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小学生心理健康评定量表及评分标准【范本模板】

小学生心理健康评定量表（MHRSP)尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。

了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此,希望您能同我们密切合作,如实、认真地填写。

请您仔细阅读每一道题目,然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面,按照“经常”、“偶尔"、“没有”三个等级打勾(√），填完请检查有没有漏题,谢谢!A 经常偶尔没有1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □0 □2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □0 □3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □0 □4。

计算困难 2 □ 1 □0 □5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □0 □6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □0 □7。

一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □0 □8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣2 □ 1 □0 □9。

不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □0 □10。

考试不及格 2 □ 1 □0 □B 经常偶尔没有11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □0 □12。

心神不定，坐立不安 2 □ 1 □0 □13。

食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □0 □14。

头痛.失眠.汗多。

尿频 2 □ 1 □0 □15.害怕上学,多方逃避 2 □ 1 □0 □16。

不敢独自出家门 2 □ 1 □0 □17。

一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □0 □18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □0 □19。

精力下降,活动减少 2 □ 1 □0 □20。

受到重大刺激不激动.不流泪 2 □ 1 □0 □C 经常偶尔没有21.心胸狭窄，猜疑 2 □ 1 □0 □22.依赖他人 2 □ 1 □0 □23。

嫉妒他人 2 □ 1 □0 □24。

胆怯,害羞 2 □ 1 □0 □25.自卑，自责 2 □ 1 □0 □26。

遇事犹豫不决 2 □ 1 □0 □27。

各种量表(电子病历模板)

黑龙江农垦神经精神病防治院精神护理观察量表（NORS）姓名：性别：年龄：住院号：评定日期：评定者：评定次数：项目评分标准0 1 2 31、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守能遵守2、料理个人事务料理清楚自己搞不清，需需人帮助料理完全不能料理（衣服零食）人督促3、铺床整齐清洁虽主动，但不整洁在督促下才进行不能4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会，或拒绝6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点，问亦无用诉述不问不答7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加8、对人态度主动热情友好，但不主动不理不睬态度敌对9、对周围事物主动，有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬关心10、与他人交谈主动交谈能交谈，从不主动完全被动，一问不理不睬提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理望，关心家务望，但不关心家务探望，但能交谈不睬12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及个人爱好谈及一二13、听到笑话时表示兴趣，爽主动听讲，在督促下听讲若无其事会发笑朗发笑但不表态14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸，脏大小便失禁（大小便，月经）保持清洁污衣裤20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿（1）21.饭前洗手主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿22. 饮食自进饮食自进，但狼藉桌上在督促下进行喂食23.梳理头发主动进行在提醒后进行在督促下进行不梳24.生气发怒无有时遇小事便激动整天怒气冲冲生气25.语言增多无在交谈时言语较多白天讲话较多唠叨不停速迅26.兴奋躁动无“人来疯”又唱又跳整天不息27.与工作人员主动协助顺从合作有时不听从挑剔捣蛋合作28.冲、自伤、无每年偶有一次每年两次以上粗暴残忍伤人29.自言自语无一天中偶有一二次独处时常有经常不断30.无故发笑无一天中偶有一二次独处时常有经常不断31. 幻听无自知幻听、不爱信以为真沉湎于幻听支配32.呆坐无工娱疗之余呆坐在督促下才整天呆坐一旁不呆坐33.躺卧无工娱疗之余随便如不督促，便整天到处躺卧在地上躺卧34.行动迟缓无比常人缓慢些在督促下亦仍整天很少缓慢动作35.失眠无，天天安睡有时失眠常失眠，需服药服药亦难方入睡安睡36.哭泣无遇事容易流泪碰不碰便哭泣常无端哭泣37.主诉情绪抑郁无在问及时诉述主动诉述整天诉述38.认为自己什么无在问及时诉述主动诉述整天诉述都不好39.自知疾病承认疾病能忆承认疾病但不能只承认行为不太根本不承认述病情忆述病情正常40.要求出院积极要求出院时常要求出院采取无所谓态度根本不提出院问题总计：＋＋＋＝黑龙江农垦神经精神病防治院简明精神病评定量表（BPRS）SRS 姓名：性别：年龄：病室：研究编号：住院号：评定日期：年月日第次评定评定员：圈出最合适病人情况的分数依据口头叙述依据检测观察未测无很轻轻度中度偏重重度极重1. 关心身体健康0 1 2 3 4 5 6 72. 焦虑0 1 2 3 4 5 6 73. 情感交流障碍0 1 2 3 4 5 6 74. 概念紊乱0 1 2 3 4 5 6 75. 罪恶观念0 1 2 3 4 5 6 76. 紧张0 1 2 3 4 5 6 77. 装相和作态0 1 2 3 4 5 6 78. 夸大0 1 2 3 4 5 6 79. 心境抑郁0 1 2 3 4 5 6 710.敌对性0 1 2 3 4 5 6 711.猜疑0 1 2 3 4 5 6 712.幻觉0 1 2 3 4 5 6 713.动作迟缓0 1 2 3 4 5 6 714.不合作0 1 2 3 4 5 6 715.不寻常思维内容0 1 2 3 4 5 6 716.情感平淡0 1 2 3 4 5 6 717.兴奋0 1 2 3 4 5 6 718.定向障碍0 1 2 3 4 5 6 7总分：__________________________________________新加项目X1.自知力障碍0 1 2 3 4 5 6 7X2.行为紊乱0 1 2 3 4 5 6 7备注：总分：因子Ⅰ焦虑忧郁包括1.2.5.9项Ⅱ缺乏活力包括3.13.16.18项Ⅲ思维障碍包括4.8.12.15项Ⅳ激活性包括6.7.17项Ⅴ敌对猜疑包括10.11.14项黑龙江农垦神经精神病防治院心理治疗记录单黑龙江农垦神经精神病防治院常规检测记录单科别：姓名：床号：诊断：病案号：第页医院表格统一编号2-----量表测查登记表汉米尔顿抑郁量表（HAMD）姓名：性别：年龄：住院号：评定日期：评定者：评定次数：评定标准：采用0—4分的5级评分法。

心理健康量表【范本模板】

⒈中国人心理健康量表的构成中国人心理健康量表，共有80个评定项目,每一个项目都采用5级评分制。

(1）无:自觉无该项问题.（2）轻度：自觉偶尔有该项问题.（3）时有:自觉有该项症状，时有发生.（4）经常：自觉有该项症状,经常发生。

(5）总是：自觉有该项症状，总是存在。

中国人心理健康量表，共有80个评定项目，可规类为10个因子.各因子所包含的项目如下：①人际关系紧张与敏感：包括10、14、23、31、49、53、71、79，共8项。

该因子主要反映受试者人际关系方面的紧张、敏感等.(得分: ）②心理承受力差：包括2、17、26、40、50、62、74、77,共8项。

该因子反映受试者,做事感觉困难,遇到困难、挫折灰心。

觉得工作、学习负担重与难以完成。

对待环境杂乱脏不能承受等等。

（得分：）③适应性差:包括6、18、35、38、48、61、69、80，共8项。

该因子反映受试者对事情、环境、对人不适应等。

（得分：)④心理不平衡：包括8、15、24、39、42、54、63、72，共8项。

该因子反映受试者感到别人对他不公平,抱怨自己赶不上别人,别人有成绩自己生气，自己出力不讨好,别人亏待自己，对自己强的人不服气。

（得分：）⑤情绪失调：包括1、13、22、37、45、52、57、65，共8项。

该因子反映受试者情绪不稳定、心情不愉快、控制不住自己情绪等情绪问题.（得分: ）⑥焦虑：包括4、20、28、34、47、58、67、70,共8项。

该因子反映受试者对许多事情心烦、预感有坏事发生，心理烦躁、无缘无故紧张、担心自己有病等焦虑症状（得分：）.⑦抑郁：包括7、12、21、27、33、55、59、66，共8项。

该因子反映受试者情绪低落，对前途感觉无希望、疲劳、对事情不感兴趣，感到忧愁、生活无意思等抑郁症状。

（得分：）⑧敌对：包括3、11、30、41、44、51、76、78，共8项。

该因子反映受试者喜欢与人争论，不能控制脾气，有摔东西的冲动,爱挑人毛病,爱刺激别人等敌对症状.（得分: )⑨偏执：包括9、16、25、32、43、56、64、73，共8项。

学生态度评价量表模板

学生态度评价量表模板
介绍
学生态度评价量表是一种用来评估学生态度和行为的工具。

本文档提供了一个学生态度评价量表的模板，可以根据实际需求进行调整和修改。

学生态度评价量表模板
学生信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
- 学号：
评分标准
请使用以下标准，根据学生的表现进行评分：
1. 优秀：表现出色，积极主动参与课堂，态度端正，尊重老师
和同学。

2. 良好：表现良好，主动参与课堂，有时表现不佳，但整体态
度端正，能够尊重老师和同学。

3. 一般：表现一般，对课堂活动缺乏积极性，有时表现不佳，
需要提高对老师和同学的尊重。

4. 需改进：表现不佳，缺乏参与课堂的积极性，态度较差，不
尊重老师和同学。

5. 严重需要改进：表现极差，完全没有参与课堂的积极性，态
度极差，缺乏对老师和同学的尊重。

评价内容
请针对以下方面进行评价，并在相应项目后面给出对应的评分：
1. 准时上课：
2. 主动参与课堂活动：
3. 积极回答问题：
4. 听从老师的要求：
5. 尊重老师和同学：
附加意见
请在下方提供任何额外的意见或建议。

使用说明
请评价学生在每个方面的表现，并根据评分标准进行打分。

如有需要，可以添加附加意见，以提供更具体的评价和建议。

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以上是学生态度评价量表模板的内容，您可以根据实际情况进行调整和修改。

希望这份模板能对您有所帮助！。

什么是量表题模板

什么是量表题模板
量表题模板是一种用于设计问卷调查中的量表题的结构化模板。

量表题通常是一系列陈述性或描述性的陈述句，被用来测量受访者对某一特定主题的态度、信念或情感。

量表题模板通常包含以下几个部分：
1. 陈述句：模板中包含一系列陈述句，每个陈述句表达了一个特定的观点或描述。

这些陈述句通常是一系列有序的等级，例如从非常同意到非常不同意。

2. 评分选项：每个陈述句后面都会有一系列评分选项，用于受访者选择其对陈述句的态度或信念的程度。

评分选项通常是一组有序的数字、字母或符号，表示不同的程度。

3. 评分规则：量表题模板通常还包括了对于评分规则的说明，说明每个选项分别代表了什么程度的态度或信念。

例如，数字越大表示越强烈的同意或不同意。

量表题模板的设计需要根据具体的研究目的和所要测量的构念进行个性化的调整。

不同的量表题模板可以包含不同数量和类型的陈述句和评分选项，以适应研究者的需求和受访者的背景。

工程部主管岗位绩效考核量表(模板)

财务中心
100%
1）达成率≥105%，得权重分的1.2倍；2）100%≤达成率＜105%，得权重分；3）95%≤达成率＜100%，得权重分的0.8倍；4）92%≤达成率＜95%，得权重分的0.5倍；5）达成率＜92%，得零分；
内部运营
GCN-01
品质管理达标率
35%
指工程部品质管理达标情况
取以下三项的综合得分：质检50%、暗访40%、宾客满意率10%;
突发事件处理能力
考核期内对于突发事件的处理能力
在突发事件的处理上，处理较好奖励2分，处理较差扣2分；
总经理
在突发事件的处理上，处理较好奖励2分，处理较差扣2分；
重大事故
在工作过程中所产生的重大事故，包括意外事故.（具书面报告且集团明确回复不予实施的情况给予豁免）
A类事故：≥2000＜5000经济损失；B类事故：≥5000＜10000经济损失；C类事故：≥10000经济损失；当月没有任何安全事故，奖励5分；
质检整改
10%
对已经查出的问题的整改情况
非集团支持系统导致第2次发送每项扣1分，第3次发送每项扣2分,封顶扣罚5分。
总经理
非集团支持系统导致第2次发送每项扣1分，第3次发送每项扣2分,封顶扣罚5分。
学习成长GCXBiblioteka 01培训合格率10%
抽考所管辖员工平均成绩(Q)，若没有下属员工则去考核期内自己的培训成绩（Q）
总经理
1）达标率＞85%，得权重分的1.2倍；2）85%＜达标率≤75%，得权重分；3）75%≤达标率＞65%，得权重分的0.8倍；4）65%≤达标率＞60%，得权重分的0.5倍；5）达成率＜60%，得零分；
GCN-02
能耗预算费用差异率
10%

心理测评量表及评分标准【范本模板】

心理测评量表（ＳＣＬ－９０）编号________ 姓名________ 性别____ 年龄____ 测验日期_________指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。

其中，“没有”选1，分析统计指标A．总分1.总分是90个项目所得分之和。

2.总症状指数，也称总均分,是将总分除以90(＝总分÷90）。

3。

阳性项目数是指评为1－4分的项目数，阳性症状痛苦水平是指总分除以阳性项目数(＝总分÷阳性项目数)。

4。

阳性症状均分是指总分减去阴性项目（评为0的项目)总分,再除以阳性项目数。

B．因子分SCL－90包括9个因子,每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况,通过因子分可了解症状分布特点。

因子分＝组成某一因子的各项目总分／组成某一因子的项目数9个因子含义及所包含项目为:1.躯体化：包括1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项。

该因子主要反映身体不适感，包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的主诉不适，和头痛、背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。

2.强迫症状：包括了3，9,10,28,38，45，46，51,55，65共10项。

主要指那些明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动和行为，还有一些比较一般的认知障碍的行为征象也在这一因子中反映.3。

人际关系敏感：包括6，21，34，36，37，41，61，69，73共9项。

主要指某些个人不自在与自卑感，特别是与其他人相比较时更加突出。

在人际交往中的自卑感，心神不安，明显不自在,以及人际交流中的自我意识,消极的期待亦是这方面症状的典型原因。

4。

抑郁：包括5，14,15，20，22，26,29，30,31,32，54，71，79共13项。

苦闷的情感与心境为代表性症状，还以生活兴趣的减退，动力缺乏，活力丧失等为特征。

综合实践活动课堂观察量表

综合实践活动课堂观察量表综合实践活动课堂观察量表是一种用于评估学生在课堂上参与度、合作能力、创新能力和实践能力的评估工具。

以下是一个综合实践活动课堂观察量表的模板，供参考：一、学生参与度（20分）1. 学生是否积极参与课堂讨论和活动？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）2. 学生是否主动提出问题和建议？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）3. 学生是否关注课堂内容，认真听讲？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）二、合作能力（20分）4. 学生是否能与同伴有效沟通，共同完成任务？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）5. 学生是否能为团队作出贡献，发挥自己的优势？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）6. 学生是否能接受同伴的建议和批评，改进自己的工作？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）三、创新能力（20分）7. 学生是否能提出新颖的想法和解决问题的方法？- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）8. 学生是否能独立思考，不依赖他人？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）9. 学生是否能从失败中吸取教训，不断尝试和改进？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）四、实践能力（20分）10. 学生是否能将理论知识应用于实际操作中？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 总是（12分）11. 学生是否能熟练操作相关工具和设备？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）12. 学生是否能在规定时间内完成任务，保证质量？- 从不（0分）- 很少（3分）- 有时（6分）- 经常（9分）- 总是（12分）。

评价量表与三级学历案模板

【附件1】各类评价量表：
第一初中“素养型和合课堂”教学评价量表
“教学评一致性”综合观课量表
时间：年月日观课人:
学生课堂活动观察量表
小组合作学习观察量表
学生课前准备观察量表
学生课堂表现观察量表（个例观察）时间：年月日观课人:
诸城市第一初级中学
XX学科20XX—20XX学年X学期课程纲要
课程名称：X年级XX学科X册课程类别：必修（基础类）学习材料：XXX出版社XXX版学习时间：X课时导师团队：诸城市第一初级中学X 学科教研团队导学教师：
监学家长：学习主体：X年级
课程背景：
课程目标：
课程评价：
课程内容：
课程实施:
课程实施建议:
(1)给教师的教学建议:
(2)给家长的监学建议:
(3)给学生的学习建议:
XX学科X册第X单元学历案
X年级xx学科课时学历案编号：
课题：xxxxxxx
主备人：审核团队：集备时间：年—月—日【课标要求】
【学习目标】
【课前自主学习】
【课中合作探究】
情境导入：
任务一：
活动一：
评价一：
活动二：评价二
任务二：
活动一：
评价一：
活动二：评价二・• ・・
知识建构（思维导图）：
【达标评价】
【学后/教后反思】
【课后巩固拓展】。

人际关系量表【范本模板】

人际关系综合量表这是一份人际关系行为困扰的诊断量表，共28个问题,每个问题做“是”(打√）或“非”（打×）两种回答。

请你认真完成。

谢谢!1.关于自己的烦恼有口难言.2.和生人见面感觉不自然。

3.过分的羡慕和嫉妒别人。

4.和异性交往太少。

5.对连续不断的会谈感到困难。

6.在社交场合感到紧张，7.时常伤害别人。

8.与异性来往感觉不自然。

9.与一大群朋友在一起，常感到孤寂和失落。

10。

极易受窘。

11.与别人不能和睦相处.12。

不知道与异性相处如何行之有效适可而止。

13。

当熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。

14。

担心别人对自己有坏印象。

15。

总是尽力使别人赏识自己.16.暗自思慕异性。

17.时常避免表达自己的感受.18.对自己的仪表（面貌)缺乏信心。

19。

讨厌某人或被某人所讨厌。

20。

瞧不起异性。

21.不能专注地倾听。

22.自己的烦恼无人可申诉.23。

受别人排斥与冷漠。

24。

被异性瞧不起.25.不能广泛的听取各种意见、看法。

26.自己常因受伤害而暗自伤心。

27.常被别人谈论、愚弄。

28。

与异性交往不知如何更好的相处. 记分表测查结果的解释与辅导：得分是0—8分,那么说明你在与朋友相处上的困扰较少，你善于交谈，性格比较开朗，主动，关心别人,你对周围的朋友都比较少，愿意和他们在一起，他们也都喜欢你，你们相处的不错。

而且，你能够从朋友相处中，得到许多乐趣.你的生活是比较充实而且丰富多彩的，你与异性朋友相处的也很好。

一句话，你不存在或较少存在交友方面的困扰，你善于与朋友相处,人缘很好，获得许多人的好感与赞同。

得分在9—14分之间，你与朋友的相处存在一定程度的困扰，你的人缘很一般，换句话说，你和朋友的关系并不牢固,时好时坏，经常处在一种起伏波动之中。

得分在15到20之间，那就表明你在于朋友相处上的行为困扰较为严重.得分超过20分，则表明你的人能及关系行为困扰程序很严重。

而且在心理上出现叫明显的障碍.你可能不善于交谈，也可能是一个性格孤僻的人，不开朗,或者有明显的自高自大，讨人嫌的行为.以上是从总体上评述你的人际关系，下面，将根据你每一横栏的小计分数，具体指出你与朋友相处的困扰行为及其可资参考的行为方法。

心理测验量表一览表【范本模板】

瑞文（J. C。 Raven）
修订：李丹、王栋等(1989年)
72个测题。
40分钟交卷。在20和30分钟完成的答案下做记号。
幼儿及弱智个别施测另有要求(见P163)
分六个单元（A、AB、B、C、D、E），每单元12题，前三单元为彩色，后三单元为黑白。
要求按顺序进行.
5至75岁.团体施测：三年级以上,65岁以下，以不超过50人为限;
“合理化"，混合型。
类别
名称及编制方法
编者
题数
及要求
形式及要求
范围及用途
内容
记分及标准分
结果的解释及
采用五级评分:没有、很轻、中度、偏重、严重，分别记分为（1—5)或(0—4）
记分可分总分和因子分两项；
总分包括：总分、总均分、阳性项目数、阴性项目数、阳性症状均分；
因子分即按10个因子记分。
按全国常模结果，总分超过160分（或70分）、或任一因子分超过2分，可考虑筛选阳性。
注：躁狂症或精神分裂症的应用受到了一定限制；
四个评定等级为：没有或很少时间；少部分时间；相当多时间;绝大部分或全部时间。
正向题评为粗分1、2、3、4;
反向题评为粗分4、3、2、1。
将总粗分乘以1。25后取整数，就得到标准分,即百分数.
中国常模:分界值为53分，53-62为轻度抑郁，
63—72为中度抑郁，
72分以上为重度抑郁。
注：量表总分值仅作为参考而非绝对标准，应根据临床（要害)症状来划分；对严重阻滞症状的抑郁病人,评定有困难。
农村和城市共用一套试题。
2—5岁从第1题答；
6-7岁从第7题答。
连续5题不通过，停止测验。
2-18岁
个别实测，

学生满意度量表问卷(模板)

学生满意度量表问卷(模板)尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解您对学生满意度量表的评价，以帮助我们更好地改进和提升服务质量。

请您根据实际情况，客观、公正地回答以下问题。

我们承诺，您的个人信息和回答内容仅用于本次研究，并将严格保密。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18-20岁（2）21-23岁（3）24-26岁（4）26岁以上3. 学院：________________________4. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四（5）研究生5. 专业：________________________二、满意度评价以下问题请根据您对学校各项服务的满意度进行评价，1分为非常不满意，5分为非常满意。

1. 教学设施及环境（1）教室环境（2）实验室设备（3）图书馆资源（4）校园网络2. 师资力量（1）教师教学水平（2）教师敬业精神（3）教师综合素质3. 课程设置及教学内容（1）课程设置合理性（2）教学内容实用性（3）课程难度与挑战性4. 学生事务与服务（1）学生管理水平（2）学生服务态度（3）学生事务处理效率5. 校园生活（1）食堂饮食（2）校园活动丰富度（3）宿舍条件（4）体育设施6. 就业与发展（1）就业指导与服务（2）实实践机会（3）职业发展资源7. 整体满意度（1）非常不满意（2）不满意（3）一般（4）满意（5）非常满意三、改进建议请您针对学校各方面的工作，提出宝贵的改进建议和意见。

______________________________________________________ ______感谢您花时间完成这份问卷调查！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析并努力改进，以提升您的满意度。

祝您学业进步，生活愉快！[提交按钮]。

新版康复评定量表【范本模板】

18、请您念一念这句话,并按着上面的意思去做
19、请您给我写一个完整的句子
20、（出示图案）请您照着这个样子把它画下来(闭眼画两个五边形）
注:除17项（3分）外,每题1分，总分30分
得分
2．凝视
0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹
3．视野
0=无视野缺损1=部分视野缺损
2=完全偏盲3=双侧偏盲
4．面瘫
0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称）
2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）
3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动）
5．上肢运动
0=无下落,上肢持续10秒钟
1=上肢能抬起持续＜10秒钟
分数
1、现在是哪年？
2、现在是什么季节?
3、现在是几月份？
4、今天是几号?
5、今天是星期几?
6、咱们现在是在哪个国家？
7、咱们现在是在哪个城市？
8、咱们现在是在哪个城区？
9、这里是哪个医院（胡同）？
10、这里是第几层楼？
11、我告诉您三种东西，在我说完之后，请您重复一遍这三种东西都是什么？“树”“钟"“汽车”，请您记住它们,过一回我还要您回忆出它们的名称来。“树”□“钟”□“汽车”□
1=视、触、听、空间或个人的忽视；或对任何一种感觉双侧同时刺激消失.
2=严重偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不识自已的手，只对一侧空间定位
总得分
二、Brunnstorm偏瘫运动功能评价
上肢
手
下下肢
1 1级
别迟缓，无运动
迟缓，无运动
迟迟缓，无运动
别II级
联联合反应
轻轻微屈指
联联合反应
别III级
痉挛加剧，共同运动
日常活动项目

临床常用护理评估量表【范本模板】

深圳市第四人民医院（福田医院）护理评估工具住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3—4分（1岁以下2-3分）,至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。

评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具.疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度（表1、表2用于患者自评,表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5）表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0:无痛；1—3：轻度疼痛(睡眠不受影响）;4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表:适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位,轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢?重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒.反应迟钝，刺激停止后很快入睡.2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。

SAS自评量表【范本模板】

SAS焦虑自评量表
姓名：性别：测试日期：
出生日期：学历: 职业：
1。

我觉得比平常容易紧张或着急. ①②③④2。

我无缘无故地感到害怕。

①②③④
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐. ①②③④
4.我觉得我可能将要发疯。

①②③④
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。

①②③④6。

我手脚发抖打颤. ①②③④7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。

①②③④8。

我感觉容易衰弱和疲乏. ①②③④9。

我觉得心平气和，并且容易安静坐着。

①②③④10。

我觉得心跳得很快。

①②③④11.我因为一阵阵头晕而苦恼。

①②③④12。

我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。

①②③④13。

我吸气呼气都感到很容易. ①②③④14.我的手脚麻木和刺痛。

①②③④15。

我因为胃痛和消化不良而苦恼。

①②③④16。

我常常要小便。

①②③④17。

我的手脚常常是干燥温暖的。

①②③④18.我脸红发热. ①②③④19。

我容易入睡并且一夜睡得很好。

①②③④20.我做恶梦。

①②③④。

感觉功能评定量表【范本模板】

评定者：
评定时间：
压觉
患者闭目，治疗师用大拇指用劲挤压肌肉或肌腱，让患者指出所来自压部位深感觉运动觉
患者闭目，治疗师轻握住患者手指或脚趾，向下或上移动,让患者辨别移动方向
位置觉
患者闭目,治疗师把患者肢体放在一定的位置,让患者说出所在位置
震动觉
患者闭目，治疗师将每秒震动256次得音叉放置患者身体得骨骼突出部位，询问患者有无震动感和持续时间
感觉功能评定量表
姓名性别年龄科室床号门诊/住院号
诊断
项目
检查方法
是否存在
浅感觉
触觉
患者闭目，治疗师用棉签或软毛笔轻触患者皮肤,让患者回答有无轻痒得感觉
痛觉
患者闭目，治疗师用圆头针针尖在患者正常皮肤区域用针尖刺激数下，让患者回答痛不痛
温度觉
患者闭目，治疗师分别盛有冷水和热水得试管两支，交替、随意接触患者皮肤，让患者说出“冷”或“热"得感觉
复合感觉
皮肤定位觉
患者闭目，治疗师用棉签轻触患者皮肤后，让患者用手指指出刺激得部位
两点辨别觉
患者闭目，治疗师用两脚规的两尖端同时轻触片皮肤,距离由大到小，测定能区别两点的最小距离
实体觉
患者闭目,治疗师让患者触摸熟悉得物件,触摸后说出物件的属性和名称。先患侧再健侧
图形觉
患者闭目,治疗师用手指在患者皮肤上划一几何图形，让患者说出所画图形名称

ADAS-Cog量表【范本模板】

第一试
第二试
第三试
词组
是否正确
词组
是否正确
词组
是否正确
是否
是否
是否
天空
母亲
男孩
森林
香烟
天空
实质
公民权
思想
责任
快艇
城市
机器
趋势
坟墓
救护车
救护车
答案
事实
天空
花束
坟墓
事实
草地
优点
奇迹
香烟
足踝
海报
单位
背景
岩石
事实
机会
办法
树木
花束
机会
机会
爪子
困难
酒精
微笑
花束
趋势
趋势
资质
征服
香烟
实质
菠菜
竖琴
树木
救护车
事件
结果
等级
评分标准：
0 分= 无，理解正常;
1 分= 很轻，有1 次理解错误的情况；
2 分= 轻度，有3～5 次理解错误的情况；
3 分= 中度，需要多次重复和改述;
4 分= 中重度，仅偶尔正确回答，只回答是或否；
5 分= 重度，患者极少对问题做出恰当反应，而且并非由语言贫乏所致。
11．语言理解能力
针对测试过程受试者语言表现，评定受试者评定言语理解能力.
对错
现在是哪年?
对错
今天是星期几？
对错
现在是什么季节？
对错
这个地方叫什么名字?
对错
现在几点了?（要求行量表评估的房间无钟表，患者不允许看钟表)
对错
7．单词辨认测试
1）现在我给您出示一些单词(即目标单词），请您念一遍这些单词并尽可能记住它们。