卷
公司员工健康调查问卷
背景
为了关注和改善公司员工的健康状况，我们希望通过进行一次健康调查问卷，了解员工的健康情况、生活惯以及需求，以便提供更好的健康支持和资源。
调查内容
1.性别：
男性
女性
2.年龄段：
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁以上
3.你是否有下列慢性疾病？请勾选所有适用的选项：
高血压
心脏病
糖尿病
呼吸系统疾病（如哮喘）
骨质疏松症
抑郁症或其他心理健康问题
其他（请在下方注明）
4.你每周是否有进行一定强度的体育锻炼？如果是，请注明每周锻炼的次数和时长。
5.你是否有以下不良惯？请勾选所有适用的选项：
吸烟
饮酒（超过每周2次）
饮食不健康（如高盐、高糖、高脂肪）
缺乏睡眠
缺乏体育锻炼
过度压力
其他（请在下方注明）
6.你是否有以下健康需求？请勾选所有适用的选项：
健康检查或体检
营养咨询
心理健康支持
健身指导
预防疾病的知识和资源
其他（请在下方注明）
隐私保护
所有个人信息将保密，并仅用于统计分析。
调查数据将被汇总，个人身份将被匿名化。
发放和提交问卷
问卷将通过公司内部通讯渠道发放。
员工需在规定日期前提交填写完成的问卷（具体日期将在发放时通知）。
感谢您参与这次调查！您的反馈对我们提供个性化的健康支持和资源至关重要。
如果您有任何问题或建议，请与我们联系。
员工保健现状调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解公司员工的保健现状，提升员工的健康水平和生活质量，公司特组织此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的保健措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您的部门：____________________4. 您的职位：____________________二、员工保健意识5. 您是否关注自己的健康状况？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注6. 您认为公司提供的保健措施是否足够？（1）非常足够（2）足够（3）一般（4）不够（5）非常不够三、员工日常保健习惯7. 您每天保持多少小时的睡眠？（1）不足6小时（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8-9小时（5）9小时以上8. 您是否每天坚持锻炼？（1）是（2）否9. 您每周参加几次公司组织的健身活动？（1）0次（2）1-2次（3）3-4次（4）5-6次（5）7次以上10. 您每天喝水多少杯？（1）不足1杯（2）1-2杯（3）3-4杯（4）5-6杯（5）7杯以上11. 您是否抽烟？（1）是（2）否12. 您是否饮酒？（1）是（2）否四、员工健康状况13. 您是否有以下慢性病（多选）？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）肥胖（5）其他：____________________ 14. 您是否经常感到疲劳、乏力？（1）是（2）否15. 您是否经常感到肩颈、腰背疼痛？（1）是（2）否16. 您是否经常感到头痛、头晕？（1）是（2）否五、员工对保健措施的建议17. 您认为公司可以在哪些方面加强保健工作？（1）提供更多健身器材（2）增加健身活动次数（3）举办健康知识讲座（4）提供健康体检（5）其他：____________________18. 您对公司提供的保健措施是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意19. 您希望公司如何改善员工保健工作？____________________感谢您的参与！祝您身体健康、工作顺利！。
在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表（汇总表2）道
在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表（汇总表2）单位名称：汇总年龄段为岁说明：①汇总人员在□内填上每项汇总数，汇总表2 中无第 3 题②需要在_______上详述和写出的内容，也根据本单位情况分不同类进行统计说明③在汇总表 2 的第10 题中增加了“本年龄段填写本题的回收问卷共____份”项，请各单位认真统计，不要遗漏。
（一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□ ⑵女□2．属别：⑴通信生产人员□ ⑵生产辅助人员（通信生产外的生产岗位人员）□ ⑶管理人员□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患 2 项以上□ ⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患 2 项以上□ ⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤请详述___________□⒄其它（请写出）___________□7．近期有没有出现过以下症状？【多选】⑴腰酸背痛□ ⑵腿痛□ ⑶脱发□ ⑷胸闷、胸痛□ ⑸心慌心悸□ ⑹腹痛腹泻□⑺口腔溃疡□ ⑻咽喉肿痛□ ⑼感冒□ ⑽发烧□ ⑾咳嗽□ ⑿头痛□ ⒀眼痛□⒁其它（请详述）___________□8．您的视力情况如何？⑴深度近视，离了眼镜是半盲□ ⑵中度近视，能少用眼镜□⑶轻度近视，基本不用眼镜□ ⑷没有近视，视力很好□9．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均没患过□B 您对什么食物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C 您有对什么药物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E 您是否经常发生下列症状？⑴流涕□ ⑵鼻痒□ ⑶鼻腔干燥□ ⑷打喷嚏□ ⑸鼻塞□ ⑹皮肤干燥□ ⑺皮肤瘙痒⑻咽痒□ ⑼多痰□ 纹し艉熘住?⑾咳嗽□ ⑿喘息□F 您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□ ⑶秋□ ⑷冬□ ⑸不定季□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□G 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□ ⑵有□10．妇科疾病【已婚女性填写】本年龄段填写本题的回收问卷共___________份A 您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□ ⑵阴道炎□ ⑶宫颈炎□ ⑷宫外孕□ ⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□ ⑺子宫肌瘤□ ⑻其它（请详述）_______□B 您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□ ⑵否□C 您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□ ⑵乳腺增生□ ⑶乳腺纤维瘤□ ⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□ ⑹其它（请详述）_______□C 您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□ ⑵不定期查□ ⑶每月定期查□D 乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□ ⑵大医院医生□ ⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□ ⑸宣传材料□ ⑹电视、电台□ ⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关行为11．关于吸烟A 您吸烟吗？⑴经常吸□ ⑵偶尔吸□ ⑶从不吸□回答此项直接跳到第12 题B 您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□ ⑵每天一包□ ⑶每天两包以上□ ⑷不一定□C 您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□ ⑶吸烟有益健康□D 未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□ ⑸打算戒烟□12．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（回答此项直接跳到第13 题B 您通常的饮破荡危竣琶刻?2-3 次⑵每天 1 次□ ⑶每周3-5 次□ ⑷每周1-2 次□C 您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□D 未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少饮酒量□ ⑸打算戒酒□13．关于睡眠A 您每天晚上几点就寝？⑴9 点之前□ ⑵10 点左右□ ⑶11 点左右□ ⑷12 点后□B 睡眠状况：⑴良好□ ⑵一般□ ⑶差□ ⑷很差□C 熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□ ⑵习惯晚上处理工作或学习□ ⑶上网聊天或打游戏□ ⑷家庭生活习惯□ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□ ⑹从不熬夜□D 您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过 3 次以下安眠类药物□⑶累计服用过3 次以上，每月服用少于等于 3 次□ ⑷每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E 每日睡眠时间共有⑴少于6 小时□ ⑵6-8 小时□ ⑶8-10 小时□ ⑷超过10 小时□14．关于饮食A 您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□ ⑵1-2 天□ ⑶3-4 天□ ⑷5-6 天□ ⑸每天都吃□B 您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□ ⑵口味适中□ ⑶口味偏重□ ⑷口味很重□C 您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中□ ⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D 您经常吃下列哪种食品？（经常指每月 4 次及以上）⑴油炸□ ⑵红烧□ ⑶腌制□ ⑷甜食□⑸动物内脏□ ⑹都基本不吃□E 您平均每天喝牛奶及乳制品多少（按毫升计算）⑴400□ ⑸基本不吃□F 豆腐和豆制品摄入情况⑴基本每天吃□ ⑵每周3-4 次□ ⑶每周1-2 次□ ⑷偶尔□ ⑸从来不吃□（四）职工心理健康15．近半年来，您有情绪低落或忧郁等情况吗？⑴完全没有□ ⑵偶尔有□ ⑶时有时无□ ⑷经常有□ ⑸一直□16．您感觉压力大吗？⑴没什么压力□ ⑵一般□ ⑶大□ ⑷快要崩溃□17．您的压力来自哪方面？⑴工作□ ⑵学习□ ⑶家庭□ ⑷感情□ ⑸经济⑹生理疾患□⑺其它（请写明）_______□18．您的知心朋友？⑴非常多□ ⑵一般多□ ⑶很少□ ⑷几乎没有□19．您认为自己在人与人之间的沟通交往上存在障碍吗？⑴有很大障碍□ ⑵有时有障碍□ ⑶比较少□ ⑷无□20．在您的工作环境中您最经常的感觉是什么？⑴新鲜有趣□ ⑵比较充实□ ⑶无所事事□21．您对自己的前途感到过困惑和担忧吗？⑴经常□ ⑵偶尔□ ⑶很少□ ⑷无□22．您是否了解自己的优缺点，并喜欢自己？⑴知道，很喜欢□ ⑵知道，但不喜欢□ ⑶知道，无所谓□ ⑷不知道□23．您认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？⑴处事乐观，热情诚恳□ ⑵有良好的人际关系，乐于助人□⑶心平气和，与世无争□ ⑷吃得下，睡得香□24．您认为自己的心理状况如何？⑴很健康□ ⑵比较健康□ ⑶不健康□ ⑷没有想过□25．在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？【多选】⑴压力与减压□ ⑵自我认识与自我愉悦□ ⑶自我体验与自我成长□ ⑷沟通□ ⑸换位思考□ ⑹情绪管理和情商管理□ ⑺其他（请写出）___________□（五）体育锻炼情况26．您的家庭目前拥有哪些体育器材【多选】？⑴跳绳□ ⑵乒羽球拍□ ⑶哑铃□ ⑷拉力器□ ⑸足篮球□ ⑹冰鞋□ ⑺游泳衣裤□⑻跑步机□ ⑼健身剑□ ⑽其他（请写出）_____________________□27．您的工作单位目前拥有哪些体育器材【多选】？⑴跳绳□ ⑵乒乓球台及球拍□ ⑶羽毛球网及球拍□ ⑷台球桌□ ⑸篮球架及篮球□ ⑹足球□ ⑺哑铃□ ⑻拉力器□ ⑼跑步机□ ⑽仰卧起坐器⑾扭腰盘□ ⑿大型综合训练器械□⒀其他（请写出）___________□28．关于健身操A 您会做健身操吗？⑴不会□ ⑵会□B 您会做哪种健身操？【多选】⑴第九套广播体操（大众广播操）□ ⑵第八套广播体操□ ⑶太极拳□ ⑷五禽戏□ ⑸八段锦□ ⑹舞蹈类健身操□ ⑺健美操□⑻瑜伽□ ⑼自创健身操□⑽其他（请写出）___________□C 您所在单位如何组织职工做健身操？⑴每日都做□ ⑵每周三次以上□ ⑶每周一次□ ⑷偶尔组织□ ⑸从不组织□D 您希望单位能够组织学习哪种健身操？【多选】⑴广播体操□ ⑵健美操□ ⑶太极拳□⑷五禽戏□ ⑸八段锦□ ⑹舞蹈类健身操□ ⑺瑜伽□ ⑻自创健身操□⑼其他（请写出）___________□29．您对本单位职工体育工作的要求和愿望【多选】⑴组建俱乐部□ ⑵有专人辅导□ ⑶发放光盘和相关书籍学习□ ⑷定期组织职工锻炼身体⑸经常性组织各类体育小型赛事和活动⑹其他（请写出）_______□30．您近一年来是否参加过体育活动？⑴是□ ⑵否□ （注意：选择“是”，不回答第29 题；如选择“否”直接跳到第29 题）31．您参加体育活动的次数：⑴每周 3 次以上□ ⑵每周1-2 次□ ⑶每月1-3 次□ ⑷每季度1-3 次□⑸每年少于10 次□ ⑹说不清□32．每次参加体育活动的时间：⑴20 分钟以下□ ⑵20-29 分钟□ ⑶30-39 分钟□ ⑷40-49 分钟□ ⑸50-59 分钟□ ⑹60 分钟以上33．每次体育活动后您的身体感觉：⑴无感觉□ ⑵全身微微发热□ ⑶微微出汗□ ⑷中等出汗□ ⑸出大汗□ ：34．影响参加体育活动和兴趣的外因（多选）⑴从小爱好体育□ ⑵参加单位活动□ ⑶朋友、同事的影响□ ⑷看体育新闻□⑸体育明星的影响□ ⑹其他（请写出）_________□ ：35．您参加体育活动的场所（多选）⑴收费体育场馆□ ⑵单位体育设施□ ⑶公共体育场所□ ⑷公园场所□⑸住宅小区空地□ ⑹其他（请写出）____________□ ：36．您参加体育锻炼的形式（多选）⑴个人锻炼□ ⑵与朋友一起锻炼□ ⑶参加社区活动□ ⑷在单位锻炼□⑸辅导站俱乐部锻炼□ ⑹与家人一起锻炼□ ：37．您参加体育活动所选择的体育项目（多选）⑴散步、跑步、登山等□ ⑵交谊舞、体育舞蹈□ ⑶游泳□ ⑷气功、太极拳□ ⑸乒乓球□⑹羽毛球□ ⑺网球□ ⑻跳绳□ ⑼武术□ ⑽地掷球、门球□ ⑾健身器活动□⑿棋牌类活动□ ⒀其他（请写出）___________□38．您参加体育锻炼最大的收获是什么？⑴增强了体质□ ⑵慢性病好转□ ⑶愉悦了身心□ ⑷提高了对体育的认识□⑸其他（请写出）____________□ ：39．您不参加体育活动的原因（多选）⑴没兴趣□ ⑵没时间□ ⑶工作、科研负担重□ ⑷怕讥笑□ ⑸学生时不喜欢□ ⑹不会锻炼□ ⑺场地不方便□ ⑻没钱□ ⑼体弱无法锻炼□ ⑽无体育设施□ ⑾身体好，没必要□ ⑿没理由□ ⒀其他（请写出）__________□ ：40．您认为参加体育活动必须解决的问题（多选）⑴有时间□ ⑵有经济条件□ ⑶有场地器材□ ⑷有人组织和指导□⑸有同伴一起□ ⑹克服本人惰性□ ⑺其他（请写出）_________□。
企业员工健康情况调查表
企业员工健康情况调查表调查目的本调查表旨在了解企业员工的健康情况，以便制定相关的健康管理和预防措施。
姓名：____________________ 日期：________________________请填写您的姓名和填写日期。
基本信息1. 性别：- [ ] 男性- [ ] 女性请选择适用的选项。
2. 年龄：请输入您的年龄（岁）：_________3. 职位：请输入您的职位：___________________4. 部门：请输入您所属的部门：___________________5. 工作年限：请输入您在该企业的工作年限（年）：_________6. 联系方式：请输入您的联系方式：___________________健康信息1. 身体状况：请描述您目前的身体状况：___________________2. 慢性疾病：请勾选您是否有以下慢性疾病（如有，请勾选相应选项）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 骨质疏松症- [ ] 呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病等）- [ ] 其他（请注明）：___________________3. 饮食惯：请填写您的饮食惯：___________________4. 运动情况：请填写您的运动情况：___________________5. 健康意识：请填写您对健康的重视程度：___________________补充信息请填写您认为对企业员工健康管理有关的任何其他信息：___________________感谢您的参与！您的回答对于我们制定健康管理措施非常重要。
请将填写好的调查表交给人力资源部。
员工体质健康状况调查表
员工体质健康状况调查表1. 调查目的本调查的目的是了解公司员工的体质和健康状况，以便制定相应的健康管理措施，提高员工的工作效率和生活质量。
2. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行。
问卷包括以下几个方面的内容：1. 个人基本信息：包括性别、年龄、婚姻状况、职务、工作时间、从业年限等。
2. 身体状况：包括身高、体重、是否有慢性疾病、是否有运动惯等。
3. 生活惯：包括饮食惯、抽烟和喝酒情况、是否有定期体检等。
4. 工作情况：包括工作压力、工作时间、是否有充足的休息和睡眠等。
5. 心理状况：包括是否有焦虑、抑郁等心理问题。
3. 调查结果分析根据员工的调查结果，可以进行以下方面的分析：1. 健康状况：通过统计员工的身体状况和是否有慢性疾病等信息，了解员工的健康状况，并对不同健康状况的员工制定相应的健康管理措施。
2. 生活惯：通过统计员工的饮食惯、抽烟和喝酒情况等信息，了解员工的生活惯对健康的影响，并提供相应的健康指导和培训。
3. 工作情况：通过统计员工的工作压力、工作时间和休息睡眠情况等信息，了解员工的工作状态和工作负荷，并采取相应的措施来减轻员工的工作压力和提高工作效率。
4. 心理状况：通过统计员工的心理状况，了解员工的心理健康状况，对出现焦虑、抑郁等问题的员工进行心理辅导和支持。
4. 调查结论根据调查结果的分析，我们可以得出以下几个结论：1. 公司员工整体体质较好，大部分员工没有慢性疾病，有运动惯，拥有较好的生活惯。
2. 公司员工的工作压力较大，工作时间较长，休息和睡眠时间较少。
需要加强员工的工作保护和休息规划，以提高工作效率和员工生活质量。
3. 部分员工存在心理问题，如焦虑、抑郁等。
可以提供心理辅导和支持，帮助员工改善心理健康状况。
5. 措施建议基于调查结论，我们提出以下几个健康管理措施建议：1. 健康培训：开展员工健康培训，普及健康知识，教育员工正确的生活方式，引导员工养成良好的饮食惯和运动惯。
员工身心健康情况排查表
员工身心健康情况排查表员工身心健康情况排查表一、人员基本信息姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________岗位：____________________ 工龄：____________________二、身体状况1. 目前是否存在体重问题（过轻、肥胖）？是□ 否□如存在体重问题，请解释原因：________________________________________________2. 是否有长期患有心脏疾病、高血压等慢性病？是□ 否□如存在慢性疾病，请填写具体病种及使用的药物：___________________________________3. 是否有过近期手术史或严重创伤史？是□ 否□如有，请填写手术或创伤的具体细节：_____________________________________________4. 是否有存在过敏反应或有过敏史？是□ 否□如有，请填写过敏源及具体表现：________________________________________________5. 是否有饮食结构不健康的问题（如营养不均衡、偏食等）?是□ 否□如有，请填写主要不健康饮食习惯：________________________________________________三、心理状况1. 是否经常处于焦虑、紧张的状态中？是□ 否□如是，请填写主要焦虑、紧张的原因：____________________________________________2. 是否有睡眠质量不佳的情况？是□ 否□如有，请填写主要睡眠问题及原因：_____________________________________________3. 是否有抑郁、情绪低落的感觉？是□ 否□如是，请填写可能导致抑郁的原因：_______________________________________________4. 是否有与同事或上司之间的人际关系紧张？是□ 否□如是，请填写主要人际关系问题的具体情况：______________________________________四、工作环境及工作负荷1. 是否存在工作时间过长、休假时间不足的情况？是□ 否□如存在，请填写具体原因和解决办法：____________________________________________2. 是否经常加班，工作压力大？是□ 否□如是，请填写主要压力来源及影响：______________________________________________3. 是否工作环境条件较差，如噪音、光线、温度等？是□ 否□如存在，填写主要工作环境问题的具体情况：______________________________________五、生活习惯及个人兴趣爱好1. 是否有吸烟或酗酒的习惯？是□ 否□如有，请填写具体烟酒嗜好的程度：_______________________________________________2. 是否有规律的运动锻炼习惯？是□ 否□如有，请填写主要运动项目及频率：_______________________________________________3. 是否有养成良好的饮食习惯和作息规律？是□ 否□如有，请填写主要养成的良好习惯：_____________________________________________4. 是否有稳定的娱乐活动或个人兴趣爱好？是□ 否□如有，请填写主要的娱乐活动或兴趣爱好：_________________________________________六、其他问题_____________________________________________________________ ___________________七、综合评估根据员工的身体状况、心理状况、工作环境及工作负荷、生活习惯及个人兴趣爱好等方面的情况，请给出相应的健康评估和建议：健康评估：__________________________________________________________建议：_____________________________________________________________八、注意事项1. 此表格为保密信息，请妥善保存。
员工健康调查表模板
员工健康调查表模板调查背景：为了全面了解员工的健康状况，提升员工健康水平，本公司决定进行员工健康调查。
请员工如实填写以下表格，以便我们更好地了解员工的健康情况，并采取相应措施。
调查表格：姓名：________________部门：________________岗位：________________调查时间：______________1. 个人基本情况性别：( ) 男( ) 女年龄：( ) 20岁以下( ) 20-30岁( ) 30-40岁( ) 40-50岁( ) 50岁以上婚姻状况：( ) 已婚( ) 单身( ) 离异学历：( ) 高中及以下( ) 本科( ) 硕士及以上2. 健康状况身高（cm）：__________体重（kg）：__________是否有长期慢性病？( ) 是( ) 否如果是，请注明患病种类和已经采取的控制措施：________________是否定期进行体检？( ) 是( ) 否如果是，最近一次体检时间是：______________是否久坐办公室工作？( ) 是( ) 否如果是，每天久坐的时间（小时）：________3. 饮食习惯每天摄入的水果和蔬菜种类及份量：________________每天摄入的主食种类及份量：_________________每天摄入的肉类种类及份量：_________________是否有饮食偏好或限制？( ) 是( ) 否如果是，请注明饮食偏好或限制的种类和原因：________________ 4. 运动状况每周进行的运动种类及时长：_________________是否定期参加公司组织的健身活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的频率和活动类型：________________是否有其他相关的体育爱好？( ) 是( ) 否如果是，请注明体育爱好和参与的频率：________________ 5. 生活习惯是否经常熬夜工作或娱乐？( ) 是( ) 否如果是，平均每周熬夜的次数：________平均每次熬夜的时间（小时）：________是否有吸烟或饮酒习惯？( ) 是( ) 否如果是，每天吸烟的支数或每周饮酒的次数：________是否定期参加心理健康的调适活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的心理调适活动类型和频率：________________6. 健康问题反馈请列举您目前身体或心理方面遇到的健康问题（如疾病、压力等）及对工作和生活的影响，以便我们提供相应的帮助和支持：________________请在填写完以上内容后，将调查表交给人力资源部。
员工体温监测健康状况调查表模板
调查结果
对于此次疫情事件，本单位将进行一次全员排查，希望所有员工在填写此信息表时准确填写内容， （如本人有合理化建议，请将意见填写于本表格内，单位将一一进行排查）
电话：
改进意见
备注
息表时准确填写内容，
员工健康状况调查表
姓名：
部门：
电话：
Байду номын сангаас
序号
调查项目
01 现阶段有无发烧、咳嗽、感冒症状 02 假期期间居住地是否有感染者 03 近期是否密切接触过感染者 04 自身有无防护口罩 05 对于新型冠状病毒是否有清醒认识 06 假期期间是否经常参加户外活动 07 小时候是否经常感冒发烧等 08 自身是否备有消毒产品 09 返回单位时间 10 返回时是否去过医院、超市等人群密集场所 11 在单位内工作是否经常接触客户 12 对于感冒发烧有无自身认识？ 13 近几天身体状况 14 返回居住地期间有无外出情况 15 关于此次疫情，是否有足够认识 16 对于疫情防护知识理解程度 17 除口罩外有无其他防护用品 18 其他防护物品的使用情况
职工身体健康检查表
职工身体健康检查表1. 检查目的及重要性为了确保职工的身体健康和工作安全，公司决定实施职工身体健康检查。
通过定期体检，可以及时发现和预防常见疾病，提早发现潜在的健康问题，并采取相应的措施进行治疗和保健，保障职工的身体健康和工作能力。
2. 检查项目- 身高、体重、体质指数（BMI）- 血压、心率- 血常规- 尿常规- 肝功能、肾功能- 血脂、血糖- 心电图- 胸部X光片- 眼科检查- 职业病检查（根据具体岗位确定）注：具体检查项目会根据职工的性别、年龄、岗位以及工作环境的特殊要求进行调整和补充。
3. 检查流程- 预约：职工提前与体检中心预约，选择合适的检查时间。
- 体检前准备：职工需充分休息，注意饮食，遵守体检前的特殊要求（如禁食、禁饮等）。
- 体检过程：按照体检中心的要求进行各项检查，遵守医生和护士的指导和操作。
- 结果报告：体检后，职工将得到一份详细的体检报告，包括各项检查指标的结果和医生的建议。
- 随访和处理：根据体检结果，公司将组织相关部门跟进职工的健康状况，对有异常情况的职工提供适当的处理和指导，如进一步检查、治疗或健康管理等。
4. 保密和个人信息使用公司将确保职工的个人信息保密，仅在医生和相关部门之间分享和使用，不会将个人信息用于其他商业目的。
职工也有权要求让自己的体检结果保密。
5. 注意事项- 体检前，职工应提前了解该项体检的注意事项，如禁食、禁饮等，及时咨询医生或护士。
- 体检期间，职工应积极配合医生和护士的操作，向其提供准确、完整的个人信息。
- 体检后，对于异常情况或需要进一步检查的情况，职工应积极配合公司和医院的随访和处理措施。
- 职工应保持良好的生活惯，定期锻炼身体，饮食均衡，避免熬夜等不良惯，保障自身健康。
6. 体检结果解读职工可凭体检报告到医院或预约体检中心咨询医生，对体检结果进行解读和咨询。
公司也将组织健康讲座和培训，帮助职工了解体检结果的意义，并提供健康指导。
7. 检查周期- 初次入职前必须完成全面体检。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。
企业员工健康调查表
企业员工身心健康调查表
活动目的：关爱员工，改善员工健康状况，改善员工绩效，增加员工收入，提高企业利润，提升企业以人为本的文化理念。
企业名称：
联系电话：
1、上班感觉累吗？有没有刚上班就想回家的感觉？
2、肩颈感觉不好了吧？
3、长时间的面对电脑，烦不？
4、身体不舒服，你想认真上班吗？
5、鼠标用久了，手腕酸不酸
6、夏天出去跑业务，怕中暑吗？
7、上班时间，你打几次哈欠？
8、你觉得贵公司同事们都健康吗？
9、工作中你感觉压力大吗？会不会有想骂人的感受？
10、我不太想吃东西，我的胃口不好
11、我感到情绪低沉。
员工身体检查表
员工身体检查表---
1. 员工信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 部门：
- 职位：
2. 身体状况
- 是否存在慢性疾病？（是/否）
- 若是，请注明具体疾病：
- 是否有家族史？（是/否）
- 若是，请注明具体疾病及亲属关系：
- 是否有过手术史？（是/否）
- 若是，请注明手术名称及时间：
- 是否有过重大疾病史？（是/否）
- 若是，请注明具体疾病及治疗情况：
3. 健康状况
- 是否经常参加体育锻炼？（是/否）
- 若是，请注明具体锻炼方式和频率：
- 是否有良好的饮食惯？（是/否）
- 若是，请注明具体的饮食内容：
- 是否有良好的睡眠惯？（是/否）
- 若是，请注明每晚的睡眠时间和质量：
- 是否经常感到精神紧张或压力大？（是/否）
- 若是，请注明具体原因和频率：
4. 职业健康评估
- 是否有接触有害物质的工作环境？（是/否）
- 若是，请注明具体物质及接触方式：
- 是否有长时间面对电脑或其他辐射源的工作？（是/否）- 是否经常需要与他人交流或开会？（是/否）
- 是否常常需要长时间保持同一姿势工作？（是/否）
5. 检查项目
- 测量体温：
- 测量血压：
- 心电图检查：
- 血常规检查：
- 肝功能检查：
- 肾功能检查：
- 尿常规检查：
- 视力检查：
- 听力检查：
- 其他特殊检查：
6. 建议与总结
- 根据员工的身体情况及所述症状，可提供适当的建议和总结。
---。
在职员工身体健康状况调查表
退人员工身体健康情况调查表之杨若古兰创作说明：为了更好的了解我公司退人员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、养分及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平.为了您的健康，请如实填写、快速完好作答问卷部分.您的个人材料和健康档案我们将为您妥当保管，敬请放心.所属部分/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别：⑴一线发卖岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有以下“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为以下心脏类疾病？⑴冠芥蒂□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经大夫诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请胪陈) _______□⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经大夫诊断的其它特殊疾病？请注明：________________A 您被大夫诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请胪陈）___________□C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请胪陈）___________□D您晓得本人对什么其他物资过敏吗？⑴没有□⑵有（请胪陈）___________□E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹长年□⑺季节转换时□⑻ 无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请胪陈）_______□B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请胪陈）_______□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大病院大夫□⑶社区卫生服务机构大夫□⑷其它大夫□⑸宣扬材料□⑹电视、电台□⑺其它（请胪陈）_______□（三）健康相干行为10．关于抽烟A您抽烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷纷歧定□C您的抽烟缘由？【多选】⑴工作应付□⑵四周人都抽烟，习气成天然□⑶抽烟无益健康□D将来几年您的抽烟情况会如何？⑴添加抽烟频次和数量□⑵保持近况□⑶视身体情况而定□⑷适当控制，减少抽烟频次□⑸打算戒烟□11．关于喝酒A 您喝酒吗？⑴喝酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)B您通常的喝酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的喝酒缘由？【多选】⑴工作应付多，不克不及不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒无益健康□D将来几年您的喝酒情况会如何？⑴添加喝酒频次和饮用量□⑵保持近况□⑶视身体情况而定□⑷适当控制，减少喝酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天早晨几点就寝？⑴9点之前□⑵10点摆布□⑶11点摆布□⑷12点后□B睡眠情况：⑴良好□⑵普通□⑶差□⑷很差□C熬夜的缘由？【多选】⑴工作性质，经常日班或倒班□⑵习气早晨处理工作或进修□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习气□⑸天生“夜猫子”，早晨有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超出10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早饭？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习气？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习气？？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃以下哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹ 都基本不吃□最初请您再检查一下有无漏填.再次感谢您的撑持！名：填表日期：年月日。
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查1性别：⑴男口⑵女□2.属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30 岁□ （2）31-40 岁□ （3）41-50 岁□（4）51-60 岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4 ．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患 2 项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（11）慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘□圍痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述）_______ □ （17）其它（请写出）____ 18）无口7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹ 食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □E 您一年中什么时间过敏？⑴春□ ⑵夏□ ⑶秋□ ⑷冬□ ⑸不定季□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻ 无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】 A 您是否患过妇科疾病？【多选】⑴ 无□ ⑵阴道炎□ ⑶宫颈炎□ ⑷宫外孕□ ⑸附件炎□ ⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述）__________________ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口C 您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□ ⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查□ ⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□ ⑷其它医生□ ⑸宣传材料□⑹电视、电台口⑺其它（请详述）___________ □（三）健康相关行为10.关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶ 从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包□ ⑵每天一包□ ⑶每天两包以上□ ⑷不一定□ C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然□ ⑶吸烟有益健康□ D 未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口11.关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次□⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的饮酒原因？【多选】⑴ 工作应酬多，不得不喝口⑵朋友聚会多，联络感情口⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康口D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少饮酒量□ ⑸打算戒酒□ E 您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵ 红酒□⑶ 啤酒□12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前口⑵10点左右□⑶11点左右口⑷12点后口B睡眠状况：⑴良好口⑵一般□ ⑶差□ ⑷很差□ C 熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□ ⑵习惯晚上处理工作或学习□ ⑶上网聊天或打游戏□ ⑷家庭生活习惯□ ⑸天生“夜猫子” ，晚上有精神□ ⑹从不熬夜□ D 您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过 3 次以下安眠类药物□ ⑶累计服用过 3 次以上，每月服用少于等于3次□ ⑷每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用口⑸每日服用口E 每日睡眠时间共有：⑴少于 6 小时□⑵6-8 小时□⑶ 8-10 小时□ ⑷超过10 小时□13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃口⑵1-2 天□⑶3-4 天□ ⑷5-6 天□ ⑸每天都吃□B 您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□ ⑵口味适中□ ⑶口味偏重□ ⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物口⑵食油量适中□ ⑶喜油量偏大的食物□ ⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴ 油炸□ ⑵红烧□ ⑶腌制□ ⑷甜食□ ⑸动物内脏□⑹都基本不吃□（四）体育锻炼1.您的身高是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（）A. 重要B. 无所谓C. 没有用4.你是否参加体育锻炼吗? (若选择否，直接跳到第15 题)( )A. 经常B. 偶尔C. 基本不5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6.是否给自己制定了锻炼计划?( )A.有2.有,但很少遵守C.没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( )A:0~1小时B:1~2小时C: 2 小时以上8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( )A. 早上B. 下午C. 傍晚D. 晚上E. 不固定9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( )A. 篮球B. 羽毛球C. 足球D. 游泳E. 登山F. 跑步G. 跳舞H. 太极拳I. 散步J. 乒乓K. 做操L. 骑自行车M. 其他10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( )A. 学校操场B. 公园C. 家里D. 户外球场E. 不固定11.运动时你通常? ( )A. 独自一个人B. 与朋友一起C. 喜欢人多，但不一定是朋友12.体育锻炼的效果怎么样? ( )A. 效果很好B. 效果一般C. 没什么效果13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第 6 题不是选 C 的不用答（）A. 没时间B. 没兴趣C. 体育锻炼太累D. 身体某处缺陷E. 工作太忙F. 没有适合运动的场所G. 其他_______________________14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）A. 满意B. 一般C. 不满意15．您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意B. 缺乏锻炼C. 很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. 一定会影响B. 有影响，但是不大C. 没关系，不影响17.您上下班采用的交通工具是？A. 公共交通B. 自驾车C. 步行D. 自行车 C. 除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18.您上下班步行多少米？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？。
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。
请如实填写。
个人基本情况调查1性别：⑴男口⑵女□2. 属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□3. 年龄：（1）21-30 岁口（2）31-40 岁口（3）41-50 岁口（4）51-60 岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病口⑶骨质疏松口⑷慢性胃炎口⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎口⑺白内障口⑻青光眼口⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（11）慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘□圍痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述） ___ □ （17）其它（请写出）___ 18）无口7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹ 食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述） __________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时□⑻ 无口F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有□9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无口⑵阴道炎口⑶宫颈炎口⑷宫外孕口⑸附件炎口⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） _______________________ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶ 乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生口⑷其它医生口⑸宣传材料口⑹电视、电台口⑺其它（请详述） ___________ □（三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包口⑵每天一包口⑶每天两包以上口⑷不一定口C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然口⑶吸烟有益健康口D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B 您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次□⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的饮酒原因？【多选】（1）工作应酬多，不得不喝口⑵朋友聚会多，联络感情口⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康口D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少饮酒量口⑸打算戒酒口E您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒口⑶啤酒口12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前口⑵10点左右□⑶11点左右口⑷12点后口B睡眠状况：⑴良好口⑵一般口⑶差口⑷很差口C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班口⑵习惯晚上处理工作或学习口⑶上网聊天或打游戏口⑷家庭生活习惯口⑸天生“夜猫子”，晚上有精神口⑹从不熬夜口D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物口⑶累计服用过3次以上, 每月服用少于等于3次口⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用口⑸每日服用口E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时口⑵6-8小时口⑶8-10小时口⑷超过10小时口13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃口⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□ ⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡口⑵口味适中口⑶口味偏重口⑷口味很重口C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物口⑵食油量适中口⑶喜油量偏大的食物口⑷食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴ 油炸口⑵红烧口⑶腌制口⑷甜食口⑸动物内脏口⑹ 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（A.重要B.无所谓C.没有用4•你是否参加体育锻炼吗？（若选择否，直接跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?（）A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:0~1小时B:1~2小时C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M. 其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13•你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（）A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他_________________14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.—般C. 不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C. 很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. —定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？0.您对开展体育锻炼有什么建议?2。
职工健康状况调查表格
精选文档任职员工身体健康状况检查表(无记名)说明：为了更好的认识我院任职员工身体状况，此次经过问卷检查方式，我们将为您供给健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提升您的健康水平易生活质量，快乐的投入到教科研工作中。
请照实填写。
个人基本状况检查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年纪：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□4）51-60岁□（二）员工既往慢性病生病状况检查4．您能否患有以下“三高”病症？【多项选择】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异样□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您能否曾被诊疗为以下心脏类疾病？⑴冠芥蒂□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失态□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您能否患有经医生诊疗的其余慢性疾病？【多项选择】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质松散□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述)_______.□⒄其余（请写出）________⒅无□7．您能否患有经医生诊疗的其余特别疾病？请注明：________________过敏性疾病A您被医生诊疗过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食品过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食品过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□D您知道自己对什么其余物质过敏吗？⑴有□⑵有（请详述）___________□E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节变换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您能否患过妇科疾病？【多项选择】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其余（请详述）_______□B您近两年来能否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您能否患过乳腺疾病？【多项选择】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其余（请详述）_______□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不按期.查□⑶每个月按期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其余医生□⑸宣传资料□⑹电视、电台□⑺其余（请详述）_______□（三）健康有关行为10．对于抽烟A您抽烟吗？⑴常常吸□⑵有时吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您一天能够吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不必定□C您的抽烟原由？【多项选择】⑴工作应酬□⑵四周人都抽烟，习惯成自然□⑶抽烟有利健康□D将来几年您的抽烟状况会如何？⑴增添抽烟频率和数目□⑵保持现状□⑶视身体状况而定□⑷合适控制，减少抽烟频率□⑸打算戒烟□11．对于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵有时□⑶滴酒不沾□B您往常的饮酒频率？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每个月1次□C您的饮酒原由？【多项选择】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联系感情□⑶小酒怡情□⑷饮酒有利健康□D将来几年您的饮酒状况会如何？⑴增添饮酒频率和饮用量□⑵保持现状□⑶视身体状况而定□⑷合适控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜爱饮酒种类？⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□12．对于睡眠A您每天夜晚几点就寝？⑴9点以前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴优秀□⑵一.精选文档般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原由？【多项选择】⑴工作性质，常常晚班或倒班□⑵习惯夜晚办理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，夜晚有精神□⑹从不熬夜□D您能否服用过安息类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安息类药物□⑶累计服用过3次以上，每个月服用少于等于3次□⑷每个月服用4次以上，且还没有达到每天服用□⑸每天服用□E每天睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超出10小时□13．对于饮食A您均匀每周有几日吃早饭？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每天的食盐习惯？⑴喜平淡□⑵口胃适中□⑶口胃着重□⑷口胃很重□C您平时使用油脂的习惯？？⑴喜平淡少油食品□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食品□⑷食油量较大□D您常常吃以下哪一种食品？（常常指每个月4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□(四)体育锻炼您的身高是（cm）：您的体重是（kg）：1.您以为体育锻炼重要吗？（）.A.重要B.无所谓C.没实用4.你能否参加体育锻炼吗?（若选择否，直接跳到第15题）()A.常常B.有时C.基本不请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多项选择)()A.加强体质B.减压时做的放松活动C.喜好D.减肥E.被他人逼的F.其余_______6.能否给自己拟订了锻炼计划?()A.有2.有,但极少恪守C.没有参加体育锻炼所连续的时间长度?()A:0~1小时B:1~2小时C:2小时以上你喜爱在什么时间参加体育锻炼?()A.清晨B.下午C.夜晚D.夜晚E.不固定9.你往常参加什么体育锻炼?(多项选择)()A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.爬山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.漫步J.乒乓K.做操L.骑自行车M.其余________10.你常常在什么地方进行体育锻炼?()A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定运动时你往常?()A.单独一个人B.与朋友一同C.喜爱人多，但不必定是朋友体育锻炼的成效怎么样?()A.成效很好B.成效一般C.没什么成效.你不常常参加体育锻炼的原由是什么?（多项选择）第6题不是选C 的不用答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺点E.工作太忙F.没有合适运动的场所G.其余__________14．您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.一般C.不满意15．您对自己当前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺少锻炼C.很不满意16，您以为缺少体育锻炼会影响此后的生活和工作吗？A.必定会影响B.有影响，可是不大C.没关系，不影响您上下班采纳的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其余时间自驾车您上下班步行多少米？您上下班路程时间？18.您对展开体育锻炼有什么建议？.。
工作人员健康调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了全面了解员工的健康状况，更好地关心和保障员工的身心健康，公司特开展此次健康调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职位：____5. 部门：____6. 入职时间：____年____月二、健康状况1. 您的身高：____cm2. 您的体重：____kg3. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 高血脂□ 心脏病□ 其他____4. 您是否经常感到疲劳？（请选择以下选项之一）□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不5. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 睡眠不足□ 长时间对着电脑□ 饮食不规律□ 其他____6. 您是否有以下症状？（可多选）□ 头痛□ 背痛□ 腰痛□ 肩颈痛□ 消化不良□ 其他____7. 您是否有以下心理压力？（请选择以下选项之一）□ 很大□ 较大□ 一般□ 较小□ 很小□ 无三、工作环境与压力1. 您的工作环境是否舒适？（请选择以下选项之一）□ 非常舒适□ 比较舒适□ 一般□ 比较不舒适□ 非常不舒适2. 您的工作强度如何？（请选择以下选项之一）□ 很高□ 较高□ 一般□ 较低□ 很低3. 您是否感到工作压力大？（请选择以下选项之一）□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 很小□ 无四、生活习惯与健康促进1. 您每天锻炼时间约为：____小时2. 您每天睡眠时间约为：____小时3. 您每周参加健康活动（如瑜伽、跑步等）的频率是：____次4. 您是否关注健康饮食？（请选择以下选项之一）□ 非常关注□ 比较关注□ 一般□ 比较不关注□ 非常不关注5. 您是否了解以下健康知识？（可多选）□ 心理健康□ 饮食健康□ 运动健康□ 睡眠健康□ 其他____五、其他建议1. 您对公司健康管理工作有何建议？2. 您希望公司提供哪些健康服务或活动？请您在认真填写完以上问卷后，将问卷交至人事部。
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在职员工身体健康状况调查表
说明：
为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
所属部门/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查
1．性别：⑴男□⑵女□
2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□
备注岗位名称：__________________
3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□
（二）职工既往慢性病患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？
⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】
A您是否患过妇科疾病？【多选】
⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多选】
⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □
C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？
⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟
A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)
B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□
C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□
D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒
A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)
B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□
D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□
12．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□
B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□
C熬夜的原因？【多选】
⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□
D您是否服用过安眠类药物？
⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□
⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有：
⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯？？
⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持！
签名：填表日期：年月日。