房颤导管消融的适应症
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Dronedarone组再入院和死亡率显著增加 （22.8% vs 30.9%, P=0.01)
Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004)
甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异
Singh.NEJM.2007:987 .
地高辛对房颤死亡率的影响：
2.3±0.5 35±7 60 ±8
40（69） 45(78)
非心衰组（n＝58） P值
1.3±0.5 66±7
53 ±5
<0.001 <0.001
<0.001
.
药物治疗维持窦律: “净效应”有限
AF free %
AAD
60 55
50
Control 60
40
33
34.6
30
20
10
0
RCT
AFFIRM
Nichol G . Heart. 2002;87:535 J Am Coll Car.diol. 2003;42:20
胺碘酮主要副作用发生率
心动过缓 QT延长 尖端扭转室速 肝功损害 甲亢 甲减
Pappone. J. ACC. 2006:2340
立项依据
慢性房颤临床试验
▪146 CAF，持续>半年 ▪事件记录仪随访1年 ▪成功:无房颤、房扑 ▪不应用抗心律失常药，
成功率为74% ▪对照组4%
Oral.N.EJM.2006;934
阵发性房颤导管消融的成功率
作者 Haissaguerre Haissaguerre Oral Ouyang Pappone
再见了
胺碘酮 ？
.
Dronedarone：胺碘酮的接班人？
❖Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 ❖无甲状腺和肺毒性 ❖半衰期24小时，易于调整用量
.
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
主要终点
首次房颤复发时间 53 vs 116天
Singh.NE. JM.2007:987
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
RIKS-HIA注册研究 ❖前瞻性注册研究,随访1年
❖60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例
，房颤合并心衰16960例
❖服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 ❖地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)
❖反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为
二线治疗
❖采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无
法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
.
房颤导管消融的适应证
❖对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无
法耐受的症状性房颤患者
95
Haissaguerre
永久性
11
95
Nademanee 持续/永久性
12
90.1
Earley
永久性
8.4
76
.
导管消融可以取代华法林吗？
❖目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 ❖HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者
如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林
❖导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融
❖在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 ❖经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者
2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement .
药物 VS 导管消融
.
阵发性房颤导管消融随机对照研究 (APAFT)
86%
29%
22%
▪阵发性房颤198例 ▪随机分组 ▪电话心电图随访1年 ▪成功：无房性心律失常
地高辛对房颤死亡率的影响：
RIKS-HIA注册研究
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
导管消融治疗心衰合并房颤
累计成功率与对照组无差异！
变量 临床特征
NYHA分级 左室EF％
左室舒张末期mm 成功率
无ADD no(%） 有ADD no(%）
慢性心衰组（n＝58）
≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素：
女性、65~74岁、冠心病
.
抗栓----房颤治疗的基石！
?
.
导管消融作为房颤的一线治疗?
CABANA Study
❖指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 ❖比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗
凝作为一线治疗的死亡率的研究
❖主要试验在100余家中心入选3000名患者
取代华法林证据不足
.
导管消融：显著降低卒中率
▪755名患者 ▪卒中/短暂脑缺血发作 发生率1.1% ▪0.9%发生于术后2周 ▪79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林 ▪消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Oral.Circu. lation.2006:759
导管消融治疗改善预后--减少脑卒中
心房颤动导管消融适应证的选择和争议
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生
男性,78岁,阵发房颤30余年
右肺静脉驱动
.
男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级
.
.
房颤终止,随访一 年未复发,心功能Ⅱ级
.
房颤导管消融的适应证
❖左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管
时间 1998 2000 2003 2004 2006
随访时间(天） 成功率(％)
240
62
120
73
180
88
178
95(redo)
365
93(redo)
.
慢性房颤导管消融的成功率
作者
房颤类型 随访时间（月） 成功率(%)
Oral
持续性
12
74
Calkins
持续/永久性
6
78
OuyLeabharlann Baidung
持续性
8
16 14 12 10 8 6 4 2 0
消融组
N=589
药物组 N=582 Pappone . J. ACC.2003:185
房颤的抗栓治疗
无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ：
卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：
5% 大多数 <1% 15%
3% 20%
肺毒性
<3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影响 3-30%
角膜色素沉积
100%
视神经炎
<1%
Zimetbaum.NEJM.2007:935 .
胺碘酮增加心功能III级患者死亡率
SCD－HeFT研究
Bardy.N. EJM.2005: 225
即使是“王牌” 也有下场的时候
Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004)
甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异
Singh.NEJM.2007:987 .
地高辛对房颤死亡率的影响：
2.3±0.5 35±7 60 ±8
40（69） 45(78)
非心衰组（n＝58） P值
1.3±0.5 66±7
53 ±5
<0.001 <0.001
<0.001
.
药物治疗维持窦律: “净效应”有限
AF free %
AAD
60 55
50
Control 60
40
33
34.6
30
20
10
0
RCT
AFFIRM
Nichol G . Heart. 2002;87:535 J Am Coll Car.diol. 2003;42:20
胺碘酮主要副作用发生率
心动过缓 QT延长 尖端扭转室速 肝功损害 甲亢 甲减
Pappone. J. ACC. 2006:2340
立项依据
慢性房颤临床试验
▪146 CAF，持续>半年 ▪事件记录仪随访1年 ▪成功:无房颤、房扑 ▪不应用抗心律失常药，
成功率为74% ▪对照组4%
Oral.N.EJM.2006;934
阵发性房颤导管消融的成功率
作者 Haissaguerre Haissaguerre Oral Ouyang Pappone
再见了
胺碘酮 ？
.
Dronedarone：胺碘酮的接班人？
❖Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 ❖无甲状腺和肺毒性 ❖半衰期24小时，易于调整用量
.
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
主要终点
首次房颤复发时间 53 vs 116天
Singh.NE. JM.2007:987
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
RIKS-HIA注册研究 ❖前瞻性注册研究,随访1年
❖60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例
，房颤合并心衰16960例
❖服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 ❖地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)
❖反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为
二线治疗
❖采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无
法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
.
房颤导管消融的适应证
❖对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无
法耐受的症状性房颤患者
95
Haissaguerre
永久性
11
95
Nademanee 持续/永久性
12
90.1
Earley
永久性
8.4
76
.
导管消融可以取代华法林吗？
❖目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 ❖HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者
如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林
❖导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融
❖在少数情况下导管消融可以作为一线治疗 ❖经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者
2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement .
药物 VS 导管消融
.
阵发性房颤导管消融随机对照研究 (APAFT)
86%
29%
22%
▪阵发性房颤198例 ▪随机分组 ▪电话心电图随访1年 ▪成功：无房性心律失常
地高辛对房颤死亡率的影响：
RIKS-HIA注册研究
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
导管消融治疗心衰合并房颤
累计成功率与对照组无差异！
变量 临床特征
NYHA分级 左室EF％
左室舒张末期mm 成功率
无ADD no(%） 有ADD no(%）
慢性心衰组（n＝58）
≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素：
女性、65~74岁、冠心病
.
抗栓----房颤治疗的基石！
?
.
导管消融作为房颤的一线治疗?
CABANA Study
❖指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 ❖比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗
凝作为一线治疗的死亡率的研究
❖主要试验在100余家中心入选3000名患者
取代华法林证据不足
.
导管消融：显著降低卒中率
▪755名患者 ▪卒中/短暂脑缺血发作 发生率1.1% ▪0.9%发生于术后2周 ▪79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林 ▪消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Oral.Circu. lation.2006:759
导管消融治疗改善预后--减少脑卒中
心房颤动导管消融适应证的选择和争议
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生
男性,78岁,阵发房颤30余年
右肺静脉驱动
.
男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级
.
.
房颤终止,随访一 年未复发,心功能Ⅱ级
.
房颤导管消融的适应证
❖左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管
时间 1998 2000 2003 2004 2006
随访时间(天） 成功率(％)
240
62
120
73
180
88
178
95(redo)
365
93(redo)
.
慢性房颤导管消融的成功率
作者
房颤类型 随访时间（月） 成功率(%)
Oral
持续性
12
74
Calkins
持续/永久性
6
78
OuyLeabharlann Baidung
持续性
8
16 14 12 10 8 6 4 2 0
消融组
N=589
药物组 N=582 Pappone . J. ACC.2003:185
房颤的抗栓治疗
无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ：
卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：
5% 大多数 <1% 15%
3% 20%
肺毒性
<3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影响 3-30%
角膜色素沉积
100%
视神经炎
<1%
Zimetbaum.NEJM.2007:935 .
胺碘酮增加心功能III级患者死亡率
SCD－HeFT研究
Bardy.N. EJM.2005: 225
即使是“王牌” 也有下场的时候