腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路

腹部术后胃肠功能障碍中医辨治思路

标签：腹部手术；术后并发症；胃肠功能障碍；辨证论治；中医疗法

因手术刺激、电解质紊乱、应用麻醉及镇痛药物等诸多因素，腹部手术后早期易出现麻痹性肠梗阻、炎症性肠梗阻、肠源性感染等胃肠功能障碍，严重者可出现腹腔间隔综合征而危及生命，远期可出现肠粘连，影响生活质量，甚至有二次手术或反复手术的可能。因此，术后促进胃肠功能恢复，缩短肛门排气、排便时间，对促进患者围手术期早日康复至关重要。现就相关辨治思路介绍如下。

1 病因病机

腹部术后胃肠功能恢复过程中出现的食欲下降、腹部胀满、胀气、胃脘疼痛、腹痛、便秘等临床表现，可归属于中医学“胁痛”、“胃院痛”、“腹痛”等范畴。其病因病机比较复杂，多为内因与外因相合而成。外因主要是手术金刃损伤，外感六淫，术后长期禁食、平卧制动，术中、术后药物不良反应等；内因主要有气血阴阳亏虚、情志内伤等。

术后正气亏虚，卫表不固，腠理开合，外感六淫之邪滞留腹部，损伤人体三阴及少阳胆气，进一步则耗损人体精气，损伤脾胃。《素问·皮部论篇》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪之中则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”又《灵枢·平人绝谷》云：“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和，则精神乃居。”

术后禁食和卧床影响脾胃功能的恢复，伤及人体后天之本。故《华佗神方·华佗治血脉诸病要诀》强调：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也。”

术中、术后所用麻醉药物可归为毒药，其抑制脏腑功能，消耗正气，以致胃肠功能失调；七情内伤，致五脏之气郁而不疏则化火，七情之火既可耗气又可伤阴，而手术患者多因术前恐惧、焦虑情绪影响，术后康复缓慢，出现忧虑、悲观等不良心理因素，致肝气不舒，耗损精气，加之手术导致脏腑气血受损，阴阳失和，正气亏虚，并继发痰饮、血瘀，进一步加重胃肠功能失调。《素问·疏五过论篇》云：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。”

2 治疗

综上所述，腹部术后胃肠功能紊乱多由虚、滞、逆、瘀引起。虚病偏于脾，宜补脾升脾为主；滞与逆涉及肝、胃，宜疏肝和胃；瘀病在血，故应活血祛瘀。脾胃运化是消化道运动所依赖的动力，故促进胃肠运动要从调理脾胃气机着手。因“健脾不在补而在运”，故脾胃得健，升清降浊之功能恢复，自然腑气得通，术

后胃肠功能紊乱症状消失。故本病治疗应以运脾除湿、行气消胀为主。若兼瘀血内停、气阴两虚之象，则应佐以理气活血、益气生津之品。

3 典型病例

患者，女，50岁。因“下腹痛伴停止排气、排便2天”由急诊以“急性小肠梗阻”收入院。有糖尿病史3年，平素口服二甲双胍，未监测血糖。4年前行双侧乳腺癌根治术，3年前行

子宫及右侧附件切除术。入院行腹部平面X光示：较低位小肠梗阻。电子计算机X射线断层扫描示：①小肠积气积液扩张，未见明确气液平；②回盲部及回肠末端所示，首先考虑炎症性病变可能性大，并周围及盆腔内积液，部分包裹。遂急诊手术，探查见右下腹壁与远端回肠有两处粘连带，粘连带之间肠管逆时针扭转，肠管呈缺血改变，局部呈黯紫色。将肠管复位后，局部血运无改善，决定行远端回肠部分切除术。

术后第3日患者虽有排气、排便，并可进少量流食，但排气、排便后腹胀不缓解，对症处理后缓解，情况基本稳定。第6日病情突变，午后体温升至39 ℃，同时出现阵发性肠绞痛，应用解痉镇痛药物后缓解。有排气，排少量黄色稀便、每日5～6次。可进少量清流食，白痰、量中，不易咯出。查体见双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低。心率140～150次/min。下腹部饱满，肠鸣音弱。局部触诊质硬。查：白细胞22.3×109/L，中性93.0%，血红蛋白108 g/L，血小板216×109/L，葡萄糖10.71 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Na+131 mmol/L，Cl-99 mmol/L，白蛋白36.7 g/L，肝功能正常，肌酐83 μmol/L。查胸片示左侧胸腔积液。腹平片示左上腹部可见部分肠管扩张积气，最宽处肠腔44 mm，可见弹簧状黏膜纹，立位片可见气液平面，升结肠部可见充气及肠内容物影。B超示腹腔内大量积液，胸腔未见明显积液。

患者术后出现高热、腹胀进行性加重，伴有喘、憋及心悸，腹腔内大量积液，同时心率增快、呼吸率上升，伴有肾功能损害，考虑术后继发腹腔重症感染致腹内压升高，出现腹腔间隔综合征的可能性大。因腹腔内压力增大，切口部分裂开（皮肤层完整），切口下可见有部分肠管显露，同时伴有腹腔渗液流出，留置腹腔引流管后引出淡黄色液体（约2000 mL）。抗生素调整为亚胺培南联合万古霉素。

考虑患者术后脾胃功能下降，中焦气机失衡。因病情尚未稳定，还需除外肠瘘的可能，暂不予汤药口服，先予针灸治疗。查舌质黯淡，苔白腻，脉滑重按无力。辨证为中气亏虚，湿滞大肠，瘀血阻络，水饮停胸。取合谷、曲池、足三里、丰隆、下巨虚以补中焦气血、清热祛湿、通腑。每日1次，手法以迎随补泻为主。

3 d后，患者排气渐增多，排少量黄色稀便，腹胀缓解，无喘憋症状，已可平卧，心率降至94次/min，体温降至37.8 ℃左右。续观3 d，腹腔引流呈淡黄色透明液体，无肠液、食物残渣样物质，已除外肠瘘及吻合口瘘的表现。患者进流食后，腹胀加重，心悸失眠，乏力气短，动则汗出，夜间盗汗、噩梦，午后有

低热，体温37.8 ℃左右，舌红，无苔，脉弦细。辨证为心脾气血两虚，血虚发热。方以归脾汤合当归补血汤加减：党参15 g，白术15 g，炙黄芪30 g，炙甘草10 g，当归20 g，茯苓30 g，制远志10 g，炒酸枣仁9 g，木香9 g，大枣10 g，川芎15 g，桔梗10 g，熟地黄15 g，龙眼肉3 g。每日1剂，浓煎100 mL，早晚口服。服3剂后，患者心悸胸闷、动则汗出、盗汗好转，夜间基本无噩梦，咳嗽、痰少，食欲尚可，进食后稍有腹胀，大便每日2～3次，为不成形黄色稀便，舌黯红，苔薄白，脉弦细。证属气不固表，痰饮内停，治以益气固表、燥湿化痰。方以六君子汤合玉屏风散加减：姜半夏9 g，陈皮9 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，太子参15 g，炒白术20 g，防风10 g，炙黄芪30 g，当归20 g，浮小麦30 g，酒大黄6 g，黄芩9 g，桑白皮15 g。继服3剂后，患者咳嗽消失，饮食及大便无明显变化。午后仍有发热，晨起热退，口苦咽干目眩，苔薄黄，脉弦。辨证为邪犯少阳，胆胃不和证。治以和解少阳之法，考虑气阴不足，故方以小柴胡汤合当归养血汤加减：柴胡15 g，黄芩9 g，姜半夏9 g，太子参15 g，甘草9 g，大枣10 g，桔梗10 g，赤芍15 g，当归20 g，黄芪15 g，茯苓30 g，陈皮10 g，麸炒枳壳10 g，滑石粉（包）10 g，天冬30 g，麦冬30 g。

患者服上方3剂后，口苦基本消失，无头晕，仍有口干，短气乏力，阵热汗出，小便黄，大便黏，眠纳可，舌红，苔后部黄腻，脉弦。考虑患者脾气亏虚，湿浊内生，停于下焦，辨证为湿热下注，脾气亏虚，升降失调。治以清热利湿、健脾和中、宣畅气机。方以三妙丸合三仁汤加减：苍术15 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，青蒿20 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，连翘15 g，黄芩9 g，太子参20 g，柴胡10 g，麸炒枳壳9 g，竹叶9 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g，滑石粉（包）30 g，甘草9 g。继服5剂。

经中西医结合处理3周后，患者体温降至正常，腹胀消失，进半流食后无腹胀、腹痛，腹壁切口逐步缩小，局部已形成新鲜肉芽组织，并开始覆盖表皮。复查各项指标均属正常范围。

4 讨论

本案治疗以调理脾胃为主，兼顾术后气虚、血虚、血瘀。中药口服多需浓煎100 mL左右，如有留置胃管患者，可缓慢灌入中药，并夹闭30～40 min，如有排气、排便但进食不利或进食腹胀、腹痛者，可分次口服。另外，术后出现腹部并发症，需要除外消化道瘘的可能性。如出现消化道瘘，可以针灸治疗为主，主穴为足三里透上巨虚、天枢透腹结，配以关元、内关。调畅气机加太冲、阳陵泉；脾胃虚寒加脾俞、胃俞；痰饮加膻中、丰隆；食滞加梁门、天枢。

对于上消化道手术患者未有排气、排便，可予直肠给药。鉴于肛缘皮肤感觉神经末梢特别丰富，对刺激异常敏感，温度过高或过低均可引起便意，不便于药物的存留。所以，一般直肠给药的温度应控制在35～40 ℃左右。为避免引起便意，故直肠给药药量应控制在100 mL以下，也可分次给药或滴注。方剂多选用大承气汤加减通腑导气，促进胃肠蠕动，加快排气、排便时间。但应除外术后机械性肠梗阻等需要急诊手术治疗患者，并根据全身状况酌情使用。