学习版三级医师查房记录.doc

(三)三级医师查房记录

病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求

（1）首次查房记录

①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录

对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）

王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名

3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求

（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、

一般患者72小时内完成。

（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。

（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。

5.提出诊疗计划和具体医嘱。

6.须特殊观察内容及注意事项。

7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。

8.根据病情必要时可请专业组查房。

9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。

查房上级医师签名/住院医师签名

4.对科主任查房记录的要求

（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。

（2）应有教学意识查房内容。

（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

（4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。

（5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。

（6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。

（7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。

例：

2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）

田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊

断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例予以相应具体的解决措施。8.具有教学意识查房内容。9.应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

查房上级医师签名/住院医师签名