肺结核的误诊与漏

• 气管镜提示：左上气管阻塞，右上气管可见新生物。 病例提示：肺鳞癌。
病例3
• 患者，男性，58岁，汽车司机。以咯血2周入院，查体： 神志清楚，精神尚可，锁骨上淋巴结肿大。胸廓无畸 形，未闻及干湿性啰音，心腹正常，胸部CT提示：左 上肺絮状阴影，边缘不清，考虑结核。
诊断
• 肺结核：依据为：患者有咳嗽咳痰，咯血等临床表现，胸 部CT可见絮状阴影。气管镜检查未见新生物，肿瘤指标 正常。 • 治疗予以HRZE 抗痨，患者临床症状改善不明显。复查胸 部CT。
• 予以抗感染对症治疗 • 一周后患者无高热，伴纳差、乏力、时有低热，予以 查抗酸杆菌，第二、三次发现抗酸杆菌，予以抗涝治 疗一周后转结核病医院治疗。
原因分析
• 老年慢阻肺(COPD) 合并肺结核时,由于肺结核的 临床征象常被原发病所掩盖而误诊,原因分析有以 下:(1) 原有肺部疾病, 感染加重时掩盖了肺结核早 期表现。尤其抗感染治疗后炎症大部分消失就更 加放松警惕; (2) 发生社区获得性肺炎,由于有 COPD 病史,影像也容易误诊COPD 伴感染; (3) 当COPD 伴感染合并有肺肺结时,影像表现为肺部 多发性病变,呈多形性改变,加上感染时间长,未定 期复查导致肺结核的误诊
病例分析8
患者，吴×，男，25岁，司机。 体检发现左肺占位 既往体检 查体：神志清楚，精神尚可，胸廓无畸形，双肺叩诊为清 音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心腹阴性，双下肢不 肿 • 胸部CT：左肺可见肿块，边缘不清， • PET-CT：肺癌 • • • •
治疗过程
• 患者入院行胸部PET-CT检查后转胸外科手术治疗，术后 病理提示：干酪样改变，可见郎罕氏细胞。符合结核的诊 断
肺癌与肺结核误诊总结
• 肺结核与肺癌不论临床症状,还是影像表现有许多相似之 处,因此肺结核误诊为肺癌比较常见
• 影像误诊原因分析: (1) 肺癌合并肺结核时,由于结核病灶与 癌性病变相互混杂表现多种多样,给诊断造成困难,特别是活 动性肺结核合并肺癌时,缺乏典型的X 线征象,极易误诊为肺 结核进展期. 因此,对结核患者在抗痨治疗基础上,应密切随访 观察肺部病灶吸收情况,如在原病灶周围出现新病灶或原病 灶进一步扩大,肺门出现结节时应考虑肺癌可能。
病例4
• 患者，男，以乏力，咳嗽20天入院。查体：神志清楚，精 神一般，浅表淋巴结未扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清 音。呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹无明显异常。胸 部CT提示：左上肺结核
诊断
• 1、肺结核：依据为：患者为老年男性，农村人口，为该 病高位人群，患者又咳嗽咳痰临床表现，胸部CT提示： 左上肺可见絮状及条索状阴影，边缘不清。 • 2、肺炎？：依据为：患者又咳嗽咳痰症状，痰为黄绿色， 胸痛。胸部CT 提示：左上肺片絮状阴影，根据CAP诊疗 指南，该诊断明确。
医源性
• 医务工作者忽略患者病史、症状、对肺结核的一般中毒症 状的重视程度不够 • 实验室检查不系统全面，尤其是有鉴别意义的检查项目不 全面
• 单纯通过影像学检查对于病灶较大或伴有纵隔淋巴结肿大 者往往造成误诊
•
容易误诊的疾病
病例分析
• 患者，刘XX，男，79岁，退休会计。 • 主诉：患者因“咳嗽、咳痰、气喘伴发热1月，加 重1月余”入院 • 患者于2月前受凉后出现胸闷气喘，同时伴有咳嗽 咳痰，咳少许白痰，就诊于合肥铁路医院，经治 疗（具体治疗不详）后咳嗽、发热好转，而后1个 多月前出现呼吸困难 • 高血压病史6年余，否认糖尿病等慢性病史 • 2010.2.26肺CT示：两肺间质性改变，部分呈蜂 窝状
4、对于有结核家族史或明显接触史患者，要充分认识到结 核的可能 5、不能单纯以影像学典型特征武断的判定 6、对于结核要多方面检查以明确
病例8
• 患者，男性，60岁。咳嗽2月入院。查体：神志清楚，精 神尚可，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺阴性，腹无压痛反 跳痛，双下肢不肿。芜湖弋矶山医院胸部CT检查，考虑 为肺结核，在我可门诊予以HRZE治疗1月，患者咳嗽症 状未见明显好转。
• 气管镜检查提示：左上肺气管内新生物，病理提示：肺鳞 癌
• 2014 患者咳嗽咳痰，痰姣多。查体：神志清楚，精神一 般，浅表淋巴结未扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。 呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部 CT提示：病灶较前好转。痰找抗酸杆菌：3+。考虑肺结 核，予以HRZE抗痨治疗患者咳嗽咳痰较前好转。 • 患者咳嗽较前加重。胸部CT提示：病灶吸收
影像学复杂
• 肺结核好发于肺尖、肺上野，如上叶尖后段和下 叶背段，影像学早期和肺炎改变无明显差异，使 这类患者初步诊断易诊断为社区获得性肺炎随着 影像学的发展,尤其是胸部CT及PET-CT的应用， 肺结核的误诊率明显下本组降,尤其CT 是诊断肺 癌尤其是周围性肺癌的有效影像学手段有效的减 少了肺结核诊断为肺癌的可能，但是由于耐药肺 结核的增加，肺结核临床表现无特异性，空洞型 肺结核在出现空洞前仅靠临床表现很难与肺部炎 性病变甚至肿瘤相鉴别
治疗过程
• 入院考虑： • 1、COPD AE依据：(1)、患者为老年患者，有长期吸烟 史，为该病好发人群（2）、反复咳嗽咳痰、喘息（3）、 胸部CT支持 • 2、CAP依据：（1）、咳嗽、咳痰、发热等临床表现 （2）、胸部CT两肺间质性改变，部分呈蜂窝状 （3）、 痰培养示：金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌
诊断
• 干酪性肺炎？ • 患者胸闷气急，咳嗽咳痰，发热。胸部CT提示：右上肺 大片状阴影，边缘不清，密度不均，可见少许空洞。似乎 有虫啮状改变。 • 不支持点为：患者结核毒性症状不明显，痰抗酸杆菌阴性，
治疗过程
• 予以抗感染治疗，患者咳嗽发热症状好转。复查气管镜： 提示：右上管口新生物。病理提示：肺癌。
肺结核误诊为肺癌总结
• 1、早期肺癌的浸润影多为薄片影,其中夹杂着肺泡或含气 支气管等正常肺组织常使其为低密度,而结核的密度往往 较高,这点有助于区别早期肺癌与浸润型肺结核结核病灶 的纤维化瘢痕。 • 2、不典型肺癌与肺结核在影像学上相似,在影像学上大部 分病灶位于肺结核的好发部位,当某些病灶在影像学上有 肺癌的一些特异性指征,而忽略了患者患肺结核的可能 • 3、一部分肺结核在非好发部位。随着影像学的发展,尤其 是胸部CT及PET-CT的应用，肺结核的误诊率明显下降,尤 其CT 是诊断肺癌尤其是周围性肺癌的有效影像学手段， 有效的减少了肺结核诊断为肺癌的可能，但是由于耐药肺 结核的增加，肺结核临床表现无特异性，空洞型肺结核在 出现空洞前仅靠临床表现及影像学很 难鉴别。
治疗过程
• 予以头孢二代加阿奇霉素治疗1周，患者症状明显改善， 拟出院。 • 复查气管镜：气管镜提示：气管新生物 • 病理提示：肺鳞癌
分析及体会
• 对于肺部疾病诊断，如何更深入的分析胸部影像学的特征 及分析临床表现，非常重要。而病理学依然是确诊的必不 可少的依据。
病例5
• 患者，男性，58岁，农民，既往体健。以咳嗽胸闷1月入 院。查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。 双肺叩诊清音，右上肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心 腹阴性。
体会及分析
• 干酪性肺炎的形成主要是由于支气管、纵隔淋巴结结核破 溃，大量带有结核杆菌的干酪性物质沿气管或支气管被吸 入肺内，或因空洞排出带有大量结核杆菌的干酪物质，造 成支气管播散。在病理上属继发性肺结核，机体免疫力低 下及变态反应强时，浸润型结核灶迅速产生干酪性坏死， 并相互融合形成干酪性肺炎。干酪性肺炎在CT上表现为 实变，密度多不均匀，边缘模糊,其中见多个融合区大多 数同时可见空洞，好发于上肺，伴有胸腔积液，病变呈现 多发性及多样性,如同时可见钙化、结节、纤维化。
肺结核的误诊与漏诊
怀宁县人民医院
概述
• 肺结核常由于缺乏典型的临床表现和X线特征而易 被误诊， 虽然这种类型并不常见，但近年研究显示，这种不典型肺 结核逐渐增多 。也由于许多患者患有基础病，掩盖结核 病的临床表现，引起误诊及漏诊。
• •
误诊原因
临床表现不典型
• 肺结核临床表现多种多样，无特异性，临床表现 不典型是误诊的主要原因。北京协和医院统计近 10年来该院漏诊、误诊的76例肺结核，有51%的 病人伴发有糖尿病、慢性气管炎、血液病、结缔 组织病和肿瘤等，34.2%的病人同时存在肺外结 核、伴发病，肺外结核和继发感染掩盖了肺结核 的临床表现而 致初诊失误。血行播散型粟粒结 核早期X线可无改变，有的可为网织样改变而误 诊为肺间质病变。
• (2) 中老年患者在原有已静止多年结核的基础上,又发 现新的浸润灶或小结节影,要排除肺结核合并瘢痕癌的 可能。结核病灶的纤维化瘢痕,钙化病灶等刺激周围肺 泡上皮,组织化生,进而导致癌的发生,发生率为4.1 %～ 7.8 %。
病例分析7
• • • • 患者，女性，46岁安徽六安人 以干咳、咯血2周入院 家族中哥哥患结核病史 患者在2周前在无明显诱因下出现咳嗽。干咳，咳血2次， 在六安市人民医院胸部CT提示左下占位，肺癌。左下基 底段可见 肿块，边缘不清，纵隔窗减影不明显，有毛刺
体会
对于年龄较大的患者,肺部多发病灶要仔细分 析各种影像表现, • (2) 对有基础疾病的患者,如COPD、支扩等出现 有新的病变,或进一步加重要想到伴有肺结核的可 能;肺内炎性抗感染治疗后无明显效果或病灶进展 时应高度重视。 • (3) 影像表现对同一部位反复发作的感染、或侵润 性病灶时要密切随访。
• (1)
病例2
• 患者，男性，73岁，因咳嗽咳痰1月咯血1周入院，既往有 长期抽烟史。查体：神志清楚，精神一般，浅表淋巴结未 扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部CT提示：左上肺结 核，痰培养提示：铜绿假单胞菌。
• 治疗过程：以抗感染治疗。咳嗽症状好转，未见咯血。
病例6
• 患者，孙么么，女，54岁，安徽贵池人，农村人口 • 咳嗽，低热一月入院 • 患者一月钱在无明显诱因下出现咳嗽。少痰，低热，午后 明显，偶有夜间盗汗，纳差、乏力。在当地医院考虑肺结 核。予以HRZE抗痨治疗症状有所好转 • 查体：神志清楚，精神欠佳，心肺未闻及明显异常
诊断
• 粟粒性肺结核
诊断依据
• 1、患者为农村人口，为结核病好发人群 • 2、患者Biblioteka Baidu咳嗽、低热、盗汗、纳差等呼吸道症状挤结核 毒性症状 • 3、抗涝治疗有所好转 • 4、胸片：可见满肺布满细小结节
后期治疗过程
• 患者在抗涝治疗有所好转后。咳嗽再次发作，干咳无痰， 时有发热。入省立医院治疗 • 入院时，无明显阳性体征，血常规基本正常
• 外院会诊：考虑肺泡细胞癌，上海病理提示：肺泡癌。
分析及体会
• 该病误诊，主要是医生对肺泡癌的意识不够，临 床思维不够。 • 肺泡癌常见于非吸烟人群，男女发病比例接近。 半数吴症状，少数患者又咳嗽咳痰，胸痛等症状。 病理特征为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺支架结构 无破坏，肿瘤分泌粘液充满肺泡，常见支气管充 气征及空泡证。弥漫性肺泡癌症状重，咳嗽咳痰， 咳白色泡沫样痰。临床影响学与结核难以鉴别。 因此，对于该类患者，医生应思维广泛。
• 考虑：1、肺癌：依据为（1）、患者女性，长期烧饭， 为肺腺癌易患人群（2）、反复咳嗽、咳痰、咯血。抗 感染无效。（3）、胸部CT：左下基底段可见肿块， 边缘不清，有毛刺征。2、肺结核：依据（1）、患者 有家族接触史（2）、有咳嗽咯痰咯血等临床变现。
治疗过程
• • • • • • 入院予以对症治疗。并完善相关检查。 血常规检查提示正常 肝肾功能正常 痰找抗酸杆菌5次均未见抗酸杆菌 PDD试验提示：强阳性 气管镜刷片提示：发现抗酸杆菌
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入院后，考虑结核诊断错误 依据为：1、抗涝治疗无效 2、胸部CT提示：胸部广泛结节，分布不均 行气管镜检查，刷片细胞学提示：肺癌 纠正诊断为：支气管肺泡癌
误诊体会
• • • • • 1、患者开始有结核症状，胸片提示有结核 2、首诊医生偏信于胸片对结核的诊断。 3、结核与肺癌的相似与难于鉴别是该病误诊的主要因素 4、对于肺部阴影的患者，要随访其胸片挤临床表现 5、粟粒性肺结核影像学表现为三均匀，及大小、密度、 分布。