慢性房颤导管消融技术操作技巧-陈建华

慢性房颤导管消融技术操作技巧

北京安贞医院董建增

慢性房颤包括持久性房颤和部分持续时间较长的持续性房颤。无论采用肺静脉隔离或是采用CFAE消融策略，阵发性房颤导管消融较高的成功率已经被人们接受，而慢性房颤结果总是不够一致。究其原因，除策略之外还有既通俗又重要的问题——即操作技术问题。

首先是要为导管消融创造出良好的操作环境：那么第一位的就是有效的镇静止痛。心房后壁消融时多数患者有疼痛，疼痛时身体移位，会改变之前建立的心房三维构型图，影响操作准确性，使每一点的消融时间不够。其次是保证顺畅的血管入路。一方面减少误穿股动脉导致血肿；另一方面如果皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉会导致导管操作困难，使术者对导管远端阻力的感知能力降低，有增加并发症的风险；再者，房颤导管操作很多，如果外围阻力很大，术者不能保证足够的体力（手力）。静脉穿刺之前先切开皮肤有利于避免鞘管过紧。第三要求房间隔穿刺位置理想。一般情况下，穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想，因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。第四要求减少X线投照。R AO能较LAO减少60%的X线，缩小影像、缩小光圈，仅仅显示左心房，可数倍减少曝光量。

其次才是消融。首先讲策略。单纯隔离肺静脉离根治慢性持久性房颤还有较大的距离，Haissagurre等为代表的“STEP BY STE P”逐步消融，包括肺静脉隔离+CFAE消融+线性消融等的复合消融对于慢性房颤已经获得了极高的成功率，国内学者马长生等对此采用相似的复合消融策略，结果类似。因此慢性房颤消融部位不仅涵盖左右肺静脉，而且还包括左右心耳（主要是基底部）、冠状静脉窦、Marshall韧带（LOM)、SVC、CFAE以及ROOF 线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）及局灶等。第二是特殊部位的导管到位。左右侧前庭顶部消融电极不易理想贴靠，通过“反弯法”操作反而变得容易，需要强调的是不同部位有不同的到位方法和特点，“准确到位”不单纯是以三维影像为标准，而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。第三讲如何消融好每一点。消融损伤程度主要取决于放电时间，但长时间放电POP风险不能忽视。因此可单点消融30秒后移开半点，然后再返回半点，即“动态线性消融”。局部损伤效果的监测不是无章可循，局部电图的振幅、宽度、单极电图形态等均有参考意义，另外后壁消融时单点消融时间控制在20秒左右或食管温度监测以避免过度损伤。第四是几个特殊结构的消融。①SVC 70%以上的S VC与右房之间只有2个连接点，间隔侧及右侧壁各一。游离壁侧消融之前均需起搏排除正对膈神经的可能，放电过程中监测膈肌运动和心影搏动，以及早发现隔神经损伤，尤其是心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现的还要早，有助于及早发现隔神经损伤。SVC口内1cm消融有助于降低损伤窦房结的风险。②线性消融 CTI 、MI和ROOF 线的消融均存在一定的技巧性。初始消融后未完全阻滞，不必单纯重复全程消融线，而是应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。因此对于机制明确的房扑激进消融仍不能中止者，可通过B URST刺激或电复律中止房扑，恢复窦性心律后起搏标测。③特殊部位如CS口周围、RAA 和LAA等均可能是消融靶点。第五消融终点除熟练程度外这是影响操作时间最重要的因素，同时也与成功率密切相关，以不能诱发持续性心动过速为终点者一次成功率高，难度也大，风险也会相应地有所增加。

结论

慢性房颤导管消融在经验丰富的中心成功率高、并发症率低，已经成为一项成熟的技术。尽管目前还没有普及，但是事实上已经是慢性房颤维持窦性心律的一线选择。慢性房颤导管消融是一组复合消融的组合，包括PVI、线性消融、CFAE消融、LOM消融及一些选择性消融

如SVC隔离等。关键已不再是消融策略问题，而是如何保证每一个消融环节安全有效，这也是慢性房颤消融的难点。