急性心力衰竭

二、多巴酚丁胺
主要作用于β1受体，远超过β2和α1受 体，心衰时多巴酚丁胺能使体循环血管 阻力下降，同时CO增加，PAWP降低， SV升高，HR增快，但对血压作用结果 不一，也使心肌氧耗增多。
三、肾上腺素
• 本品小剂量主要作用于β1受体而大剂量作用于 α1受体 • 肾上腺素可使MAP、CO上升，HR增快与剂量 有关，心律失常发生率较低。其给药方式：静 滴经5～10min血浆药物浓度即稳定。成人1～ 15ug /min • 肾上腺素应用于心衰病人，通常是多巴胺、多 巴酚丁胺无效时可单独使用或与多巴胺、血管 扩张药等合用
β-阻滞剂的应用
①心衰时交感神经兴奋性增强，心率增快、 心排血量增加，血压上升，左室舒张受限，不 利于心衰的改善。 ②心衰时释放过量的儿茶酚胺，使心肌能贮 耗竭、机能紊乱和结构发生变化。 ③心衰时交感神经活力增强，引起全身血管 收缩、加重心脏前、后负荷，加重心衰。 ④心衰时过度激活肾素血管紧张素醛固 酮系统 ⑤心衰时血浆含有高浓度去甲肾上腺素，其 能促使过多钙离子进入心肌细胞，引起ATP酶 活性过高，导致能量耗竭、线粒体损害和细胞 坏死。
• 剂量:0.5ug/kg*min始 • 具有冠脉扩张作用,利于改善心肌氧供需
硝普钠
• 即刻起效
• 迅速消退
• 剂量0.1~0.5ug/kg*min始 • 避光、长时大剂量使用毒性反应可能大
血管扩张药使用注意事项
1、凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情 恶化 2、当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压 下降至正常，血管扩张药使血压下降并反射 性地引起心动过速 3、心肌收缩功能正常而舒张期顺应性降低以致 发生肺充血者，血管扩张药不但无益，反可 导致低血压，要慎重 4、应用血管扩张药必须进行血流动力学监测， 从监测结果指导治疗
HR CO SV EF PAP CVP SVR PVR 阻断前 阻断后 86 10 135 57 117 4.2 36 30 22 12 10 2 1230 450 2535 956
心肌代谢的改变
• ATP产生：严重贫血或缺氧； • 储备、利用：甲亢时利用增加，ATP效 能降低； • 心肌收缩力减退：心衰时Na储留， K、Mg减少 Ca移动受限 Ca移动还影响心肌舒张机制
五 、洋地黄
其它治疗措施
作用：周围血管轻微的扩张、正性 肌力、中枢镇静作用 急性左心衰伴急性肺水肿的病人应用吗啡 静脉注射，可降低肺毛细血管压增加心排血量， 但应注意，当吗啡用量过大，或吗啡与血管扩 张药同时使用时 ，有时可导致心排血量减少和 动脉压下降； 2、氧治疗 是治疗急性左心衰的重要措施之一， 特别是肺动脉高压者尤为重要；急性左心衰短 期给氧可高浓度，但长期维持浓度不宜>60% 1、吗啡
减轻心脏负荷
1、利尿：降低血容量，减轻心脏前负荷， 纠正代偿机制所造成的水钠潴留； 首选速尿0.5～1mg/ kg体重； 2、血管扩张药：降低心脏前负荷、后负荷； 常用药有：硝酸甘油、硝普钠、肼肽嗪、 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）等
硝酸甘油
• 起效快1~3min
• 作用时间短5~15min
监测
• 血流动力学监测 • 超声心动图
• 心血管造影
• 肝肾功能
急性心力衰竭的治疗
• 治疗原则： 1：病因治疗 2：控制心力衰竭 a、减轻心脏负荷；
b、增强心肌收缩力，使心排血量增加；
c、维持心肌供氧与耗氧的平衡；
急性左心衰的治疗
1、 病因治疗 2、 半卧位 3、 吸氧 4、 利尿 5、 正压通气 6、 吗啡 7、 强心药：毛地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素 8、 扩血管药：硝酸甘油、硝普钠、ACE抑制药 9、 心室辅助装置
四 、磷双酯酶抑制药
• 常用药氨利酮，其作用机理抑制磷双酯酶， 使心肌细胞内cAMP和Ca 升高以增强心肌收缩 性 • 适用于 1、低心排综合症伴左心室充盈压 明显升高；2、体外循环后左心室功能不全；3 非心脏手术时发生左心室功能不全；4、急性 心肌梗死伴心力衰竭；5、慢性充血性心力衰 竭等； •
急性心力衰竭
陈涌鸣
心力衰竭的基本概念
• 心脏泵功能不全的综合症：是危重病医 学中死亡的重要原因之一。 • 区分慢性心功能不全和急性心功能不全。 • 强调本课程主要学习的是急性心功能不 全。
心力衰竭的分类
• 急性或慢性心力衰竭：心排量降低速度
• 低排血量或高排血量性心力衰竭
• 左、右或全心衰竭
心力衰竭的原因
思考题
• 急性心力衰竭的病因 • 急性心力衰竭的治疗原则 • β-阻滞剂的应用的理由
凡是能影响心脏泵血功能的因素都 能导致心力衰竭： 1.前负荷 2.后负荷 3.心脏疾病
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因
• 非心脏性原因
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因： 心脏瓣膜病变
心肌病
冠心病 先心 心律失常，心包病变等
• 非心脏性原因
急性心力衰竭的病因
• 心脏性原因： 心脏瓣膜病变 心肌病 冠心病 先心 心律失常，心包病变等 • 非心脏性原因：高血压，肺部病变，输 血过量等
血流动力学的改变
• 低灌注
• 肺淤血
血流动力学改变
• 心力衰竭的一系列血流动力学改变是心 室收缩和舒张功能受损的结果
心搏量/心排血量
射血分数 心脏指数
心率
心室收缩末期容积/舒张 末期容积 心室舒张末压/左房压/肺 毛细血管压 心肌耗氧量
心室舒张期顺应性
肝移植患者下腔静脉阻断时的 血流动力学变化
临床表现
• 心脏:心动过速、过缓、心律不齐
• 肺充血：心源性哮喘 X线：肺影模糊，两肺云雾状 • 外周充血：右房压增高，末梢紫绀，肝 颈静脉回流综合症，肝功能 改变等。
急性心力衰竭的诊断
• 病因诊断： • 鉴别诊断 左心衰：非心源性肺水肿， COPD 肺栓塞，肥胖 右心衰：心包疾患，肾疾患，肝 硬化，周期性水肿，周围静脉疾患等
增强心肌收缩力
• • • • • 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 安力侬、米力侬 洋地黄等
一、 多巴胺
A、1～5ug/kg兴奋 多巴胺受体，内脏和肾血流 量增多 B、 5～15ug /kg 兴奋β1受体，SV、CO、 HR增快， C、 >15 ug兴奋α1受体，引起周围血管收 缩，给CO和肾血流带来潜在的不良后果 总之 ，心衰时选择小至中等剂量临床上证 明有良好 效果
急性心力衰竭的病理机制
• 正常心室收缩功能的规律 ……Frank-Starling定律 • Laplace定律 室壁张力＝ 跨壁压力×心腔直径/2*室壁厚度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Frank-Starling定律
影响心室功能的主要因素
• • • • • 心肌收缩力减弱 心脏负荷增加 心律和心率的影响 心室顺应性 心脏各部分的功能协调障碍