在职员工身体健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表

说明：

为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

所属部门/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查

1．性别：⑴男□⑵女□

2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□

备注岗位名称：__________________

3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□

（二）职工既往慢性病患病情况调查

4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】

⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□

5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】

⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□

7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________

8.过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗？

⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□

B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □

C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □

D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □

E您一年中什么时间过敏？

⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□

F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□

9．妇科疾病【已婚女性填写】

A您是否患过妇科疾病？【多选】

⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □

B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□

C您是否患过乳腺疾病？【多选】

⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □

C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□

D乳腺自查的方法从哪里学会的？

⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □

（三）健康相关行为

10．关于吸烟

A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)

B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□

C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□

D未来几年您的吸烟情况会怎样？

⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□

11．关于饮酒

A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)

B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□

D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□

12．关于睡眠

A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□

B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□

C熬夜的原因？【多选】

⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□

D您是否服用过安眠类药物？

⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□

⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□

E每日睡眠时间共有：

⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□

13．关于饮食

A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□

C您日常使用油脂的习惯？？

⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□

D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）

⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□

最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

签名：填表日期：年月日