房颤的导管消融治疗

术后处理
回家后处理： 1）适当活动帮助恢复身体功能（如短时间散步），避免 剧烈活动 2）5天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴。保持穿刺点干
净和干燥，通常术后48小时即可活动，一星期内避免距
离运动 3）以下情况请与医生联系：体温超过38.4℃、局部红肿 或红肿、房颤的症状 4）一月内软食
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术后处理
远期处理： 1）术后前3-6个月需服用抗凝剂预防血栓栓塞。同时监 测INR，术后3天、7天、之后每周一次使之维持在2-2.5， 稳定后改为每月1一次。
时以上者，易在心房内形成血栓，需进行食道心脏超声以检测 有无血栓形成并排除其他心脏疾病及大血管疾病。 术前用药： 消融前一般需停用抗心律失常药物5个半衰期以上，症状严重发
作频繁者可不停用。通常术前3-5天停用华法林，改为皮下肝素，
术前12小时停用肝素1次。常规行造影剂皮试
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术前准备
饮食 手术前一天晚上可正常饮食，但是午夜12点以后请避免 进食及进水或者咀嚼其他食物 术前禁食6小时以上，术后短期勿进硬食
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手术流程
房颤术中或术后出现的规律房速，采用高密度激动顺 序标测明确房速起源点或房扑的关键传导区
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手术流程
在关键传导区消融终止心动过速，恢复窦律，验证线 性阻滞成立后，手术结束
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术后处理
住院期间处理：
术毕拔除鞘管，常规止血带压迫或沙袋压迫。经静脉者12h可
以下床活动。止血带一般经静脉者12小时后去掉。注意穿刺 血管并发症防治，高龄或血栓高危患者要加强预防血栓护理 术后监测： 症状：有无恶心呕吐头晕等，及时对症 心率、心律、血压和心电图改变，双肺呼吸音改变、穿刺点 出血 术后用药：
• 如左房血栓，常规使 用华法林，INR监测至23之间。 • 心功能，呼吸功能不 全者应积极改善心、肺 功能
近期准备 （1月以内） 继续抗凝及改 善心肺功能
常规检查：三大常规、 血生化、凝血功能、 胸片、心脏超声、心 脏及周围大血管CT。 心电图、24小时动态 心电图。了解一般状 况、心肺功能以及有 无合并症 必须检查:食道心脏 超声
Case 1
诊断
心律失常（持续性房颤），心功能不全，心功能III-IV级。 病因： 扩张性心肌病？
其他？
Case 1
治疗
CRT RFCA
《2012版ACCF/AHA/HRS心 律失常器械治疗指南》：IIa 房颤 LVEF<35% 指南指导下的药物治疗 A）需要心室起搏或满足 CRT标准 B）房室结消融或药物控制 频率达到100%CRT心室起搏
复 - 血压监测：可及时了解手术中的血压变化
- 电生理记录系统：有助于心律失常的诊断、分析、消融效果
的判断。 -血氧饱和度监测：麻醉、镇痛等药物引起的血氧饱和度改变， 可被及时发现，避免意外事件发生。 -抗凝、镇痛、抗心律失常药物
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手术流程
按照下图贴好体表定位电极，心电图贴片，腹部参考 电极 消毒铺巾
第十四届心房颤动国际论坛：2016
小结
房颤的药物治疗还不尽如人意； 房颤导管消融已取得长足进展； 随着技术的进步、器械的发展、手术例数的增加，房颤
消融的成功率正不断增加，且并发症率在下降；
在有经验的中心，器质性心脏病引起的房颤也可安全有
效消融。
手术策略
GLOBAL FIELD MASTERY
FOR INTERNAL TRAINING ONLY
肺静脉隔离
房颤消融
——环肺静脉电隔离
LASSO导管
手术流程
术中监测及用药
- 除颤仪：备用，对一些危及生命的异常心律如室速或室颤， 可及时电转复律；也可按需要或程序行房颤或房扑电复律
- 心电监测：出现长间歇或异常心律时可及时发现、起搏或转
心动过速性心 肌病可能大
Case 1
RFCA
Stepwised ablation：
CPVI
顶部线 二尖瓣峡部线 前壁线 三尖瓣峡部线 左房内冠状窦心内膜面 LAA基底部少量碎裂点位
Case 1
术前ECG
术后即刻ECG
Case 1
心超对比
2013.4.1 主动脉根部内径（mm） 左房内径 （mm） 左室舒张末期内径(LVDD) 30.4 40.2 55.4 2013.4.18 30 37.6 50
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手术流程
股静脉穿刺：右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉 置管 锁骨下静脉或颈内静脉穿刺：冠状窦、右房、右室置 管
放置短鞘（两根6F），CS使用Cath-Lock鞘
放置冠状窦10极电极，右室心尖部标测电极可选
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手术流程
放置SwartZ长鞘 ，穿房间隔：多体位投照及压力监测， 有利于房间隔成功穿刺，减少并发症
冠脉CT：前降支心肌桥。
Case 1
病史
2013.4.1 30.4 40.2 55.4
ECG: Af, CLBBB, QRS=142ms
UCG UCG: 主动脉根部内径（mm） 左房内径 （mm） 左室舒张末期内径(LVDD)
左室收缩末期内径(LVDS)
47
EF（%）
FS（%）
32
15.2
2）术后3个月内可能出现心律失常，可服用抗心律失常
药，直至消失，必要时进行复律治疗。 3）随访：ECG、HOLTER、心脏彩超、螺旋CT、INR、其他 血液检查等 4）术后3月如果仍有房颤或房扑、房速等相关症状，可 考虑第二次手术
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成功率与并发症：
全球第二次调查
Circ Arrhythm Electrophysiol
心衰和瓣膜病者发病率高，70%左右的房颤发生在器质性
心脏病患者 病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增 加明显升高 1/6的中风患者为有房颤的患者
4
房颤的危害
中风-瘫痪
心功能衰竭
原有心脏疾病加重
5
生活质量严重下降，寿命缩短
预后
风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，非风湿性房颤高5
手术人员及仪器准备
人员：主诊医师、巡回护士、X线技师等 仪器准备：数字减影X线机，多道电生理记录仪、程序刺 激仪、穿刺鞘、标测电极导管、房间隔穿刺器械、环形 肺静脉标测电极、三维标测系统、射频仪、除颤仪等
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房颤导管消融的术式
• EP 指导下肺静脉节段隔离 • EP 指导下双LASSO环静脉隔离 • EP 指导下的肺静脉前庭电隔离 • 环肺静脉线性消融 • 左房单环消融 • 复杂碎裂心房电位消融（CFAE ） • 心房迷走神经节消融 （GP） • 2C3L • 逐步法术式 Haïssaguerre Kuck/Ouyang Natale Pappone Ross Nademanee Jackman/Nakagawa/Scherlag Ma changsheng/Dong jianzeng Oral, O'Neill etc
心房颤动 ----导管射频消融治疗
什么是房颤
房颤指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无 序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵 血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递
减传导，引起心室极不规则的反应
2
房颤--心电图表现
3
流行病学
最常见的快速性心律失常 估算：美国250万，欧盟450万，中国超过800万 累积发生率：男性2.2%、女性1.7% 发病率随年龄增大而增加：<40岁 0.1%,>80岁 8.8%
左室收缩末期内径(LVDS)
47
33
EF（%）
FS（%）
32
15.2
60
32
Case 1 HR 72bpm
术后ECG
HR 102bpm
Case 2
Case 2: Oliver P.
Af was detected occasionally 2007. And ECHO found DCM, EF=32%. Failured DC 6 months later, then internal CV to
一般术后肝素静滴24h，继之皮下应用，第2天后加华法林和
低分子肝素联合抗凝，后改为单独应用华法林抗凝并检测INR。 术后视情况服用抗心律失常药物。
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术后处理
并发症防治：留院观察3-7天 1）穿刺部位局部疼痛、搏动性肿块，注意局部血肿、假性动 脉瘤、动静脉瘘等情况 2）胸闷、呼吸困难，要注意排除胸腔积液、心包积液、心衰
术前准备 （7天以内）
o 病情准备 o 术前检查 o 术前用药 o 饮食 o 手术人员及 仪器准备
术前准备（7天以内）
病情准备：既往病史、体格检查、风险性、成功率评估、手
术同意书
术前检查：术前常规检查：三大常规、血生化、凝血、乙肝、 胸片、心脏超声、心脏CT、食道心脏超声等。
术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。术前房颤持续24小
等情况，也可见于心肌缺血。如心包积液，常伴有烦躁，冷
汗，意识模糊甚至丧失，并有血压下降，奇脉，心音遥远， 心率先减慢后增快，严重时可表现为心脏骤停。
3）发热、咳嗽、反复血管栓塞（尤其是脑栓塞）、感染性心
内膜炎、空气栓塞和消化系统症状，注意心房食道瘘的发生 4）患肢无力及神经功能障碍，注意脑栓塞情况
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February 2010
患者，女，61岁。
Case 1:病史
因“反复胸闷心悸5年，加重伴气急2周”入院。
体检：神清，气平，双肺呼吸音粗，右下肺可及少量湿
罗音，HR87bpm，律不齐，双下肢浮肿。 BP120/75mmHg。
辅助检查：
ECG:房颤伴CLBBB。
血生化：BNP 1632pg/ml，其余基本正常。
倍
非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2-7倍
卒中的发生率随年龄而增加：50-59岁，1.5%；>80岁：23.5% 房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心 肌病
心耳血栓
心动过速心肌病
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房颤术前准备
术前准备
远期准备 （大于3个月）
药物治疗： • 转复心律
• 控制心室率 • 维持窦性心律 • 预防血栓形成
sinus rhythm.
Recurrence of Af on 2011, DC again. Recurrence of Af on 2013, RFCA accepted.
Case 2
CasBiblioteka Baidu 2
Case 2
Case 2
Case 2
Case 2
绿色精准消融术式
（Green Precise Ablation，简称GP消融）
穿房间隔示意图
穿房间隔影像
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手术流程
左右侧肺静脉造影明确开口的影像位置 准确显示肺静脉开口对于环状电极导管的选择、放置以 及肺静脉隔离线的定位十分重要
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手术流程
在三维下进行左房建模 结合CT图像对模型进行融合，使其更加接近于真实 的心脏形态
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手术流程
肺静脉大环隔离（阵发性房颤手术终点）
《2012HRS/EHRA/ ECAS心房颤动导管 和外科消融专家共 识》：IIa
Case 1
追问病史
5年前有阵发性房颤病史，1年来持续发作。
1年前心超：
主动脉根部内径 31mm 左房内径 37.4mm 左室舒张末期内径(LVDD) 49mm 左室收缩末期内径(LVDS) 31mm EF 66.5% FS 36.7%