狼疮性肾炎的诊疗规范
狼疮性肾炎中医诊疗方案
狼疮性肾炎中医诊疗方案狼疮性肾炎中医诊疗方案(2018年版)一、诊断（一）疾病诊断参照美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准[1]。
SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。
表1 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位，常不累及鼻唇沟附近皮肤2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少（<4×10^9/L），或淋巴细胞减少(<1.5×10^9/L)，或血小板减少(<100×10^9/L)10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常（二）证候诊断参照国家中医药管理局印发的“狼疮性肾炎中医诊疗方案（2017年版）”。
1.风水相搏证：泡沫尿，眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮肤薄而发亮，小便短少，或见恶寒重发热轻，无汗。
舌淡，苔薄白，脉浮紧。
2.阴虚内热证：泡沫尿，下肢浮肿，乏力，腰膝酸软，两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，夜热早凉，口燥咽干。
舌红，少苔，脉细数。
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮性肾炎的诊断及治疗
01
合理饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有助于提高免疫力。
02
适量运动
适当的运动可以增强体质，提高免疫力，建议选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等。
VS
对于有狼疮性肾炎家族史的人群，应定期进行相关检查，以便早期发现和治疗。
缓解症状
针对并发症的治疗
如高血压、感染等并发症的处理，有助于控制病情。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、保持良好的作息时间等，有助于提高治疗效果。
04
CHAPTER
预后和康复
患者应定期进行肾功能、尿常规、血常规等检查，以便及时了解病情变化。
定期检查
留意自身症状，如出现水肿、高血压、蛋白尿等症状应及时就医。
诊断标准
先通过尿液检查和血液检查初步筛查，如有异常再进行肾活检确诊。
诊断流程
需与其他肾病综合征、肾功能不全等疾病进行鉴别，以制定合适的治疗方案。
鉴别诊断
03
CHAPTER
治疗手段
血浆置换可以清除体内过多的自身抗体，减轻肾脏损害。
清除自身抗体
对于病情严重的患者，血浆置换可以迅速缓解症状，改善病情。
03
02
01
肾活检
通过获取肾脏组织样本进行病理学检查，是确诊狼疮性肾炎的金标准。
病理类型
根据肾脏病理表现，将狼疮性肾炎分为局灶性、弥漫性和膜性狼疮性肾炎等类型。
B超
观察肾脏形态、大小及血流情况，评估肾脏损伤程度。
CT和MRI
有助于发现肾脏及周围组织的异常病变。
根据临床表现、实验室检查和病理学诊断结果，综合评估病情，确诊狼疮性肾炎。
狼疮性肾炎的诊断及治疗课件
医生通过实验室检查发现，患者尿蛋白呈阳性，肾功能检 查显示肾功能衰竭。结合患者的病史和检查结果，医生确 诊患者患有狼疮性肾炎并发肾功能衰竭。
治疗建议
医生立即为患者进行透析治疗，以清除体内过多的水分和 毒素。同时，使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物积极治 疗狼疮性肾炎，以减轻肾脏损害。
病例三：儿童患者，病情复杂，治疗难度大
狼疮性肾炎的诊断及治疗课件
目录
CONTENTS
• 狼疮性肾炎概述 • 临床表现与诊断 • 治疗策略与方案 • 病例分享与讨论
• 总结与展望
01 狼疮性肾炎概述
CHAPTER
定义和疾病背景
定义
狼疮性肾炎是一种系统性红斑狼 疮（SLE）的并发症，是一种自身 免疫性肾脏疾病。
疾病背景
SLE是一种慢性自身免疫性疾病， 可累及全身多个器官和系统，其 中肾脏是最常受累的器官之一。
定期检查
监测病情变化，及时调整治疗方案。
生活方式调整
避免疲劳、感染，保持心情愉悦。
心理支持
提供心理支持，帮助患者应对疾病压力。
04 病例分享与讨论
CHAPTER
病例一：青年女性患者，多系统受损
01 02
病史概述
患者青年女性，自述经常出现关节疼痛、皮疹、发热等症状，同时伴有 乏力、食欲减退等全身症状。经检查发现，患者多个系统受到损害，包 括皮肤、关节、肾脏等。
肾脏超声、肾脏CT、MRI等。
组织病理学检查
肾活检病理学检查。
评估病情
根据临床表现、实验室检查、影像学 检查和组织病理学检查，评估病情严 重程度和制定治疗方案。
03 治疗策略与方案
CHAPTER
治疗目标与原则
01
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
狼疮性肾炎的诊治
出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光：
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001，>0.001
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
01
02
03
04
05
光镜：
a：与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。
01肾穿刺活检指征，看这里↓①不明原因（持续性）肾功能下降；②持续性尿蛋白阳性。
多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检；ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。
02肾活检病理如何进行判断？国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准03不同类型LN的规范治疗1.I、II型LN的治疗①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理；②免疫抑制剂及激素。
ACR：不推荐使用免疫抑制剂；EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）；KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）；GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）；2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。
2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗①原则口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。
②激素用量MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。
有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。
狼疮肾炎诊治与治疗规范
LN IV-G(A) 型
（活动性弥漫性 球性增生）
A：活动；C：非活动
全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目
病理分型
Ⅱ型（系膜增生型） 光镜下见不同程度系膜细胞增生或系膜基质增多，伴 系膜区免疫复合物沉积。
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病理分型
Ⅲ型（局灶性增殖型）
受累肾小球<50%，活动或非活动性、节段性或球性、毛细血管内或 毛细血管外增殖。通常伴有节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖 性病变。
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狼疮性肾炎的诊断与治疗
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概念
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官多 系统的自身免疫性疾病
大多数的SLE患者有肾脏损害，表现不同程度 的蛋白尿、血尿和肾功能损害等，临床上称之 为狼疮性肾炎
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病理分型
Ⅴ型（膜型） 肾小球基底膜弥漫增厚，大部分肾小球存在弥漫或节段 上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。可以合并 Ⅲ型或Ⅳ型病变，诊断为V+Ⅲ型或V+Ⅳ型
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病理分型
Ⅵ型（终末期硬化型） 90% 以上肾小球球性硬化，无活动性病变。
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不同病理类型LN的治疗
狼疮性肾炎诊疗规范
狼疮性肾炎诊疗规范【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。
【诊断要点】1．LN诊断标准：首先必须符合SLE 的诊断标准，同时应具备肾脏受累表现。
（1）SLE 的诊断标准：目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE。
（2）肾脏受累表现：LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
蛋白尿是LN最常见的临床表现，约25% 的患者出现肾病综合征。
镜下血尿多见，肉眼血尿发生率低（6.4%），部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。
15%～50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。
2．明确肾脏病理类型：如患者接受并同意，应积极行肾活检明确肾脏病理类型。
（1）病理分型具体分型如下：Ⅰ型系膜轻微病变型狼疮性肾炎Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型终末期硬化性狼疮性肾炎（2）免疫荧光LN 患者肾小球免疫荧光通常为IgG 为主的沉积，并出现C4、C1q 与C3 共沉积。
IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均阳性，称之为“满堂亮”。
对LN 的诊断有重要的提示意义。
免疫复合物在小管-间质沉积也是LN 的特点之一。
各型均可见小管-间质免疫荧光染色阳性（以Ⅳ型最突出）。
LN 除累及肾小球外，肾小管间质和血管也常受累，伴间质和血管病变者肾功能损害往往较重，对治疗的反应差，预后不好。
【治疗方案及原则】（一）明确了肾脏病理类型的LN治疗方案及原则：1、Ⅰ型及轻症Ⅱ型LN：无须针对LN 的特殊治疗措施，一般给予中、小剂量糖皮质激素治疗；当有严重肾外表现时，则按肾外情况给予相应治疗。
狼疮性肾炎的诊断和治疗
医学ppt12Leabharlann LGN病理指数和慢性指数项目
活动指数
慢性指数
肾小球病变
1．细胞增生
1．肾小球硬化
2．纤维素样坏死或核碎裂 2．纤维性新月体
3．细胞性新月体
4．透明血栓．铁丝圈
5．炎细胞浸润
肾小管间质病变
1．单核细胞浸润
1．间质纤维化
2．肾小管萎缩
医学ppt
13
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上述各项每项评分0—3分，纤维素样坏死 和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高24 分．慢性指数最高l2分。
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狼疮性肾炎的肾活检指针
① 尿蛋白≥1．0 g／24 h； ②血清肌酐水平>98 mol／L(女性)或
≥l15mol／L(男性)； ③ 在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退。
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狼疮性肾炎的分型治疗
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根据临床分型治疗
1．一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白 尿者,可参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治 疗。
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16
狼疮性肾炎临床与病理的关系
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狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临 床及实验室指标
肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋 白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、 尿蛋白电泳、小管功能。
肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、 血液系统、神经系统及心脏损伤，月经 情况等。
医学ppt
6
狼疮性肾炎的病理分型
病理分型参照ＩＳＫＤＣ标准:
Ⅰ型:正常肾小球:ａ 光镜、免疫荧光和电镜均 正常;ｂ 光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量 沉积物。
狼疮性肾炎的诊治
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狼疮肾炎诊断和治疗指南(全文)
狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）近日，由东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。
一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。
肾脏是SLE 最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。
在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。
LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。
遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。
同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。
我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。
近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。
近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。
这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。
近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。
儿科狼疮性肾炎的诊疗常规
儿科狼疮性肾炎的诊疗常规【概述】系统性红斑狼疮是一种全身性自身免疫性疾患，常累及肾脏，即狼疮性肾炎。
肾脏受累的发生率与诊断标准有关，若根据临床表现，肾脏受累占40%～75%，根据一般病理检查，可高达90%，若依免疫病理及电镜检查则几乎100%有肾的受累。
狼疮性肾炎是影响系统性红斑狼疮预后的重要因素。
【诊断依据】系统性红斑狼疮有肾受累的临床和（或）肾脏病理改变者即可诊断为狼疮肾炎。
1.系统性红斑狼疮的诊断标准以下各项中有6项阳性者可确诊本病：①蝶形或盘状红斑；②无畸形的关节炎或关节痛；③脱发；④雷诺现象和（或）血管炎；⑤口腔黏膜溃疡；⑥浆膜炎；⑦光过敏；⑧神经精神症状。
2.狼疮肾炎的临床表现本症多见于女性，年长儿为多。
肾受累多在系统性红斑狼疮起病1年内，个别以肾受累为首发症状。
肾受累轻重不一，可仅表现为镜下血尿或蛋白尿；也可表现急性肾炎综合征（水肿、血尿、蛋白尿、高血压，甚至一定程度氮质血症）、肾病综合征、急进性肾炎或慢性肾炎。
除肾受累外，常伴多系统受累改变。
如发热、皮疹、关节痛、贫血、黄疸、皮下出血、肝脾及淋巴结肿大、心悸、气促、心包摩擦音和心功能不全、胸膜炎、精神神经症状等3.辅助检查（1）血常规：多有轻至中度贫血，白细胞及血小板计数减少，血沉增快。
（2）血补体于疾病活动期下降。
（3）血狼疮细胞60%～75%的患者阳性（4）血抗核抗体（ANA）:90%的患者呈阳性，活动期滴度多在1160以上，免疫荧光检查常呈周边型。
（5）抗DNA抗体，特别是抗双股DNA抗体特异性较强，抗可溶性核抗原（ENA）抗体，包括Sm抗体和抗核蛋白（RNP）抗体，抗Sm抗体虽阳性率不高（20%～30%）但特异性强。
（6）其他：血免疫复合物阳性，球蛋白增高。
视肾脏受累情况有肾炎性尿沉渣异常、蛋白尿或肾功能异常。
【治疗】1.肾上腺皮质激素（1）口服泼尼松每日1.5～2.0mg/kg（每日总量不超过60mg）分3或4次服待临床症状缓解，化验基本正常改隔日口服。
《狼疮肾炎诊疗规范》(2021)要点
《狼疮肾炎诊疗规范》（2021）要点狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。
免疫复合物沉积于肾小球毛细血管襻，免疫复合物通过激活补体而引起免疫复合物性肾小球肾炎。
狼疮肾炎可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。
约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。
狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。
在我国，现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼疮肾炎容易复发。
科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。
一、临床表现狼疮肾炎临床表现多样，轻者可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿，重者可出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎。
病变持续和复发还可导致慢性肾功能不全甚至肾衰竭。
患者可出现尿量异常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡沫尿、水肿及高血压等表现。
多数有镜下血尿。
蛋白尿最常见，轻重不一。
患者可出现血压升高，合并肾血管病变时其血压升高更显著。
二、辅助检查1. 尿液检查：尿液检查对狼疮肾炎的筛查和评估非常重要。
狼疮肾炎患者尿液检查可见血尿、蛋白尿、白细胞尿（脓尿）或管型尿等。
2. 肾功能检测：血清肌酐/尿素氮水平检测对评估肾功能简单易行，但其在肾小球滤过率（GFR）下降早期不敏感，当血肌酐值高于正常参考值范围时，GFR已显著下降。
3. 肾组织活检：狼疮肾炎的临床表现轻重不一，肾脏病理表现亦多样化，病变轻者仅出现肾小球轻微病变，重者可表现为弥漫增生，甚至新月体性肾炎。
病理类型是狼疮肾炎治疗方案选择的基础。
肾脏病理对狼疮肾炎诊断、活动性评估、治疗选择及预后判断有重要意义。
对初诊狼疮肾炎患者，尤其是持续性尿蛋白≥1.0g/24 h（或尿蛋白≥0.5g/24h 伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR 下降者，均推荐行肾组织活检以明确病理类型。
对顽固性狼疮肾炎（活动性狼疮肾炎接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重或诱导缓解治疗6个月无效）、狼疮肾炎复发并怀疑肾脏病理类型发生转换、或不能确定肾损害是活动性还是慢性病变所致时，应考虑重复行肾组织活检。
狼疮性肾炎诊疗建议(最全版)
狼疮性肾炎诊疗建议（最全版）狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的并发症，也是影响SLE预后的重要因素之一，所以在风湿病学界和肾脏病学界均受到广泛的关注。
2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)均制定和颁布了各自对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议[1,2,3]，现对以上3个不同的指南或建议进行简要介绍，由于篇幅有限，且儿科很少涉及，未介绍关于妊娠期管理的相关内容。
1 LN的定义ACR明确指出了LN的定义：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE 肾脏损害的标准，即24 h尿蛋白>0.5 g或者大于＋＋＋，和/或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)[4]；同时也建议单次的尿蛋白/肌酐比>0.5以及活动性尿沉渣异常[即非感染导致的红细胞>5/高倍镜(HP)、白细胞>5/HP或红/白细胞管型]可以取代24 h尿蛋白定量和细胞管型[5]。
KDIGO的指南及EULAR的建议均未强调LN的具体定义。
2 流行病学ACR的资料表明，在美国50%～60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%的SLE确诊时即存在LN。
KDIGO指出SLE中LN的发生率约为38%，但在不同的国家或种族其发病率不尽相同。
白种人为12%～33%，非洲裔美国人为40%～69%，西班牙裔人为36%～61%，亚洲人为47%～53%。
EULAR未对LN的发病率进行描述。
3 肾脏病理由于LN肾脏损害的严重程度直接影响SLE患者的生存和生活质量，而且LN的临床表现、血清学和实验室检查不能预测肾脏的组织学改变，所以3个建议均强调了肾穿刺活检的重要性。
ACR建议对于既往未经治疗的所有活动性LN患者均应进行肾活检，并制定了明确的肾活检的指征，包括：(1)无明确病因(如脓毒症、低血容量或药物)的血清肌酐水平升高；(2) 24 h尿蛋白定量≥1.0 g (或用随机尿的蛋白/肌酐比值)；(3)出现以下2种情况不能用其他原因解释：①蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加血尿(红细胞≥5/HP)；②蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加细胞管型。
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狼疮性肾炎的诊疗规范系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多脏器，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其发病机制尚不完全明确。
育龄期女性较易受累。
肾脏是SLE较常累及的内脏器官，SLE凡有肾损害者即为狼疮性肾炎(LN)。
LN是我国常见的继发性肾小球疾病，其主要特征是由免疫复合物沉积于肾组织从而引起一系列免疫损伤反应。
其临床表现多样，可表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等。
部分SLE患者虽无肾脏累及的临床特征，但肾活检已存在病理学异常。
LN的治疗应个体化，依据临床表现、实验室检查以及肾活检病理分级进行。
1 临床表现LN虽然是以肾脏为主要受累器官，但常常伴有其他脏器的损害。
其临床表现多样，病程迁延。
1.1 肾脏损害(1)蛋白尿：为LN最常见的临床表现。
轻者表现为少量蛋白尿。
约1／4患者存在肾病范围的蛋白尿。
(2)血尿：镜下血尿多见。
部分重症患者可出现肉眼血尿。
血尿多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
(3)高血压：是肾脏病变的并发症，疾病早期少见，其与肾脏损害的严重程度相关。
(4)急性肾损伤(AKI)：起病急骤，血肌酐短期内明显升高，常伴肾外狼疮活动表现。
(5)慢性肾衰竭：LN未得到有效控制，反复发作使肾组织逐渐破坏最终进展至终末期肾衰竭，是患者死亡的常见原因。
确诊后5～10年，有将近5％～22％的患者可进展至终末期肾病。
尿毒症时，SLE 常由高度活动转入相对静止状态。
(6)肾小管间质损害：常有尿浓缩功能障碍(低比重尿、夜尿增多)、低分子蛋白尿及尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等表现，可伴随1型肾小管酸中毒。
(7)抗磷脂抗体综合征：约30％SLE患者合并抗磷脂综合征。
主要表现为大、小动静脉血栓或栓塞，肾内微血管血栓形成，血小板减少，网状青斑及易流产，抗磷脂抗体阳性。
可与溶血性尿毒症综合征(HUS)，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等疾病相并存。
1.2 肾外损害以不明原因的发热、关节炎及皮肤粘膜损害(蝶型红斑、盘状红斑等)最为常见。
可有心血管、中枢神经系统、造血系统、消化系统受累以及多发性浆膜炎(胸膜炎、心包炎、腹水)等表现。
1.3 实验室检查：可发现血常规异常(如白细胞、血红蛋白、血小板的降低)，尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)，肾功能损害，肝酶升高，血沉增快，补体低下，免疫球蛋白升高，多种自身抗体如抗双链DNA抗体、抗-Sm抗体、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)等阳性。
2 病理狼疮性肾炎的病理表现极其多样化，各病理类型间可相互转化。
目前采用了2003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会(ISN／RPS)的分型标准(见表1)。
表1.ISN／RPS狼疮性肾炎分型新标准(2003年)2.1 肾小球病变：共分为六型Ⅰ型轻度系膜病变光镜下肾小球正常，免疫荧光下系膜区可见免疫复合物沉积。
Ⅱ型系膜增生性病变光镜下见单纯系膜细胞增生或系膜区增宽，免疫荧光或电镜下可见系膜区免疫复合物，可能伴有少量上皮下或内皮下复合物沉积。
Ⅲ型局灶型病变活动或非活动性的局灶节段(或球性)毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及少于50％的肾小球。
一般可见局灶内皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。
Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎Ⅲ(A／C)：活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎Ⅳ型弥漫型病变活动或非活动性的弥漫节段(或球性)毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及超过50％肾小球。
一般可见弥漫内皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。
此型被分为：弥漫节段性（Ⅳ-S）狼疮性肾炎，即50％以上受累小球为节段性病变；弥漫球性（Ⅳ-G）狼疮性肾炎，即50％以上受累小球为球性病变。
节段性定义为少于50％血管袢受累的一种肾小球病变。
此型包括弥漫性wire-loop沉积，但很少或无肾小球增生的病例。
Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫节段增生性狼疮性肾炎Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫球性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-S(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫节段增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫球性增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：弥漫节段硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-G(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：弥漫球性硬化性狼疮性肾炎Ⅴ型膜型病变光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。
Ⅴ型LN可能与Ⅲ型或Ⅳ型同时出现，在这种情况下，二种类型都需诊断。
Ⅵ型晚期硬化型病变超过90％的肾小球球性硬化，且残余肾小球无活动性病变2.2 其它病理改变：包括肾小管间质病变(肾小管变性、坏死及萎缩，间质伴不同程度的淋巴细胞、单核细胞及白细胞浸润、纤维化)、肾内血管病变(血管免疫复合物沉积、非炎症坏死性血管病变、血栓性微血管病、血管炎等)以及足细胞病变(足突融合消失，不伴有肾小球毛细血管壁免疫复合物沉积或毛细血管内增生)等。
3 诊断要点和鉴别诊断LN是SLE的肾损害，因此首先应确定SLE的诊断(诊断标准见附录1)。
在SLE诊断基础上如出现肾脏损害的证据提示存在LN，临床上应行肾活检明确病理分型。
当患者存在治疗效果不佳，活动性尿沉渣突然增加、尿蛋白明显增多或肾功能进行性恶化时，可能存在肾脏病理转型或药物性肾损害等情况，必要时可行重复肾活检。
本病应与以下几类疾病鉴别：①其他自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、混合性结缔组织病引起的肾损害等)；②有多系统损害的疾病(如感染、中毒、肿瘤、变态反应等)；③药物性狼疮。
4 治疗原则LN的治疗需根据临床及病理进行个体化治疗。
治疗目标：控制狼疮活动，减少蛋白尿，降低复发率，降低死亡率和ESRD发生以及减少药物副作用。
4.1 非特异性治疗(1)羟氯喹可降低LN的发病率及复发率，并能延缓ESRD的进展，减少血管栓塞及具有调脂作用，可作为LN的基础治疗。
羟氯喹用法：每日最大剂量6～6.5mg／kg标准体重，一般为0.2～0.4g／d。
(2)ACEI或ARB 通过使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)控制血压、降蛋白尿。
(3)其它他汀类药物调节血脂；碳酸氢钠纠正代谢异常(如酸中毒)；控制盐和蛋白质的摄入；肥胖者减轻体重等。
4.2 免疫抑制治疗4.2.1 I型LN的治疗激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现。
4.2.2 II型LN的治疗蛋白尿<1g／d的II型LN患者，激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现。
蛋白尿1～3g／d的II型LN患者，可考虑使用糖皮质激素；蛋白尿>3g／d的II型LN患者，建议使用糖皮质激素或联用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)治疗，方法同微小病变性肾病。
4.2.3 III和IV型LN的治疗此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。
诱导治疗的目的在于尽快控制炎症，争取完全缓解；维持治疗的目的在于长期保护肾功能，减少复发。
(1)诱导缓解治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解(PR)或完全缓解(CR)，则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。
1)甲强龙冲击治疗冲击治疗指征：表现为快速进展性肾炎综合征；病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；SLE所致严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。
用法：0.5～1.0g／d，连用3d，如无缓解，一周后可重复。
2)糖皮质激素联合免疫抑制治疗推荐联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂[如环磷酰胺(CTX)或霉酚酸酯(MMF)。
如患者在治疗三个月后病情恶化(血肌酐上升，蛋白尿加重)，建议考虑换用推荐的其它诱导治疗方案或者可考虑重复肾活检以指导下一步治疗。
①糖皮质激素与CTX联合治疗a.激素用法：泼尼松(起始剂量)1mg／kg／d，根据临床反应在6—12个月内逐渐减量，小剂量长期维持。
b.CTX用法：大剂量静脉CTX 诱导治疗(NIH方案)：0.5—1g／㎡，每月冲击1次，共6月；小剂量静脉CTX诱导治疗(欧洲狼疮方案)：每2周500mg×6次，共3月；口服CTX：1-1.5mg／kg／d(最高至150mg／d)，共2—4月。
②糖皮质激素与MMF联合治疗a.激素用法：同上。
b.MMF用法：最大剂量2g／天，治疗6个月对于严重的增生性狼疮性肾炎[快速进展至肾功能不全，常伴有广泛的新月体形成和肾小球毛细血管襻坏死]，考虑采用足量间断CTX静脉冲击治疗；轻、中度LN患者考虑小剂量静脉CTX方案；对曾接受CTX治疗且累积剂量超过10～12g无效时，考虑使用MMF。
(2)维持治疗推荐将小剂量糖皮质激素(≤10mg／d泼尼松或其他等量糖皮质激素)与MMF(1～2g／d)或硫唑嘌呤[AZA，1.5～2.5mg／(kg·d)]联合使用。
建议当不能耐受AZA及MMF时，可联合使用CNI。
环孢霉素(CsA)用法：起始剂量2～4mg／(kg·d)，分二次口服，监测CsA谷、峰浓度，维持谷浓度100～150ng／ml，峰浓度300～500ng／ml。
他克莫司(FK506)用法：起始剂量为0.05～0.1mg／(kg·d)，分二次口服，维持FK506血浓度4～8ng／mL。
在用药过程中，需监测肾功能及其他不良反应。
维持治疗的疗程：①在CR后，建议维持治疗至少持续1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量。
②若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和(或)蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制LN 的剂量。
③维持治疗12个月仍未达到CR，在改变治疗方案前可考虑重复肾活检。
4.2.4 V型LN的治疗对于非肾病范围蛋白尿，且肾功能稳定的单纯V型LN患者，推荐使用羟氯喹、肾脏保护治疗以及根据肾外狼疮活动给予免疫抑制治疗。
对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯V型LN患者，建议除肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即CTX、CN工、MMF或AZA。
对于经肾活检确定为V+III及V+IV型的LN患者，推荐治疗方案分别同III和IV型LN患者。
4.2.5 VI型LN的治疗LN常由高度活动转入相对静止状态。
激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现。
采用降蛋白尿、降压以及肾脏保护治疗，尽可能保护残肾功能，延缓ESRD进展。
4.2.6 LN复发的治疗(1)对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗，若重复使用原治疗方案将使CTX过量，推荐使用其它免疫抑制剂。
(2)若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化，可考虑重复肾活检，根据肾活检结果调整治疗方案。
4.2.7 难治性LN的治疗对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和(或)尿蛋白水平仍继续升高者，可考虑重复肾活检。