狼疮性肾炎的诊疗规范

狼疮性肾炎的诊疗规范

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多脏器，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其发病机制尚不完全明确。育龄期女性较易受累。肾脏是SLE较常累及的内脏器官，SLE凡有肾损害者即为狼疮性肾炎(LN)。LN是我国常见的继发性肾小球疾病，其主要特征是由免疫复合物沉积于肾组织从而引起一系列免疫损伤反应。其临床表现多样，可表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等。部分SLE患者虽无肾脏累及的临床特征，但肾活检已存在病理学异常。LN的治疗应个体化，依据临床表现、实验室检查以及肾活检病理分级进行。

1 临床表现

LN虽然是以肾脏为主要受累器官，但常常伴有其他脏器的损害。其临床表现多样，病程迁延。

1.1 肾脏损害

(1)蛋白尿：为LN最常见的临床表现。轻者表现为少量蛋白尿。约1／4患者存在肾病范围的蛋白尿。

(2)血尿：镜下血尿多见。部分重症患者可出现肉眼血尿。血尿多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。

(3)高血压：是肾脏病变的并发症，疾病早期少见，其与肾脏损害的严重程度相关。

(4)急性肾损伤(AKI)：起病急骤，血肌酐短期内明显升高，常伴肾外狼疮活动表现。

(5)慢性肾衰竭：LN未得到有效控制，反复发作使肾组织逐渐破坏最终进展至终末期肾衰竭，是患者死亡的常见原因。确诊后5～10年，有将近5％～22％的患者可进展至终末期肾病。尿毒症时，SLE 常由高度活动转入相对静止状态。

(6)肾小管间质损害：常有尿浓缩功能障碍(低比重尿、夜尿增多)、低分子蛋白尿及尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等表现，可伴随1型

肾小管酸中毒。

(7)抗磷脂抗体综合征：约30％SLE患者合并抗磷脂综合征。主要表现为大、小动静脉血栓或栓塞，肾内微血管血栓形成，血小板减少，网状青斑及易流产，抗磷脂抗体阳性。可与溶血性尿毒症综合征(HUS)，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等疾病相并存。

1.2 肾外损害

以不明原因的发热、关节炎及皮肤粘膜损害(蝶型红斑、盘状红斑等)最为常见。可有心血管、中枢神经系统、造血系统、消化系统受累以及多发性浆膜炎(胸膜炎、心包炎、腹水)等表现。

1.3 实验室检查：

可发现血常规异常(如白细胞、血红蛋白、血小板的降低)，尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)，肾功能损害，肝酶升高，血沉增快，补体低下，免疫球蛋白升高，多种自身抗体如抗双链DNA抗体、抗-Sm抗体、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)等阳性。

2 病理

狼疮性肾炎的病理表现极其多样化，各病理类型间可相互转化。目前采用了2003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会(ISN／RPS)的分型标准(见表1)。

表1.ISN／RPS狼疮性肾炎分型新标准(2003年)

2.1 肾小球病变：共分为六型

Ⅰ型轻度系膜病变

光镜下肾小球正常，免疫荧光下系膜区可见免疫复合物沉积。

Ⅱ型系膜增生性病变

光镜下见单纯系膜细胞增生或系膜区增宽，免疫荧光或电镜下可见系膜区免疫复合物，可能伴有少量上皮下或内皮下复合物沉积。

Ⅲ型局灶型病变

活动或非活动性的局灶节段(或球性)毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及少于50％的肾小球。一般可见局灶内皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。

Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎

Ⅲ(A／C)：活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎

Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎

Ⅳ型弥漫型病变

活动或非活动性的弥漫节段(或球性)毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及超过50％肾小球。一般可见弥漫内皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。此型被分为：弥漫节段性（Ⅳ-S）狼疮性肾炎，即50％以上受累小球为节段性病变；弥漫球性（Ⅳ-G）狼疮性肾炎，即50％以上受累小球为球性病变。节段性定义为少于50％血管袢受累的一种肾小球病变。此型包括弥漫性wire-loop沉积，但很少或无肾小球增生的病例。

Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫节段增生性狼疮性肾炎

Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫球性增生性狼疮性肾炎

Ⅳ-S(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫节段增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫球性增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：弥漫节段硬化性狼疮性肾炎Ⅳ-G(C)：慢性非活动性病变伴肾小球硬化：弥漫球性硬化性狼疮性肾炎

Ⅴ型膜型病变

光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜区改变。Ⅴ型LN可能与Ⅲ型或Ⅳ型同时出现，在这种情况下，二种类型都需诊断。

Ⅵ型晚期硬化型病变

超过90％的肾小球球性硬化，且残余肾小球无活动性病变

2.2 其它病理改变：包括肾小管间质病变(肾小管变性、坏死及萎缩，

间质伴不同程度的淋巴细胞、单核细胞及白细胞浸润、纤维化)、肾内

血管病变(血管免疫复合物沉积、非炎症坏死性血管病变、血栓性微血

管病、血管炎等)以及足细胞病变(足突融合消失，不伴有肾小球毛细

血管壁免疫复合物沉积或毛细血管内增生)等。

3 诊断要点和鉴别诊断

LN是SLE的肾损害，因此首先应确定SLE的诊断(诊断标准见

附录1)。在SLE诊断基础上如出现肾脏损害的证据提示存在LN，临

床上应行肾活检明确病理分型。当患者存在治疗效果不佳，活动性尿

沉渣突然增加、尿蛋白明显增多或肾功能进行性恶化时，可能存在肾

脏病理转型或药物性肾损害等情况，必要时可行重复肾活检。

本病应与以下几类疾病鉴别：①其他自身免疫性疾病(如类风湿

性关节炎、混合性结缔组织病引起的肾损害等)；②有多系统损害的疾

病(如感染、中毒、肿瘤、变态反应等)；③药物性狼疮。

4 治疗原则