急性心功能不全的救治

图 2 AHF 抢救流程
注： FiO2 ： 吸入氧浓度； CPAP： 持续正压通气； NIPPV： 无创正压通气
急性心力衰竭患者均须进入抢救室、心衰单元 或监护病房进行立即抢救，判断病情进入救治流程。 存在严重呼 吸 困 难、胸 痛 以 及 窘 迫 感，及 早 应 用 吗 啡； 存在肺淤血建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗； 血氧饱和度低于 95% ，吸氧并提高氧浓度，若仍不 能纠正建议使用无创呼吸机辅助通气治疗； 评价心 律失常情况，根据心律失常情况（ 缓慢、快速、有否
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血流动力学障碍） 选择起搏、抗心律失常的药物及 电复律治疗。只有在有效的治疗心力衰竭的基础 上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否 则会导致病情加重，甚至是危险的。若平均动脉压 低于 70mmHg，建 议 行 有 创 血 流 动 力 学 监 测 （ 如 PAC） 以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性 药物。 3． 4 AHF 的药物应用 3． 4． 1 吗啡 适用于严重心衰早期阶段的治疗，特别 是伴有疼痛、烦躁不安及呼吸困难的患者。在静脉通 路建立后立即给予吗啡 3mg，必要时可重复给药 1 次。吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可 加强合并应用无创通气的效果。但仅仅应用吗啡治 疗心衰，其作用是有限制的，必须同时联合其他药物 治疗。用药同时应注意监测呼吸。常见不良反应为 恶心，可能需要止吐治疗，并防止误吸，注意可能出现 的低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞，尤其是在合 并基础肺部疾病的患者，应用时应注意有加重二氧化 碳潴留的可能，必要时应考虑机械通气。 3． 4． 2 利尿剂 利尿剂缓解心衰症状最为迅速，对 于存在体液潴留症状的患者首选静脉应用强力、速 效的袢利尿剂。首次负荷量后持续静脉注射比单次 弹丸式注射更有效，如呋塞米 20 ～ 40mg 静脉注射， 后继之 5 ～ 40mg / h 持续静脉泵入。针对不同的患 者应采取个体化措施，小剂量联合应用或与多巴酚 丁胺、多巴 胺、硝 酸 酯 类 药 物 联 合 使 用 可 以 增 加 疗 效，减少不良反应，同时避免利尿剂抵抗的出现［5］。 3． 4． 3 血管扩张剂 血压正常而存在外周灌注不足、 少尿及淤血体征时，血管扩张剂是大多数 AHF 患者 的一线治疗药物。欧洲心脏学会（ ESC） 推荐以硝酸 盐、硝普钠和脑钠素为代表的血管扩张剂治疗 AHF。
BNP 是目前应用最为广泛的心衰标志物，可对 呼 吸 困 难 进 行 鉴 别 诊 断。 推 荐 诊 断 基 线 是 NT-proBNP 400pg / ml，或 BNP 100pg / ml。 对 于 门 诊、急诊怀疑心衰的病人，首先应该进行 BNP 检测。 BNP 测定被用于排除和（ 或） 明确诊断心衰，BNP ＞ 500pg / ml 时，心衰的可能性大，阳性预测值达 90% ， BNP 检测有很好的阴性预测价值，BNP ＜ 100pg / ml 时，心衰的可能性极小，阴性预测值达 90% 。对于 确诊的心衰患者，BNP 也是心衰死亡率及治疗效果 的独立预测因素［3］。随着 BNP 水平的增高，院内死 亡率、机械通气使用率、心肺复苏率、ICU 住院率及 平均住院日等均明显增加。 2 急性心力衰竭的风险评估 2． 1 AHF 的常规诊断评估 对于 AHF 作出初步 诊断后需要进行以下项目的检查，对患者病情评估， 指导用药，药物治疗的监测，观察治疗效果以及评价 预后均十分重要。见表 1。
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2． 2 分级与风险评估 2． 2． 1 心功能分级 急性心力衰竭主要有三种不同 分级方案。根据临床表现和胸片改变进行 Killip 分 级，根据临床表现和血流动力学特点进行 Forrester 分 级，这 两 种 分 级 适 用 于 急 性 心 肌 梗 死 引 发 的 AHF。第三个“临 床 严 重 性 ”分 级 更 适 用 于 慢 性 心 力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关，分级越 高心衰的病死率越高，如 Killip 分级Ⅳ级病死率高 达85% ～ 95% ，Forrester 分级Ⅳ级死亡率为 55． 5% 。 2． 2． 2 预后不良的危险因素 相关研究显示急性心衰 患者 住 院 3 项 最 强 的 独 立 预 测 因 素，即 入 院 时： ①BUN≥15． 35mmol / L； ② SBP ＜ 115mmHg； ③ Cr ≥ 243． 1μmol / L。据此将患者分为 4 组： 3 项阳性为高 危，住院病死率达 20% ； 2 项阳性为中高危，住院病 死率 13． 2% ； 1 项阳性为中危，住院病死率 5． 7% ； 3 项阴性为低危，住院病死率 2． 3%［4］。
渐替代静脉用药，根据指南，早期应用 ACEI 制剂、β 受体阻滞剂，并逐渐调整其用量，缩短住院时间［2］。 3． 2 心衰推荐定期监测的项目 见表 2。
表 2 心衰推荐定期监测项目
频率 至少每日 1 次 至少每日 1 次 至少每日 1 次 每日 1 次以上
至少每日 1 次
至少每日 1 次 至少每日 1 次
见图 1。
图 1 AHF 诊断流程［1］
对临床疑似心衰的患者，应详细地询问病史，寻 找与心衰相关的病因及诱因，结合其特征性表现可 初步辨别心衰。劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸 困难，端坐呼吸为心衰的典型症状，同时往往伴随着 乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双 下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖搏动弥散、心音低 钝，特别是心尖部舒张早期奔马律（ S3 奔马律） 的出 现往往提示为左心收缩功能不全所致的心衰。
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辅助检查在心衰的诊断中也有重要的参考价 值。对所有 可 疑 心 衰 患 者 均 应 行 心 电 图、胸 部 X 线、血气分析、B 型尿钠肽（ BNP） 、超声心动图等检 查［2］。心电图可评价心率、心律、传导，初步判断常 见的病因，如果心电图完全正常，往往提示心衰的可 能性不大。胸部 X 线检查能够便捷地反映心脏结 构，肺淤血情况，是否存在肺部感染，以及治疗效果； 肺部 CT（ 平扫或增强） 和同位素检查，对明确病变 性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。
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急性心功能不全的救治
马炳辰，付研 （ 首都医科大学附属北京同仁医院南区 急诊科，北京 100176） doi： 10． 3969 / j． issn． 1008 － 1089． 2012． 02． 004
急性心力衰竭（ AHF） 由于心脏结构或功能异 常导致心输出量减少，组织低灌注，肺毛细血管楔压 （ PCWP） 增加，组织充血导致的临床综合征。临床 上包括新发的 AHF （ 既往无明确的心功能不全病 史） ，慢性心力衰竭（ CHF） 急性失代偿（ ADHF） 。急 性心衰发病特征是来势凶猛，发展迅速，常伴极度烦 躁，极易引起呼吸衰竭而致死，常规治疗病死率高达 70． 6% ～ 78． 1% 。患者往往就诊于急诊科，而接诊 医生是否及时判断、准确救治是挽救患者生命的关 键，同时也将直接影响预后。 1 急性左心衰竭的诊断流程
表 1 AHF 常规检查项目
血常规，尿常规 INR CRP
检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查
D-二聚体
检查（ 若 CRP 升高或病人较长时间 住院可能有假阳性）
Na K 尿素氮 血肌酐 CK-MB / cTnT / cTnI 动脉血气分析 转氨酶 血糖 血浆 BNP 或 NT-proBNP
检查（ 药物治疗重点监测） 检查 检查 检查 检查 检查
超声心动图在急性心力衰竭诊断中具有重要的 价值，可以评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能； 诊断急性心肌梗死（ AMI） 的机械性并发症及心包疾 病； 测定主动脉和肺动脉血流速率； 评价心功能； 评价 肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和急性冠 脉综合征（ ACS） 患者心脏结构和功能是必需的。
另外，临床参数中高龄、多种疾病共存、高 NYHA 分级、低体重指数； 实验指标中肾功能不全、贫 血、低血钠、高肌钙蛋白、高 BNP / NT-proBNP； 超声 心动图参数中低左心室射血分数 （ LVEF） 、心室扩 大、左室肥厚； 心肺运动实验参数中最大耗氧量静脉 血氧分压（ PVO2 ） 减低、体重校正 PVO2 减低、实测 / 预计 PVO2 百分比减低、每分通气量 / 每分二氧化碳 产生量（ VE / VCO2 ） 斜率增高等均是心衰预后不良 的危险因素，在临床实践中不能孤立看待某一危险 因素，应该全面综合的分析评估。 2． 2． 3 高患病风险因素 存在心力衰竭基础疾病和诱 发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、 X 线肺水肿征象、超声心动图的证据以及 BNP 水平 明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心 衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。 3 急性心力衰竭的救治 3． 1 心衰治疗目标 新指南强调不同时期心衰的 治疗目标，使 AHF 患者得到有效的治疗和系统的管 理，从而达到改善心衰症状，延缓病情进展，降低死 亡率的目的。即刻治疗目标： 改善心衰症状，恢复氧 供，改善器官低灌注状态，纠正血流动力学障碍，限 制心脏肾脏损害，缩短监护住院时间； 近期治疗目 标： 稳定患者的病情和选择治疗策略，开始使用可以 改善预后的药物，对合适的患者选择器械治疗，缩短 住院时间。远期治疗： 制定后续治疗计划，教育患者 改善生活方式，提供完善的二级预防，避免再住院。 改善生活和生存质量，稳定病情，应用口服药物，逐
B 型利钠肽是新型的扩血管药物，对静脉、动脉 和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出
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量，无直接正性肌力作用。另外可以促进钠外排和 抑制肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统和交感神经系 统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且不良反应 更小，但 也 可 导 致 低 血 压，对 部 分 患 者 可 能 无 效。 CHF 急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严 密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组 B 型利钠肽。国内制剂商品名为新活素，国外同类药 名为 奈 西 利 肽，用 法 为 弹 丸 式 注 射 2μg / kg，继 以 0． 015 ～ 0． 03μg / （ kg·min） 持续静滴。 3． 4． 4 正性肌力药 对于利尿剂和血管扩张剂治疗 无效的肺水肿患者或者存在低血压、肾功能恶化等 外周低灌注表现者均可考虑应用正性肌力药。但应 用正性肌力药物的潜在危险是增加氧需求量和钙负 荷，故 AHF 患者此类药物应谨慎应用［3］。 3． 5 非药物治疗 3． 5． 1 无创通气 AHF 尤其是出现急性肺水肿的患者 保证足够的氧供，是抢救成功的关键之一。临床上 常用的给氧方式有鼻管吸氧、吸氧面罩、无创通气及 气管插管有创呼吸机辅助通气等。如何正确的选择 供氧方式达到理想的治疗效果一直是临床研究的热 点。一系列循证医学的证据显示无创通气可以降低 AHF 患者的死亡率与插管率。无创通气可以改善 左室功能，减轻左室后负荷，能够快速改善临床症状 包括呼吸困难。指南中强调血氧饱和度 （ SaO2 ） 小 于 95% 应当给予氧疗［2］，若通过鼻导管及面罩仍不 能改善氧饱和度建议应用呼吸机无创通气，特别是 对于高血压肺水肿患者建议早期应用，但应该被谨 慎用于心源性休克和右室衰竭的患者。关于如何应 用无创通气，指南建议初始应给予 5 ～ 7． 5cmH2 O 的 呼气末正压（ PEEP） ，然后可根据临床反应提高到 10cmH2 O； 吸入氧浓度应该大于 0． 40［6］。在无创通 气方式的 选 择 上，目 前 的 研 究 显 示 持 续 正 压 通 气 （ CPAP） 与双水平气道正压（ BiPAP） 两者的效果相 同，在死亡率、气管插管率无明显差别。无创通气的 适应证为严重呼吸困难症状，SaO2 ＜ 90% 。有创机 械通气适应证为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张 剂、CPAP、BiPAP 无效者。 3． 5． 2 持续性肾脏替代治疗（CRRT） AHF 尤其是急性 失代偿性心力衰竭的患者，有效循环血量减少，交感 系统、肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统激活，血管加 压素释放，造成水、钠负荷增多。许多患者伴随“利 尿剂 抵 抗 ”、肾 功 能 恶 化、容 量 负 荷 过 重。 应 用 CRRT 可有效地清除水、钠负荷。
硝酸盐的使用应在监测血压的基础上逐步增加 到血流动力学能耐受的大剂量，当收缩压低于 90 ～ 100mmHg 时应减少硝酸盐剂量，若血压进一步下降， 应停止使用。硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性，特别 是静脉给予大剂量时，其有效性仅维持 16 ～ 24 小时。
严重的 AHF 患者，尤其是以后负荷加大为主， 如高血压引起的 AHF，二尖瓣反流时，推荐使用硝 普钠，从小剂量 0． 3μg / （ kg·min） 开始逐渐加大剂 量，停用前应逐渐减量，避免反跳。严重肝、肾功能 衰竭的患者应避免使用该药。
观测值 体重 液体出入量 生命体征 体征
症状
电解质 肾功能
说明
晨起空腹测定，说明因食欲改 善食物摄入量可能增加
包括直立位血压 水肿 腹水 肺部啰音 肝大 颈静脉压增高 肝颈静脉回流征 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 夜间咳嗽 乏力 血钾、血钠 尿wenku.baidu.com氮、血清肌酐
3． 3 AHF 抢救流程 急性心力衰竭最重要的治疗 都是尽快地缓解症状，维持生命体征的稳定，防止病 情进一步发展。对所有心力衰竭患者来说，如何快 速及时的早期治疗是改善患者的症状及预后的关 键。指南推荐的处理流程也正是针对这一问题制订 的。见图 2。