地高辛的临床药学监护

地高辛的临床药学监护

地高辛属于洋地黄类药物，临床上主要用于充血性心力衰竭、控制心房颤动、心房扑通的心室率，是较常用的经典药物之一。但是此药物安全范围窄，个体差异大，治疗量与中毒量接近，合并用药不当可诱发或加重洋地黄中毒，临床上需要进行药物监测。近年来，随着治疗药物监测的开展，不良反应发生率已明显下降。但地高辛的合理使用仍存在一些值得重视的问题：一是电解质水平的监测，二是与药物相互作用的认识，三是积极进行治疗药物监测。

1、注意电解质水平的监测

在使用地高辛治疗的患者中，进行电解质水平的监测十分重要。我们知道地高辛的作用机制是通过对心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使细胞内Na+水平升高，转而促进Na+-Ga2+交换，细胞内Ga2+水平随之升高，而有正性肌力作用。在有低钾血症或低镁血症的患者，药物浓度尽管在2ng/ml（地高辛有效血药浓度在0.8-2ng/ml）以下时毒性反应仍可能发生。因为K+或Mg2+的缺失增加了心肌对地高辛的敏感性。因此，在使用地高辛治疗的患者，最好保持正常的血清K+和Mg2+的浓度。这些电解质的缺乏可能会导致腹泻及呕吐等地高辛中毒的消化道症状。我们临床上已观察到几例老年患者就是在地高辛浓度不高的情况下，由于电解质紊乱而出现了这样的典型情况。因此在合并可引起电解质紊乱的药物如利尿剂、两性霉素及可的松等时应尤其注意监测患者的电解质浓度。并且在使用地高辛时，血钾浓度维持在3.8mmol/ml以上较安全。

2、关注地高辛与药物的相互作用

在住院患者中，地高辛的应用以老年患者居多，多种疾病共存的现象导致联合用药十分普遍。多种药物都可以与地高辛发生相互作用。下面列出需要特别注意且临床意义比较大的一些药物，供医生参考。

2.1地高辛与大环内酯类

研究表明，大环内酯类抗生素为磷糖蛋白(p hosphor-glycoprotein，P-gp) 抑制剂，而地高辛为P-gp 底物，所有大环内酯类抗生素均抑制P-gp介导的地高辛跨细胞膜转运，增加其在小肠的吸收，减少其在肾脏的排泄，导致血药浓度升高50 %。

2.2地高辛与利尿药

排钾利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾，在低钾状态下，心脏摄取地高辛的量增加，心肌对地高辛敏感性增强，即使应用常规剂量也易发生中毒，导致心律失常。联用时应注意调整地高辛的剂量及补充钾盐，并监测地高辛血药浓度及血钾水平，避免因血钾过低而加重房室传导阻滞。

2.3 地高辛与消化系统用药

质子泵抑制剂奥美拉唑能显著升高胃内p H值,抑制胃酸对地高辛的破坏,使地高辛生物利用度增加。氢氧化铝、复方氢氧化铝、药用炭等使地高辛吸收减少,血药浓度降低。促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等能加快胃及小肠蠕动，减少地高辛在小肠上端的吸收,导致血药浓度降低。

2.4 地高辛与钙制剂

高钙血症可使洋地黄毒性增加。氯化钙、葡萄糖酸钙与地高辛联用时可能引起严重的心律失常，因此应避免地高辛与钙注射剂联用。

2.5地高辛与阿卡波糖

阿卡波糖为口服降血糖药，其降糖机制是抑制小肠壁细胞活性及其与α-葡萄糖苷酶的可逆性结合，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖水平。小肠壁细胞活性被抑制，则地高辛吸收亦减少。同时，阿卡波糖可吸附地高辛，而阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在肠道降解或以原形方式随粪便排泄，这也必然影响人体对地高辛吸收。例如，患者，男，50岁，患2型糖尿病并发高血压、心房纤颤，每日接受胰岛素治疗控制血糖，接受地高辛治疗控制心功能。因单独胰岛素治疗对餐后高血糖、尿糖难以控制，增服阿卡波糖50 mg/次，3次/日。3个月后，患者突发严重心房纤颤，急送医院就诊。经查，患者血浆中地高辛浓度仅为0.23 ng/ml，低于有效浓度（0.8～2.0 ng/ml）。后停用阿卡波糖，地高辛浓升至1.6 ng/ml。当再次服用阿卡波糖后，血浆中地高辛浓度又再次下降。最后确认为阿卡波糖干扰了地高辛的作用，停止服用阿卡波糖。

2.6 地高辛与中药

很多中药都会影响地高辛血药浓度。而目前研究比较充分、已经证明能升

高地高辛血药浓度、增加地高辛毒性有蟾酥。蟾酥为蟾蜍科动物中华大蟾蜍或黑眶蟾蜍的皮肤腺及耳后腺分泌的白色浆液干燥物，其主要成分为蟾毒素和蟾毒配基，都具有蟾甾双烯内酯型强心苷元结构。其作用性质与洋地黄相似，因此与地高辛等洋地黄类合用时强心苷毒性增强，易引起中毒。本院中成药中含蟾酥的中成药有麝香保心丸、血栓心脉宁胶囊、牛黄消炎丸，合用时注意监测不良反应的发生。

3. 及时地高辛血药浓度监测

地高辛的药动学、药效学个体差异较大，给予正常剂量的药物也可能发生中毒。血药浓度监测在地高辛剂量调整上，可以帮助医生判断药物是否用到足量，以及是否有中毒的可能性。因此当患者有合并多种疾病及用药复杂时，特别是与能升高地高辛血药浓度的药物联用时，注意监测地高辛血药浓度，防止不良反应发生。近日在临床有一患者，男，65岁，因反复心慌胸闷间作，加重伴头晕2天入院。该患者5年前诊断为心功能不全，长期服用美托洛尔、利尿剂治疗。2天前无明显诱因出现胸闷、头晕、恶心、呕吐3次、视物模糊，为求进一步治疗收入院。入院后询问用药史发现该患者一周前在社区医院就诊时医生给予处方地高辛0.25mg，qd。因此考虑患者恶心、呕吐的症状与地高辛早期中毒有关。但是由于雅培公司不再生产地高辛检测的试剂盒，目前地高辛血药浓度已经暂停测定。因此不能确定这些消化道症状与地高辛的消化道不良反应相关。从这一病例可以看出血药浓度监测对临床诊断、药物治疗方面提供了有效的帮助。

目前临床药学室正在积极申购新的地高辛血药浓度监测仪，尽快恢复地高辛血药浓度，为临床提供全面服务。