维A酸类药物规范应用(马翠玲)

FDA批准
• 银屑病（阿维A）脓疱、红皮、严重顽固 • 痤疮（异维A酸）结节囊肿型、瘢痕倾向 • 皮肤T细胞淋巴瘤（贝沙罗汀）
• 酒渣鼻及痤疮相关（化脓性汗腺炎…） • 角化异常（鱼鳞病、毛发红糠疹… ） • 肿瘤治疗（BCC、角化棘皮瘤… ） • 肿瘤化学预防（着色性干皮病… ） • 其他：（LE、结节病、环状肉芽肿、扁平
疗效好后直接停药，肾毒性不推荐长期使用 • 光疗：推荐
治疗抵抗 • 一线治疗：系统使用维甲酸
（注意肝功，吸毒、嗜酒） • 推荐UVB或PUVA
尽管可能增加HIV病毒载量和削弱抗感染能力 • 环孢素部分有效 • MTX：减低血象，一般不用 • 生物制剂：一般不用
（艾滋病人常合并结核等多种感染）
孕妇、怀孕意愿、哺乳 对胶囊中防腐剂过敏 献血者（用药1年之内不能献血）
• 肝炎：加拿大银屑病指南建议对患有慢性肝病和乙型、丙 型肝炎等，禁止使用。在口服阿维A之前，应该常规检查 有无肝炎病史
• 明显肝肾功能不全 • 高脂血症者：用药前测定患者的血脂 • 酗酒者、戴隐形眼镜者、自杀倾向（抑郁） • 甲状腺功能减退 • 糖尿病（更易引起血脂异常，影响胰岛素治疗作用） • 儿童 • 胰腺炎病史 • 假性脑瘤（尤其与四环素、强力霉素合用） • 不建议额外补充维生素A
• 维生素A(视黄醇) 的代谢物 • 生理条件:维生素A作用依靠维A酸实现
且维A酸被精确调节
第一代： 全反式维A酸（天然产物） 异维A酸 (1955) 阿利维A酸(阿利维A酸)
第二代：具有芳香结构(1972) 阿维A酯(etretinate 阿维A (acitretin)
第三代：选择性结合RXR 贝沙罗汀(bexarotene) 外用：阿达帕林、他扎罗汀
1. 生殖、胚胎生长、形态发育 2. 调节上皮的增殖与分化 3. 降低皮脂腺大小 4. 免疫与抗炎效应 5. 预防肿瘤发生与治疗肿瘤 6. 对细胞外基质成分的作用
核受体（RARs）X受体（RXRs）DNA转录 Cellular and Molecular Life Sciences 2016
FDA批准
苔藓、硬化性苔ຫໍສະໝຸດ Baidu、角层下脓疱病… ）
• 首选治疗：伴有HIV感染的寻常型 • 反应最佳：
掌跖脓疱病、泛发型脓疱型 红皮病型银屑病 • 联合效果好 重度寻常型 • 可选用：甲银屑病 • 谨慎使用：儿童银屑病，极少10岁以下
• 确保用药期间、用药后2~3年不妊娠 • 女性妊娠试验阴性 • 血糖、血脂、肝酶测定 • 排除骨骼异常 • 告知患者黏膜、皮肤干燥、脱发的副作用 • 签知情同意书
作用于异常的细胞分化、 角化及炎症过程，不抑制皮脂分泌
• 避免外用刺激性外用产品 磨砂 角质剥脱剂
• 妊娠哺乳期避免外用 （医学法律问题）
J Am Acad Dermatol 2010;62:655-62.
• 中重症斑块型 • 常规治疗欠佳 • 易复发
外用药 NBUVB PUVA 生物制剂
米诺 甲氨 维生 环孢素 酒精 环素 蝶呤 素A
• 先给阿维A 服1-2周测定MED，NB-UVB起始剂量为
50%MED，单次最高剂量不超过4MED • 同时给予阿维A和光疗
• 成人起始剂量25-30mg/d • 可酌情加量至1-1.5mg/kg/d • 起效时间2-4周，6-8周可达到满意疗效 • 主要副作用：致畸、口炎
肝功及血脂异常、 皮肤干燥、瘙痒、脱屑 ……
慢性斑块性：0.5mg/kg/d 红皮病型：0.25～0.5mg /kg/d 泛发性脓疱型：0.75～1mg/kg/d 局限性脓疱型：0.5～0.75 mg/kg/d
光疗宜从小剂量(300mJ/cm2)开始 • 先给NB-UVB
给予阿维A的同时调低光疗剂量50%
阿维A+环孢素 蓄积环孢素（慎）
环孢素+甲氨蝶呤： 增加诱导恶性肿瘤几率
环孢素+光疗 增加鳞癌
• 阿维A：有效的维持用药 6~12月 • MTX： 达到满意效果后小剂量维持 • 环孢素：24周疗效 62.5-68.8%
• 肝功 • 血清胆固醇、甘油三酯 • 葡萄糖 • 血清肌酐 • 妊娠试验（治疗前及后三年） • 脊柱X线检查（骨质增生）
• 一线治疗：阿维A、MTX 单用即可 • 急性不稳定：环孢素或英夫利西 起效快
环孢素起效迅速，2周控制病情
起效时间 ：环孢素—MTX—阿维A • 急性期慎用光疗 • 监测全身情况
寻常痤疮 光老化（皱纹、斑驳状色素沉着、粗糙） 银屑病（<20%体表面积） 皮肤T细胞淋巴瘤（贝沙罗汀） 卡波西肉瘤（阿利维A酸）
• 局限性角化性疾病 （毛囊角化病、鱼鳞病、毛发红糠疹）
• 色素性疾病 （黄褐斑、雀斑样痣、炎症后色沉）
• 日光性角化病 • 萎缩纹 • 扁平苔藓 • 扁平疣 • 治疗和预防（BCC 、着色性干皮病）
• 胎儿畸形：对神经脊细胞的毒性
• 男性：至今没有典型的因受孕时男方服 用阿维A或异维A酸引起的胚胎病变畸形 的报道，但还是建议积极想当父亲的男 性避免系统使用
• 知情告知、知情同意，严格适应症 • 起始剂量：25-30mg/d 至少2周 • 联合治疗：视不同疾病 • 复查时间：前2月每2周，之后每3个月 • 监测检查：血尿常规、肝肾功、血脂
妊娠试验、脊柱X线 • 维持、减量停药
维A酸亲脂性，随食物服用，特别是髙脂食物，增加生物利用度
• 抑制皮脂分泌（唯一），改善痤疮皮损 （除外闭合性粉刺和微囊肿性痤疮）
• 避孕：治疗前一月至治疗后一月
适应症：
• 痤疮 • 银屑病 • 光老化
• 阿达帕林 主要靶受体RAR-Ƴ
• 亲脂性 选择性被毛囊皮脂腺单位摄取