房颤导管消融的适应症
初识房颤导管射频消融术
初识房颤导管射频消融术心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。
前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。
节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。
在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。
一、什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。
其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。
房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。
它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。
二、诞生与发展房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。
大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。
经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。
三、原理研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。
肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。
名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。
射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。
打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。
沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。
房颤导管消融工作章程
房颤导管消融工作章程一、背景房颤是一种常见的心律失常，严重时可引发中风、心力衰竭等并发症，对患者的生活质量和长期预后产生重要影响。
房颤导管消融术是一种有效的治疗房颤的方法，通过导管在心脏内部进行电生理评估和消融疗程，可改善患者的心律控制及生活质量。
为了推进房颤导管消融工作的规范化、标准化和有效性，提高治疗效果，特制定本章程。
二、目的本章程的目的在于规范房颤导管消融工作，确保工作的安全性、可行性和有效性，保证患者的利益和权益。
三、工作内容1.前期准备工作（1）确定治疗适应症：严格按照房颤导管消融的适应症，对患者进行评估和筛选，确保治疗的准确性和有效性。
（2）患者信息采集：完整收集患者的病史、体格检查结果、心电图、腔内超声等检查结果，为手术做好准备。
（3）合理安排手术时间：根据患者的病情和实际情况，合理安排手术时间，确保手术的顺利进行。
2.手术操作（1）术前准备：确保手术室设备齐全、工作人员到位，消毒器械、导管等设备符合相关标准和要求。
（2）手术操作规范：按照导管消融的操作步骤，对患者进行麻醉、穿刺、导管放置、导管定位、电生理评估、消融等操作，确保操作的准确性和安全性。
（3）术中监测：术中定期监测患者的血压、心电图、导管位置等，及时发现和处理可能的并发症。
（4）操作纪录：详细记录手术过程中的操作步骤、用药情况、操作时间等，为术后评估和随访提供依据。
3.术后处理（1）术后护理：严密观察患者的生命体征和术后恢复情况，按照相关要求进行护理工作，确保患者的稳定和安全。
（2）并发症处理：根据术中发现的并发症，及时采取有效措施，保证患者的安全和预后。
（3）治疗评估和随访：术后定期对患者进行复查和随访，评估治疗效果和并发症发生情况，及时调整治疗方案。
四、责任与义务1.医疗机构：（1）提供必要的设备和设施，确保手术操作的顺利进行。
（3）严格按照手术操作规范进行操作，确保患者的权益和安全。
2.医疗人员：（1）了解房颤导管消融工作的相关知识和技术，掌握手术操作流程。
最新 房颤的射频消融
操作流程
• 1、建立静脉入路，放置10极冠状静脉窦电 极。 • 2、房间隔穿刺。 • 3、肺静脉造影和定口。 • 4、三维标测系统指引环肺静脉电隔离术。
1 3
房间隔穿刺
•后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢 丝送至上腔静脉 •在上腔静脉内推 注少量造影剂
1 3
房间隔穿刺
•从上腔静脉向下 缓慢回撤导管， 同时顺钟向旋转 导管使之指向左 后方（6点钟） •导管缓慢回撤过 程中经过两次突 然的向左移动， 从而最终滑入卵 圆窝
排除标准
• • • • • • • • 1、临床心功能IV级，LVEF≤35%。 2、年龄小于18岁或大于80岁。 3、有抗凝禁忌症。 4、未控制的急性冠脉综合征。 5、左心房内径≥65mm。 6、预期远期生存率小于1年。 7、经食道超声提示左房或左心耳血栓形成。 8、合并有肾功能不全、阻塞性或弥散性肺功能障 碍。
术后处理及随访
• 1、术后抗凝：术后皮下注射低分子肝素35天，口服华法林抗凝治疗至少1月，INR控 制在2-3之间。 • 2、抗心律失常药物的应用：应用可达龙1 个月。 • 3、房颤复发：术后1月后出现的任何持续 时间大于30s的房性快速性心律失常发作。 • 4、再次消融：一般在首次消融1月后进行。
RA0 45房间隔穿刺点的精确定位
后前位定高低，右前斜位静脉消融线完整，无明显未消融到 的区域。 • 2、观察30分钟后肺静脉电位小时或完全电 学隔离。 • 3、合并三尖瓣峡部依赖的典型房扑患者， 需达到双向传导阻滞。 • 4.合并房速患者，静脉滴注异丙肾上腺素后 程序刺激或猝发刺激均不诱发。
房颤的射频消融
射频消融适应症
• 房颤射频消融手术适应症：阵发性房颤， 持续性房颤，年龄小于80岁，排除瓣膜性 心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗塞 等器质性心脏病，排除其他原因引起的心 房颤动等
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
心房颤动治疗的新台阶——导管消融技术
冠状静脉 窦 口、 右心房游离 壁和左心 房后壁等 ， 中 术 标 测 以 上 点 行 消 融 术 ， 刻 成 功 率 可 达 ９ ％ ～ 即 ０ １０ ， ０ 但远 期成功 率只有 ６ ～８ 。 ０／ ０／ ］ ９ ６ ９ ６ １３ 肺静脉 电隔离 最初是肺 静脉 口内环 形消融 ， ． 在 ｘ线透视下 ， 消融 导管在肺 静脉 内近 口部形成 用 环形连续 性损 伤 ， 造成肺静 脉与心 房 的完全 电隔离 。 该术式相 较线性 消 融术 大 为简 化 ， 随着 环形标 测 导 管的问世 ， 节断性肺静脉电隔离术逐渐将其取代 ， 对 于无 明显 器质性心 脏 病 的频 繁发 作 、 状 明显 的 阵 症 发 性房颤 和部分持续 性房颤 ， 以及发作频 繁 、 症状 明 显、 药物治疗 无效 的肌 袖性心 律失常 ， 电隔离后控制 和 消除房颤 的成 功率大 于 ８ 。 ０／ ９ ６ １４ 三 维标 测 系 统 指 导 下 环 肺 静 脉 口消融 研 ． 究［ ］ ５ 证实 ， 左心 房 后 壁 的特 殊 组 织 学机 构 和 电 学 特性是 房颤 的重 要维 持机 制 ， 此处 作 环肺静 脉 口 在 外 的线性 消融可 以破 坏房 颤 的维持基 础 ， 使房 颤不 再发生。据新近 Ｏ ｙｎ 等ｌ 的研究发现， ｕ ａｇ ７ ］ 在三维 导航 和双 Ｌ ｓｏ技术 的指 导下行 同侧 双静脉 口外 的 ａｓ 环状 消融 ， 同时达 到肺 静脉 内电 活动 与心 房 电活动 分离 ， 即在改 良房颤 维持 基 质 的基 础上 达 到肺静 脉 电学 隔离 的终 点 ， 治疗 阵 发 性房 颤 的成功 率 高达 其 ９ 。继之发 展 起 来 的还 有 Ｃ Ｔ 标 测 系 统 及 ５ ＡＲ Ｏ Ｅ Ｓｔ３ ０ ｎ ｉ ０ ０标测 系统 。 ｅ １５ 冷冻消融 作为射频的另一种能源， ． 应用最多 的是房室结折返性心动过速慢径的消融 ， 几千例没 有 发生房室 阻滞 。房 颤的冷 冻消融最初采用 的是 ］
房颤射频消融术
(2)控制心率
对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率
①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心 室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常 用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半 小时后酌情重复上述剂量毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激 综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于 慢性房颤控制心室、率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作 用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。 ②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动 时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则 用药美托洛尔(倍他乐克)。 ③钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应 期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并 有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓 静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药 30～60mg，3次/d。 ④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一 临床上应用，疗效佳
急性房颤
慢 性 房 颤
持续性房颤易诱发心绞痛心力衰竭，栓塞等并发症
临床表现(1)症状
①有症状：房颤发作时除基础心脏 病引起的血流动力学改变外，由于 房颤使心房的收缩功能丧失心室收 缩变得不规律室率增快，病人最常 见的症状是心悸。如合并冠心病病 人可出现心绞痛、眩晕、晕厥严重 可出现心力衰竭及休克。如合并风 心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺 水肿伴有肺动脉高压者可发生咯血。 ②无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以 无任何症状尤其在老年人多见常在体检或做心 电图时发现。
房颤导管消融适应症评价(全文)
房颤导管消融适应症评价（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达7－10％。
临床常把房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
另外，房颤类型也可根据合并的临床情况不同而定义。
如果房颤患者合并有心衰心脏扩大等心脏结构出现重构或异常的情况，称为继发于结构性心脏病的房颤。
瓣膜相关性房颤指合并有二尖瓣狭窄或人工瓣膜等瓣膜疾病时，其机制多为心房压力负荷或容量负荷增加有关。
对于较年轻的无器质性心脏病房颤患者，房颤通常为阵发性，心电图有粗颤波，这类房颤多起源于肺静脉或其它局灶起源，被称为局灶性房颤。
有的房颤发生于大手术后（如心脏外科手术），称为术后房颤，多由于术后的一些急性因素同时合并存在房颤基质（如心房扩大）而导致。
部分运动员出现的房颤有时候被独立区分，因其机制可能与迷走张力增加和心房容量负荷有关。
另外，近年发现与基因突变有关的房颤，或与离子通道疾病伴随的房颤，称多基因相关房颤和单基因相关性房颤。
从上述可以看出，房颤并非一种单一疾病，而可能是存在多种不同发病机制而最后呈现出共同临床心电特征的疾病。
因此，房颤的治疗也因此需更加强调综合的管理。
导管消融作为目前房颤节律控制的最有效方法，其适应症的讨论也显得非常重要。
2017房颤导管和外科消融专家共识及19年AHA/ACC/HRS房颤管理更新均推荐指出，对于有症状的房颤患者，如患者为阵发性房颤，导管消融治疗可作为I类推荐，持续性房颤为IIa 类推荐，长程持续性房颤为IIb类推荐。
对于无症状性房颤患者，若存在充血性心衰、大于75岁的高龄患者、合并肥厚性心肌病患者，小于45岁的年轻患者、快慢综合征、运动员，导管消融为IIa类推荐，其余无症状患者为IIb类推荐。
专家共识对于症状性房颤患者的导管消融治疗都持积极态度。
2019年，台北荣总医院对该院2004－2006年176例行肺静脉电隔离术的阵发性房颤患者10年随访数据进行总结报道，显示对于单次行导管消融术的房颤患者，术后58％患者维持窦性心律，8％使用抗心律失常药物。
房颤射频消融指证
房颤导管消融治疗指证（ACC/AHA/HRS房颤指南2014）之欧侯瑞魂创作房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多因素，主要包含房颤的类型（阵发性、持续性或长时程持续性）、症状的严重程度、是否合并器质性心脏病、其余治疗方案、手术并发症以及患者意愿等。
I类推荐（积极治疗）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的阵发性房颤患者，导管消融有效。
2、导管消融治疗前，建议评估操纵风险，并考虑患者个体化情况。
IIa类推荐（惯例推荐）1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗效果欠佳（或无法耐受）的持续性房颤患者，施行导管消融治疗是合理的。
2、对于反复发作、症状明显的阵发性房颤患者，在分别评估药物和消融治疗的风险受益后，导管消融可以作为合理的首选节律控制战略。
IIb类推荐1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳（或无法耐受）的长时程持续性性房颤（持续时间患者>12个月）患者，导管消融治疗可以考虑。
2、对于有症状的持续性房颤患者，应用I类或II类抗心律失常药物控制节律前，可优先考虑导管消融。
III类推荐（不推荐）对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者，不该考虑导管消融治疗房颤导管消融的目的是恢复窦性心律，不该该只为达到“消除抗凝需要性”这一目的而进行。
现阶段房颤导管消融治疗适应症的掌控阵发性房颤：适应证从宽（最佳适应证）刚刚进展为持续房颤：虽为长时程持续性房颤，但持续时间尚<5年，且患者年轻，恢复窦律愿望迫切者，权衡利弊，总体态度积极。
（合理适应证）心衰+房颤，>5年的持续性房颤，左房严重扩张者（>50mm），适应证从严（非惯例推荐）。
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展
2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。
2023年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。
导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。
以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。
2016ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，导管消融的推荐强度仅为Ha,证据等级仅为C o2023ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的I类推荐治疗策略，证据等级提升为A或B。
但基于当前CABANA研究及CAST1E-A F研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。
同时，2023ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。
不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治疗（Ua,A）;合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者,在使用I类或In类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（∏b,C）。
房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。
房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。
随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。
CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。
心房颤动导管射频消融的临床应用及发展前景
术 的基石 。三维 标 测及 Ｃ Ｔ重建 技术 均得 以广泛 应 用， 有助于左心房细致 、 准 确 的 电解 剖重 建 。近 年 来， 为 了简 化消融 的操 作过 程 ， 一 些新 的环肺 静脉 消 融 技术 逐渐 得 以应用 ， 应用 较多 的是冷 冻球囊 ， 其他 能量 如超声 和激 光 也 有相 关 研 究 。应 用 环 状 冷
为 Ｉ类 适 应 证 （ 证 据 级 别 Ａ） 。２ ０ １ ２年 ＨＲ Ｓ ／
滞 。各 医疗 中心 所报道 的 阵发性 房颤 消融成 功率接
近一致 。近Байду номын сангаас年来 ， 有多项 随机 对照 试验 均证实 ， 消融
Ｅ ＨＲ Ａ／ Ｅ Ｃ Ａｓ房颤 诊 治 指 南 则 进 一 步 推 荐 消 融 对
研究 中 ， 目前认 为 有 多 种 机制 参 与 。持 续 性 房颤 常
采用 分 步复合 消融 策略 ， 首先 进行肺 静脉 隔离 ， 然后 为 上腔静 脉 和冠状 窦 的隔离 ， 随后 进行 电位消融 （ 包
括碎 裂 电位 、 连续 电位 、 消融导 管远 端和 近端存 在激 动顺 序 的 电位 等 ） ， 最 后 行 三尖 瓣 环 峡部 、 左 心房 顶
大 小正常 或轻 度增 大 、 左 心室 功 能 正 常 或轻 度减 低 并 且未合 并严 重肺 部疾 病 ， 其 阵 发 性 房 颤在 有 经 验
重要 消融 终 点 仍 然 是 完 全 性 肺 静 脉 的双 向传 导 阻
的医疗 中心 （ 每年＞５ Ｏ例 ） 行消融 （ 指肺 静 脉 隔 离 ）
原 因所 致 ， 有２ ０ ～３ Ｏ 的阵 发性 房 颤患 者 需要 重
复 进行 消融 治疗 。最 近 ， Ｄ ｕ ｙ ａ ｎ ｇ等一项 为期 ５年 的 随访数 据结果 显示 ， 阵发 性 房 颤 患 者接 受 一 次或 多 次 消融后 ， ８ ０ ～９ ２ ９ ／ ６ 的 患者 可 维 持 窦性 节 律 。上 述 报道再 次验 证 了消融 治疗房 颤是 安全 、 有效 的 ， 优
详解导管射频消融技术
导管射频消融治疗到底算手术吗？
李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算
DSA）引导下，把电极导管
（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约
～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水
直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。
李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好
心房明显增大（大于45毫米）的阵
3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续性
90%以上。 如何看待导管射频消融治疗要做2～3
李毅刚教授：首先，目前治疗房颤的主流术式是
其次，虽然导管消融手术成功率相当高，但术后
再次，一般二次消融须在3个月或半年以后才能
1个月内房颤复发，甚至出
20%～
的患者会出现延期治愈，通常会在术后3个月内
周的恢复，封堵器完全内皮化，就将左心耳和左心
（编辑 王 幸）
对于3～6个月仍存在房颤
最后，对于慢性频能量对左心房的损伤需要一定
3个月内，有近50%患者出现房
?g后要服用
另一方面，高血压病、
也可能导致房颤的复发。 有
李毅刚教授：高龄患者消融手术不能做，栓塞的
达到预防中风的创新技术。术后经过4～
李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患
需要接受3～6个月甚至更长时
有的老年患者体质较弱，常合并慢性支气管炎、
一些80岁以上的高龄房颤患者也接受了导
告别了房颤。 导管射频消融术治疗房
李毅刚教授：导管射频消融治疗是心脏介入性诊
始于20世纪90年代初欧美等发达国家，
80%～95%。单次房
目前暂不推荐应用导管射频消融术。 导管射频消
李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、
持续性持久性房颤导管消融终点-高连君教授
高连君
大连医科大学附属第一医院
Campus 1
Campus 2
Campus 3
1
持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论
争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法 （局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP） 争论之三: 关于消融顺序 （PVI—CFAEs—Linear？ PVI—Linear—CFAEs？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守）
Elayi, et al. Heart Rhythm 2010;7:1216–122
21
房颤终止为终点：强烈预示长期窦律
AF term No AF term 60 pts
100
%
Patients terminated
95
100% 80% 60%
80 60 40
40% 20% 0%
20
1
3
M O’Neill et al JICE 2007
Biase et al: Circulation. 2010;122:109-118
27
手段不同，消融终点相同，结果相似
CARTO XP vs. CARTO-Merge
•CARTO Merge与CARTO XP相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短X线曝光时间
28 Caponi, et al Europace (2010) 12, 1098–1104
ESTNER et al: PACE 2011; 34:939–948 14
PVI vs 附加术式+
•持续性房颤--除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性） •阵发性房颤--除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融
房颤的导管射频消融术前和术后注意
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项心房颤动房颤是一种十分常见的快速心律失常,通常呈阵发性或持续性发作,发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状,部分患者甚至伴有焦虑;房颤时快速而不规则的心室率,会使心房丧失对心室的辅助灌注作用,心输出量明显降低,使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时,长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞,易形成血栓,从而引发栓塞或卒中;所以房颤是一种需要积极治疗的疾病;现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律,使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率,改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中;初发房颤一般先行药物治疗,治疗房颤的药物有：转复心律的药物即抗心律失常药物控制心室率的药物主要是减慢快速的心室率维持窦性心律的药物预防血栓形成的药物如华发林除此之外,还有其他非药物治疗方法治疗房颤,诸如房颤的导管射频消融治疗术PVAI,适合这种方法治疗的房颤人群包括：发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者药物治疗无效的房颤患者不能耐受抗心律失常药物,或用药后出现严重副作用者身体情况较好,能够耐受导管射频消融术什么是房颤的导管射频消融术或称肺静脉前庭电隔离术研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系,通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房约占80％,少数病人可以多于或少于4根;肺静脉电隔离术PVAI,即导管射频消融术,是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房,在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量,沿肺静脉开口消融一周,形成环形的疤痕,将异常激动限制在肺静脉,使之不能外传,从而阻断异常节律的传导路径,达到根治房颤的一种技术;在某些情况下,心脏内其他一些部位也可发放异常冲动,这些部位同样也需要被隔离;尽管药物较为普遍的应用,但是许多患者治疗效果并不满意;还有一些患者虽然药物治疗有效但不能耐受药物的副作用;唯一能够既避免外科手术,又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融治疗 ;射频消融的导管是一种细长的导管,可以通过人的外周静脉进入心脏;通过消除引起房颤的心脏内异常电活动而达到治疗的目的;这项治疗需要专业的电生理医师进行;这项治疗在专用的导管室进行,患者平卧于X-光手术床上,皮肤粘贴上心电记录电极,医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏 ;穿刺静脉的选择通常为股静脉,锁骨下静脉;在X光的指导下,电极通过静脉送到右心房,在右心房和左心房之间的房间隔处,医生会选择一个相对薄弱的位置进行穿刺,这样导管可以直接从右心房进入左心房进行操作;而房间隔穿刺孔在术后可以自然愈合封闭;导管的尖端可以操纵定位,贴靠于心肌组织时可以记录局部心脏电活动,还可以进行心脏内的电刺激;其中一种电极尖端可以加热,进而用于消融掉导致房颤发作的异常心肌组织;这种消融仅仅对极少一部分心肌组织产生凝固作用;其产生的范围很小;尽管消融时产生的症状极少,但少数患者仍会有不适感;如果不适感较重,医生会应用一些镇静剂或止痛剂来缓解症状;导管射频消融术术前准备包括：既往病史的系统回顾详细的体格检查血尿粪常规检查、肝肾功能检查等心电图检查心脏的超声心电图检查24小时心电图检查HOLTER通过这些检查,医生将会共同商讨适合您的治疗方案,进一步确定您是否具有此项手术的适应证;并将具体的医疗计划告知您及您的家属风险性房颤经导管射频消融治疗术一般是比较安全的;但是如同其他的一些创伤性操作,同样存在一定的风险;但是医生会尽自己最大的责任心,并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度How successful is PVAI in treating atrial fibrillation Success rates for PVAI are defined as restoring a patient's normal sinus rhythm while not being dependent on medications to control the heart rhythm.Pulmonary vein isolation has an 80 to 85 percent success rate with the first ablation. For those who have returned for further ablation, the successrate has been 95 percent.成功率PVAI手术成功的定义是指房颤病人转复并维持窦性心律,不再需要任何药物来控制心律;在本中心导管射频消融治疗房颤的一次成功率为80％－85％；术前注意事项：术前房颤持续时间超过24小时,长时间的心房顿抑,容易在心房内形成血栓,所以术前应常规行食道超声TEE检查,检查是否有血栓形成;并排除其他心脏疾病如先天性心脏疾病如果术前服用华发林,INR监测调至合适的范围术前的药物治疗通常术前三天停用华发林和抗心律失常药物不要自行停用任何药物,除非您已经将您的病情告知主治医生,让他帮助您做出决定应注意什么饮食手术开始的前一天晚上可以正常饮食;但是午夜12点之后请避免进食及进水或者咀嚼其他食物,主要包括：口香糖、薄荷等;如果您因为服药必须饮水,请尽量只喝一小口水;刷牙时也要避免吞咽水;穿着方面入院前请不要化妆和涂指甲油;穿舒适的便服;入院后我们将为您更换统一的服装原因,请将首饰包括结婚戒指和手表及其他贵重的物品放在家里;您随身携带的其他物品可放在柜子里入院时该带些什么;带上原先服用的一切处方药,但是最好在咨询过主治医生后,请他根据您的具体病情指导您服用;术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪;手术开始时,护士将会为您建立静脉通道,主要是在手术过程中注入液体或药物我们将会通过静脉注入镇静药,这种药物会使您很快入睡,处于深度镇静状态,术前行常规消毒和铺巾颈部,胸部、手臂及腹股沟区将会进行消毒,准备手术手术在何处实施手术实施的地点为导管室监测设施术中我们将通过监测仪观察患者的心率及心律情况,主要应用的监测设施包括：除颤器/复律器－帮助转复过快或过慢的心率除颤器/复律器－帮助转复过快或过慢的心率心电图监测血压计测量血压标测系统—协助医生找到异常激动的起源点射频消融仪－消融心律失常血氧计—测量血氧饱和度X线透视仪－通过影像学观察消融过程心内超声－帮助重建心房,评估肺静脉血流情况如何通过血管将导管送至心脏当您处于深度镇静后,医生将会进行股静脉及锁骨下静脉的穿刺,然后通过这些穿刺点将导管送至心脏,通过其他装置发放射频能量,进行消融;同时还可通过监测系统观察心脏重建及肺静脉血流情况导管通过周围静脉先进入右心房,再通过穿刺针至左心房当导管准备好后,医生通过监视器观察心脏的传导途径,然后发放射频能量将异常激动隔离在肺静脉,从而阻断房颤的发生当消融完成后,电生理专家将会通过装置观察心脏内的电信号在消融过程中病人的感觉怎么样在消融过程中您将一直处于深度镇静状态,开始时可有烧灼感在发放射频能量的过程中您可能有轻微的不舒服感或胸部烧灼感;术中应保持安静,制动,并避免深呼吸;如果在术中感到疼痛,应让医生活或护士给您适当加药手术过程将会持续多久手术过程将会持续3到5小时医师将会撤除导管并在穿刺点加压包扎防止出血;穿刺点不需要缝线,只需绷带包扎手术之后,医生会将手术的大概过程及结果告知病人及家属手术之后会有什么感觉术后48小时内可能会出现乏力及胸部不适感,如果症状明显加重或持续时间很长请告知您的主治医生,医生会根据具体情况对症处理术后需住院吗术后制动6－8小时,一般需住院观察3天术后前三月须服用抗凝剂,如华发林预防血栓栓塞;同时需频繁监测INR评估华发林用量的指标,使之维持在合适的抗凝强度内;术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药术后三月内仍有可能出现心律失常,故术后还需继续服用两、三个月左右的抗心律失常药以对抗,必要时行复律治疗术后由应由您的家人陪伴您回家,无须长期卧床休息,可做适当的活动帮助恢复身体的功能如短时间散步应避免过于剧烈的活动回家后的注意事项回家后五天内不要游泳,洗澡尽量采用淋浴,避免盆浴;保持穿刺点干净和干燥通常术后48小时即可正常活动,但是在一个星期内应避免举起超过10磅的物品术后三月内您仍然可能会感觉到心悸甚至短阵的房颤感觉,由于术后心房肌存在顿抑,这种现象也是正常的,当心脏功能完全恢复,就有可能转复;如果发生这些情况,请与医生联系;如果出现以下情况请与医生联系体温超过38.4摄氏度局部红肿或血肿房颤的症状术后三月我们也将为您制定详尽的随访,可能会做一下检查ECGHOLTER心脏彩超螺旋CTINR其他血液检查术后三月如果仍有房颤相关症状,可考虑施行第二次手术。
房颤导管消融的适应症培训课件
Ora房l颤.C导i管rc消u融l的at适i应on症.200146:759
导管消融治疗改善预后--减少脑卒中
16 14 12 10 8 6 4 2 0
房颤导管消融的适应症
男性,78岁,阵发房颤30余年
右肺静脉驱动
房颤导管消融的适应症
2
男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级
房颤导管消融的适应症
3
房颤导管消融的适应症
4
房颤终止,随访一 年未复发,心功能Ⅱ级
房颤导管消融的适应症
5
房颤导管消融的适应证
❖左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管
永久性
8.4
76
房颤导管消融的适应症 12
导管消融可以取代华法林吗？
❖目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 ❖HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者
如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林
❖导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融
取代华法林证据不足
房颤导管消融的适应症 13
导管消融：显著降低卒中率
消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)
❖反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为
二线治疗
❖采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无
法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
房颤导管消融的适应症
6
房颤导管消融的适应证
❖对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或
心房颤动的导管消融术操作技术规范
心房颤动的导管消融术操作技术规范心房颤动是一种较为常见的心律失常疾病，可以通过导管消融术来进行治疗。
导管消融术是一种通过导管进入心脏进行治疗的微创手术，可以破坏心房内产生心房颤动所需的传导通路，从而恢复正常的心脏节律。
以下将介绍心房颤动导管消融术的操作技术规范。
1.术前准备：在进行导管消融术之前，应通过各项检查明确患者的病情和病因。
患者需要进行心电图、超声心动图、X线透视以及必要的血液检查等。
2.麻醉：导管消融术可以采用各种麻醉方法，包括全身麻醉和局部麻醉。
一般情况下，全身麻醉适用于年轻患者，而局部麻醉适用于年龄较大或有严重合并症的患者。
3.设备准备：术前需要准备好导管消融术所需的设备，包括射频消融导管、三维心脏成像系统、电生理监测设备等。
确保设备的正常运行和消毒，以避免交叉感染。
4.心电图定位：通过心电图和三维心脏成像系统，可以准确定位心脏的解剖结构，包括心腔、心房内的结构，以及心房颤动的传导通路。
这一步骤非常重要，需要仔细检查和标记。
5.穿刺导丝：在腹股沟或锁骨下静脉穿刺处插入导丝，并通过插入导管的方式将导丝转送至心脏。
在导丝的引导下，导管可以顺利进入心房。
6.导管定位：通过导管和三维心脏成像系统，可以准确定位导管的位置，确保导管在适当的位置进行消融。
在定位过程中要注意细心和谨慎，避免误伤周围组织。
7.射频消融：在确认导管位置准确后，通过导管进行射频消融。
射频消融是一种通过高温射频能量破坏心脏组织的方法，可以破坏心房颤动所需的传导通路。
在进行射频消融时，要注意控制射频能量的大小和消融的时间，避免对周围组织造成不必要的损伤。
8.术后观察：在消融术结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电图、超声心动图等，以评估手术效果。
术后患者需要密切关注有无并发症，并根据医生的建议进行相应的药物治疗和康复。
总之，心房颤动导管消融术是一种安全有效的治疗方法，但在操作过程中需要遵循严格的技术规范。
术者需要具备丰富的解剖学和电生理学知识，并熟练掌握相关的操作技术。
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2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement .
药物 VS 导管消融
.
阵发性房颤导管消融随机对照研究 (APAFT)
86%
29%
22%
▪阵发性房颤198例 ▪随机分组 ▪电话心电图随访1年 ▪成功：无房性心律失常
时间 1998 2000 2003 2004 2006
随访时间(天） 成功率(％)
240
62
120
73
180
88
178
95(redo)
365
93(redo)
.
慢性房颤导管消融的成功率
作者
房颤类型 随访时间（月） 成功率(%)
Oral
持续性
12
74
Calkins
持续/永久性
6
78
Ouyang
持续性
8
心房颤动导管消融适应证的选择和争议
首都医科大学附属北京安贞医院 马长生
男性,78岁,阵发房颤30余年
右肺静脉驱动
.
男,82岁,慢性房颤10年 慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级
.
.
房颤终止,随访一 年未复发,心功能Ⅱ级
.
房颤导管消融的适应证
❖左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管
消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)
❖反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为
二线治疗
❖采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无
法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融
2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南
.
房颤导管消融的适应证
❖对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无
法耐受的症状性房颤患者
再见了
胺碘酮 ？
.
Dronedarone：胺碘酮的接班人？
❖Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘 ❖无甲状腺和肺毒性 ❖半衰期24小时，易于调整用量
.
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
主要终点
首次房颤复发时间 53 vs 116天
Singh.NE. JM.2007:987
Dronedarone：多中心、随机、双盲试验
2.3±0.5 35±7 60 ±8
40（69） 45(78)
非心衰组（n＝58） P值
1.3±0.5 66±7
53 ±5
<0.001 <0.001
<0.001
16 14 12 10 8 6 4 2 0
消融组
N=589
药物组 N=582 Pappone . J. ACC.2003:185
房颤的抗栓治疗
无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ：
卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：
.
药物治疗维持窦律: “净效应”有限
AF free %
AAD
60 55
50
Control 60
40
33
34.6
30
20
10
0
RCT
AFFIRM
Nichol G . Heart. 2002;87:535 J Am Coll Car.diol. 2003;42:20
胺碘酮主要副作用发生率
心动过缓 QT延长 尖端扭转室速 肝功损害 甲亢 甲减
地高辛对房颤死亡率的影响：
RIKS-HIA注册研究
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959
导管消融治疗心衰合并房颤
累计成功率与对照组无差异！
变量 临床特征
NYHA分级 左室EF％
左室舒张末期mm 成功率
无ADD no(%） 有ADD no(%）
慢性心衰组（n＝58）
5% 大多数 <1% 15%
3% 20%
肺毒性
<3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影响 3-30%
角膜色素沉积
100%
视神经炎
<1%
Zimetbaum.NEJM.2007:935 .
胺碘酮增加心功能III级患者死亡率
SCD－HeFT研究
Bardy.N. EJM.2005: 225
即使是“王牌” 也有下场的时候
95
Haissaguerre
永久性
11
95
Nademanee 持续/永久性
12
90.1
Earley
永久性
8.4
76
.
导管消融可以取代华法林吗？
❖目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据 ❖HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者
如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林
❖导管消融仍定位于症状性房颤患者，导消融Dronedarone组再入院和死亡率显著增加 （22.8% vs 30.9%, P=0.01)
Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加 （2.4% vs 0.2%, P=0.004)
甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异
Singh.NEJM.2007:987 .
地高辛对房颤死亡率的影响：
Pappone. J. ACC. 2006:2340
立项依据
慢性房颤临床试验
▪146 CAF，持续>半年 ▪事件记录仪随访1年 ▪成功:无房颤、房扑 ▪不应用抗心律失常药，
成功率为74% ▪对照组4%
Oral.N.EJM.2006;934
阵发性房颤导管消融的成功率
作者 Haissaguerre Haissaguerre Oral Ouyang Pappone
取代华法林证据不足
.
导管消融：显著降低卒中率
▪755名患者 ▪卒中/短暂脑缺血发作 发生率1.1% ▪0.9%发生于术后2周 ▪79%无卒中危险因素 和68%≥ 1项危险因素 的窦律患者停华法林 ▪消融术后窦律的患者 无栓塞事件
Oral.Circu. lation.2006:759
导管消融治疗改善预后--减少脑卒中
≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素：
女性、65~74岁、冠心病
.
抗栓----房颤治疗的基石！
?
.
导管消融作为房颤的一线治疗?
CABANA Study
❖指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融 ❖比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗
凝作为一线治疗的死亡率的研究
❖主要试验在100余家中心入选3000名患者
RIKS-HIA注册研究 ❖前瞻性注册研究,随访1年
❖60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例
，房颤合并心衰16960例
❖服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42 ❖地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险
Hallberg.Euro J Clin Pha.rmacol,2007,959